Koruyucu hekiMLİk prof. Dr. Ferit koçOĞlu 2006 koruyucu hekiMLİk derleyen feriT koçOĞlu şEKİller levent özdemiR İÇİndekiler
Yüklə 243,16 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- NE YAPMALI A) Her şeyden önce bir zihniyet dönüşümü gerekmektedir. Sağlık hizmeti deyince, akla önce hastalıkların önlemesi gelmelidir
- Çevresel risk faktörlerinin kontrolü
- 2) Sosyal çevreye ilişkin risk faktörleri
- 3) Yaşam biçimleriyle ilgili risk faktörler i
- B) Hastalıkların önlenmesinde yapılacak ikinci iş, sağlıkyönetimine önem vermektir.
- C) Koruyucu sağlık hizmetlerinde başarı, güçlü bir “birinci basamak sağlık örgütlenmesi” ile sağlanabilir.
- Riskli Grupların İzlenmesi
- Gebe Ve Lohusaların İzlenmesi
- Bebek ve Çocuk İzlemleri
- Temaslı Muayeneleri ve Taşıyıcı Aranması
|
Şişmanlık, hareketsizlik, sigara ve alkol ile kolesterol, hipertansiyon gibi risk faktörlerinin kontrolüyle kalp hastalıkları ve Tip 2 diyabetin % 80’i, inmelerin % 70’i, tüm kanserlerin % 50’si ve vakitsiz ölümlerin % 40-70’inin önlenebileceği tahmin edilmektedir (11). Ülkemizde yapılan Ulusal Hastalık Yükü Araştırması’na göre de, 2000 yılında meydana gelen yaklaşık 430 bin ölümden 372 bininin (% 85) aşağıda belirtilen risk faktörlerinin kontrolüyle önlenebileceği hesaplanmaktadır (Tablo 3).
Tablo 3’te görüldüğü gibi, risk faktörlerinin çoğu kötü beslenme, hareketsizlik ve sigara-alkol alışkanlığı gibi kötü yaşam biçimleri ile diet, egzersiz ve ilaçlarla kontrol altında tutulması mümkün olan kan basıncı ve kolesterol yüksekliğidir. Yukarıdaki örneklerden de anlaşılacağı üzere, henüz tedavisi olmayan hastalıkların bile büyük ölçüde önlenmesi mümkündür. Bunun için büyük maddi kaynaklara veya ileri teknolojilere ihtiyaç yoktur. Yalnızca, çevresel risk faktörlerinin kontrolü için sağlıkçıların aktif eşgüdümüne, riskli grupların izlenmesi ve eğitimi gibi emek-yoğun programlara ve bu programları yürütebilecek örgütlenmeye ihtiyaç vardır.
Çevresel risk faktörlerinin kontrolü için yeterli sayılabilecek miktarda yasal önlem (mevzuat) vardır. Önemli olan bunların hayata geçirilmesidir. Bu önlemler daha çok denetim ağırlıklıdır. Çevreye yönelik denetimler, trafik denetiminde olduğu gibi, polisiye bir şekilde yapılırsa daha etkili olabilir. “Çevre Sağlığı Polisi ve Çevre Sağlığı Mahkemesi” gibi özel örgütlenmeler de düşünülebilir. Sağlıkçılara düşen, bu faaliyetleri izlemek, halkı ve ilgilileri bilgilendirmek ve uyarmaktır. Merkezde Sağlık Bakanı ve müsteşarı, illerde sağlık müdürleri, ilçelerde sağlık grup başkanları, ilgili kuruluşların yöneticileri ile yakın bir ilişki içinde aktif bir sekreterya görevi yürütmelidir. İzlem ve denetimlerin sürekli yapılması ve ilgili kuruluşların tavizsiz tavırları ile çevresel risk faktörleri büyük ölçüde kontrol altına alınabilir. Örneğin, Belediyelerin temiz içme suyu sağlamaları birçok bulaşıcı hastalığı önlerken, içme suyunu florlaması diş çürüklerini % 60 azaltır(21).
Keza, trafik görevlilerinin sıkı kontrolleriyle birçok kazalar önlenebilir. Şekil 7. İngiltere’de emniyet kemeri takma yasasından önce ve sonra kazalarda ağır ve ölümcül yaralanma sayıları (4) 
2) Sosyal çevreye ilişkin risk faktörleri içinde yoksulluk, inançlar ve eğitimin özel bir önemi vardır. Düşük sosyal statüdeki gruplarda hemen hemen bütün hastalıklar ve bu hastalıklardan ölümler daha fazla görülmektedir. Bu risk faktörlerinin kendi kendine düzelmesi beklenemez. “Sosyal devlet”in, eğitim ve gelir dağılımındaki adaletsizlikleri gidermek için yoğun ve özel çaba harcaması gerekir. Bu risk faktörleri arasında en kolay kırılabilecek halka eğitimsizliktir. Tablo 4’de görüleceği üzere, ilkokul eğitimi bile Bebek Ölüm Hızını önemli ölçüde düşürmektedir. Tablo 4. Türkiye’de anne eğitim düzeyine göre, ortalama doğum sayısı, bebek ölüm hızı ve etkili (modern) aile planlaması (AP) yöntemi kullanma oranları (15 ).
3) Yaşam biçimleriyle ilgili risk faktörlerinden şişmanlık, hareketsizlik, diyabet, kolesterol ve kan basıncı yüksekliği ile sigara, birbirini destekleyen bir kısır döngü oluşturmaktadır. Tüm ölümlerin yarısından çoğuna neden olan bu döngünün kırılması için, Finlandiya örneğindeki gibi toplumsal eylem programları uygulamak gerekir. (Ceza, vergi ve zam gibi caydırıcı önlemlerle sigara içimi kısıtlanmalı, zararlı yiyeceklerin tüketimi azaltılmalı, vergi indirimi, subvansiyon ve ucuz kredi gibi önlemlerle, sebze-meyve vb yararlı yiyeceklerin tüketimi ve spor olanakları artırılmalı ve teşvik edilmelidir). Anaokullarından başlayarak bütün okullarda ve medya araçlarıyla toplumun her kesimine yönelik sürekli “sağlıklı yaşam” eğitimi yapılmalıdır. Böyle bir program birçok bakanlığın ortak çabalarını gerektirir. Programın planlanması ve yürütülmesindeki sekreterya ve eşgüdüm görevleri Sağlık Bakanlığının merkez ve taşra yöneticilerine düşer. B) Hastalıkların önlenmesinde yapılacak ikinci iş, sağlıkyönetimine önem vermektir. Sosyo-ekonomik durumu çok iyi olmayan toplumlarda bile, iyi bir sağlık yönetimiyle güzel sonuçlar alınabilmektedir. Örneğin Küba’da Bebek Ölüm Hızı, dünyanın en zengin ülkesi olan ABD’dekinden düşüktür. (Yoksulluklarına rağmen, Küba ve Sri Lanka’da BÖH’nın düşük oluşu, iyi bir sağlık yönetiminin yanı sıra, kadın okur-yazarlığının yüksekliği ve gelir dağılımının adil oluşuyla da ilişkili olsa gerektir.) Tablo 5. Bazı ülkelerde kişi başına milli gelir, okuryazarlık oranı ve bebek ölüm hızları ( 16 ) ___________________________________________________________________
* Okuryazarlıkla ilgili veriler 2000, diğerleri 2003 yılına aittir. İyi bir sağlık yönetiminin “olmazsa olmaz” bazı koşulları vardır. Bunlar; - İyi bir kayıt sistemi - Ölçülebilir, somut hedefler belirlenmesi - Personelin belirlenen hedeflere uygun şekilde eğitimi ve motvasyonu, ve - Faaliyetlerin sürekli ölçülüp, değerlendirilmesidir. C) Koruyucu sağlık hizmetlerinde başarı, güçlü bir “birinci basamak sağlık örgütlenmesi” ile sağlanabilir. Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bir arada sunulduğu bu kuruluşlarda, tedavi hizmetlerinin dışında, riskli grupları evlerinde, işyerlerinde izlemeye yetecek sayıda ebe, hemşire, teknisyen ile koruyucu hizmetleri yönetecek ayrı bir hekim olması da gerekir. Bireylerin genetik yapıları, yaş ve cinsiyet gibi bazı özellikleri değiştirilemese de, sağlık kuruluşuna geldikleri zaman dikkatli muayene ile, riskli grupları da evlerinde veya işyerlerinde izleyerek, başta sağlık eğitimi olmak üzere, bağışıklama, aile planlaması ve erken tanı gibi koruyucu önlemlerle birçok risk faktörleri kontrol altına alınabilir.
Toplumlarda sağlığı koruma bilinci pek gelişmediğinden bu türlü hizmetleri, bireylerin sağlık kuruluşuna gelmesini beklemeden, onların ayağına götürmek gerekir. Bulaşıcı hastalıklar gibi toplumun sağlığını tehdit eden durumlarda ise, hastanın ve temaslılarının gelmesini beklemek bir yana, neredeyse “adam adama markaj” diyebileceğimiz bir şekilde yakından takip etme zorunluluğu vardır. Bireylerin ayağına götürülmesi gereken bazı koruyucu hizmetlere aşağıda kısaca değinilecektir. Aile Planlaması Aile planlaması hizmetlerinin en önemli amacı anne ve çocukların sağlığını korumaktır. 18 yaştan önce ve 35 yaştan sonraki gebelikler hem annenin sağlığı açısından, hem de sakat doğum ihtimalinin yüksekliği açısından sakıncalıdır. Üçüncü doğumdan sonraki gebeliklerde de anne ölüm riski artmaktadır. (27,28). Ayrıca, doğum yapan bir kadının, hem kendi vücudunun toparlanması, hem de bebeğine yeterli bakım verebilmesi açısından en az iki yıl süreyle gebe kalmaması gerekir. Aile planlaması hizmetlerinin başlıca amacı bu riskli durumlarda kadınları gebelikten korumadır. (Çocuğu olmayan çiftlere danışmanlık yapmak aile planlaması birimlerinin bir diğer hizmetidir.) Yukarıda sayılan riskli durumları önlemekle anne ve bebek ölüm hızları yarı yarıya azaltılabilmektedir. Ülkemizde bu hizmetlere ihtiyacı olan ailelerin çoğunun, etkisiz geleneksel yöntemlerle korunmaya çalıştığını (ama başaramadığını) görüyoruz. Örneğin, 2003 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’na göre, evli kadınların % 71’i herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanmakta, yani gebe kalmayı arzu etmemektedir (15). Fakat bu kadınların % 40’ı “geri çekme” başta olmak üzere, koruyuculuğu olmayan etkisiz yöntemlerle korunmaya çalışmaktadır. Ailelerin “ideal çocuk sayıları”nın, halen sahip oldukları çocuk sayısından düşük olması ise, bu geleneksel yöntemlerin başarısızlığını göstermektedir. Her yıl meydana gelen 500 bine yakın“düşük”lerin de önemlice kısmı (kürtajlar), istenmeyen gebeliklerin bir başka görüntüsüdür. İşte bu nedenlerle, doğurgan çağdaki evli kadınların sağlık personeli tarafından düzenli aralıklarla izlenip, gebe kalması sakıncalı olanlar ile çocuk istemeyenlere modern aile planlaması yöntemlerinden birinin kullandırılması büyük önem taşımaktadır. Bu ziyaretlerde, sakat doğumların önemli bir nedeni olan akraba evliliklerinin önlemesi için eğitim yapılması da gelecek nesillerin sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır. Gebe Ve Lohusaların İzlenmesi Gebelik her ne kadar normal, fizyolojik bir durumsa da, ülkemizde gebeliklerin çoğunda yukarıda belirtilen yaş, doğum sayısı, doğum aralığı ve anemi gibi anne sağlığını tehdit eden risk faktörleri vardır. Hem gebenin sağlığını korumak, hem de fetüsün sağlıklı gelişimini sağlamak ve doğumun güvenli bir şekilde gerçekleşmesi için, gebeliklerin erken dönemde tespiti, gebelik sırasında ve doğumdan 6 hafta sonrasına kadar düzenli aralıklarla izlenmesi gerekir. Bebek ve Çocuk İzlemleri İnsan hayatının en riskli dönemi doğumdan sonraki ilk saatler, ilk günler, ilk hafta, ilk ay ve ilk yaştır. Bebekleri en azından iki yaşına girinceye kadar (başlangıçta daha sık, 3 aydan sonra 1-2 ayda bir) düzenli aralıklarla izlemek, büyüme ve gelişmesini değerlendirmek, aşılarını yapmak çok önemlidir. Tüm ölüm nedenleri içinde perinatal nedenlerin * ilk sıralarda yer alması ve bebek ölüm hızlarının kabul edilemez şekilde yüksek oluşu, gebe ve bebek izlemlerinin ne kadar gerekli olduğunu gösterir. Bağışıklama Dünyanın hemen her yerinde en çok benimsenen koruyucu hekimlik uygulaması bağışıklamadır. Bunun sonucu olarak, çiçek ve çocuk felci tüm dünyada yok edilmiş, kızamık da yok edilmek üzeredir Benimseyip, ciddi uygulayınca koruyucu hizmetlerin ne kadar başarılı olacağını göstermesi açısından bağışıklama iyi bir örnektir. Öncelikli amacı salgın çıkmasını önlemek olan bağışıklama hizmetlerinin, bu anlamda başarılı sayılabilmesi için hassas nüfusun (hedef kitlenin) % 90’ını aşılaması gerekir. Hedef kitlenin doğru belirlenmesi için, birinci basamak sağlık kuruluşları bölgelerinde yaşayanların kayıtlarını düzenli tutmalı, doğum, ölüm, evlenme ve göç gibi nüfus hareketlerini yakından izlemeli ve kaydetmelidir. Temaslı Muayeneleri ve Taşıyıcı Aranması Bulaşıcı hastalıkların kontrolünde en önemli ilke enfeksiyon kaynağını yok etmektir. Bir hasta bulunduğunda, bir yandan onu tedavi edip mikrop saçmaz hale getirirken, diğer yandan o kişinin mikrobu nereden aldığını ve kimlere bulaştırmış olabileceğini araştırmak gerekir. (Buna filyasyon araştırması” da denir) Bunun yolu, hastayı iyice sorgulayarak, o hastalığın kuluçka süresi içinde ve sonrasında, nerelerde bulunduğunu, her zamankinden farklı bir şeyler yiyip yemediğini ve kimlerle yakın temasta (bir arada) bulunduğunu öğrenmek ve o kimseleri bulup muayene etmektir. (Bakınız Okuma Parçası 1) Bu kimselere ulaşmak için evlerini veya işyerlerini defalarca ziyaret etmek, göç etmişse gittiği yerdeki sağlık örgütüyle işbirliği yapmak gerekebilir. Kaynak bazen hiçbir klinik belirtisi olmayan taşıyıcılardır (portör). Bulaşıcı hastalıkların yayılmasında en tehlikeli kaynaklar da bunlardır. Hiçbir rahatsızlıkları olmadığından bunların muayene edilmesinde güçlüklerle karşılaşılabilir ve gerekirse kolluk kuvvetlerinden yardım istenebilir.(Umumi Hıfzıssıhha Kanunu Madde 65,67,69). Bundan başka bir de, yiyecek üreten ve satan kimselerin taşıyıcılık açısından periyodik kontrolleri gerekmektedir. Yasayla zorunlu kılınan bu kontrollere “portör muayeneleri” denir. Portör muayenelerinde, üç ayda bir boğaz ve dışkı kültürleri alınır, dışkıda parazit bakılır, ellerde ve yüzde çıban vb enfekte lezyonlar olup olmadığı kontrol edilir, yılda bir akciğer filmi çekilir. Okul ve kışla gibi yerlerde sonbahar ve kış aylarında, streptekok ve difteri taşıyıcılarının bulunup tedavisi açısından boğaz kültürü taramaları yapılması önemlidir. (14) Kronik Hasta İzlemleri Uzun süre ilaç kullanmanın ne kadar zor olduğunu herkes bilir. Örneğin, verem hastalığının kontrolünde en zor nokta, yakınmaları geçmiş olan hastalara uzun süre ilaç kullandırmaktır. Yakınmaları geçtiği için tedaviyi yarım bırakan yada ilaçlarını düzensiz kullanan hastalarda ilaçlara direnç gelişmekte ve tedavi çok güçleşmekte, bu arada çevreye dirençli mikroplar saçılmaktadır. (Bakınız, Okuma Parçası 2). İlaçlara direnç gelişmesini önlemek için, DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) gözetim altında tedaviyi (DOT= Directly Observed Treatment) önermektedir. Bunun için ya hasta her gün sağlık kuruluşuna gelecek, gelemiyorsa, bir sağlıkçı onun ayağına gidecek, yada güvenilir birinin hastaya ilaç içirmesi sağlanacaktır. Toplumun sağlığını korumak için böyle hastaları ve çevrelerini yakından izlemek ve kontrol altında tutmak gerekir. Öte yandan hipertansiyon gibi, sürekli ve düzenli ilaç kullanımını gerektiren ve ilaç kullanılmadığı takdirde “inme” gibi ciddi komplikasyonları olan hastalıklarda da hastaların yakından izlenmesi ve denetlenmesi gerekir. Felçli bir hastanın aileye ve topluma maliyetini bir düşününüz. A. Grotjahn’ın (1869-1931) dediği gibi, “Bir kimsenin hasta oluşu yalnızca o kişinin sorunu değildir. Kişinin hastalığı, ailesi başta olmak üzere bütün toplumun sorunudur”.(2) Çeşitli Taramalar Geç tanı konulduğunda tedavisi mümkün olmayan veya ciddi komplikasyonları olan bazı hastalıklar, henüz belirtileri yokken, bazı test ve muayenelerle erken dönemde yakalanıp kolayca tedavi edilebilir (Örneğin, serviks kanseri, fenilketonüri). Hastalıkların erken tanısı önemli bir koruyucu sağlık hizmetidir. Birçok hastalığın erken tanısı mümkün ise de, testlerin güvenilirliği (duyarlığı, seçiciliği), ve uygulanabilirliğinin sınırlı oluşu ve maliyetlerinin yüksekliği nedeniyle bu hastalıkların hepsi için tarama önerilmemektedir. Bazı hastalıklar için geçmişte yapılan kitlesel taramalar da aynı nedenlerle artık terkedilmiş, onun yerine yüksek risk taşıyan gruplara yönelinmiştir. Fayda/maliyet açısından bu yaklaşım daha verimli ve pratiktir. Örneğin, fabrika taramalarıyla bir verem hastası bulmanın maliyeti 410-2505 dolar arasında değişirken, bilinen hastaların temaslılarının muayenesiyle bulunan bir olgunun maliyeti yalnızca 82 dolardır. Temaslı muayenelerinde, fabrika taramalarına kıyasla 45 misli fazla hasta bulunabilmektedir. (17) Fayda/maliyet açısından uygun bulunan bazı “organize topluluk” taramaları şunlardır:
(İşyeri Taramaları) İşyeri ortamlarındaki çeşitli etmenlerin hastalıklara yol açabileceği 16. yy dan beri bilinmektedir. Bilim ve teknolojinin gelişmesiyle, bütün iş alanlarında olası risk faktörleri belirlenmiş, bunların kontrolüyle ilgili standartlar ve önlemler geliştirilmiştir. Günümüzde bütün meslek hastalıkları ve iş kazalarının önlenebilir olduğu kabul edilmektedir. İşyeri ortamlarındaki risk faktörlerinin ortadan kaldırılması mühendislik görevleri olmakla birlikte, işyeri hekimi de tespit ettiği hastalıkların işyeri ortamıyla ilgili olup olmadığını değerlendirmek ve gerektiğinde yetkilileri bilgilendirmek ve uyarmakla sorumludur. İşçi sağlığı ve işyeri güvenliği mevzuatında belirlenmiş çok sayıda “ağır ve tehlikeli işler” ile çok sayıda “meslek hastalığı” vardır. Gerek hukuki nedenlerle, gerekse işçinin o işe uygun olup olmadığının değerlendirilmesi için, “işe giriş muayeneleri” ile, işe girdikten sonra da, olası bir meslek hastalığının erken tanısı için, 6-12 ay aralıklarla sağlık kontrolleri yapılması yasa ile zorunlu kılınmıştır. Bu taramaları (aralıklı kontrolleri) işyeri hekimi yapar ve yaptırır. Bu sağlık kontrollerinin amacı erken tanıdır. Meslek hastalığı tespit edilen veya sakatlanan kişinin tedaviden sonra görev yeri değiştirilir ve durumuna uygun bir görev verilir. Sağlık Eğitimi Sağlığın korunmasında en belirleyici faktörlerden birisi ekonomik durumsa, diğeri de eğitimdir. Eğitimli kişilerin hem kendileri, hem de çocukları daha az hastalanmakta ve sağlık hizmetlerinden daha iyi yararlanmaktadırlar. Sadece okuryazarlık bile sağlık konusunda bir fark yaratabilmektedir. Örneğin, ilkokul bitirmemiş okuryazar kadınlar bile, okuryazar olmayan kadınlardan daha az doğum yapmakta, bunların çocukları okuryazar olmayanlarınkine kıyasla daha az hastalanmakta ve daha az ölmektedir. Eğitim düzeyi yükseldikçe bu farklılıklar daha da artmaktadır (15 ). (Bakınız Tablo 5) Zorunlu ilköğretim sürecinde ve sonrasında, ansiklopedik mahiyette, ezberlik sağlık bilgileri yerine, hastalıklara yol açan risk faktörleri ve bunlardan korunma yolları hakkında eğitim verilse toplumun sağlık düzeyi önemli ölçüde yükselir. Sağlığı sürdürmede hijyen (el temizliği, tuvalet eğitimi, diş fırçalama vb.), doğru beslenme ve düzenli sporun (egzersiz) önemi ile sigara, alkol gibi kötü alışkanlıkların zararlarını her insan bilmelidir. Bağımlılık geliştikten sonraki çabaların başarısı düşük olduğundan, öğrenciler bunların zararları konusunda, “şartlandırma” derecesinde eğitilmelidir. Zorunlu ilköğretim dışında, iyi belirlenmiş hedef kitlelere sağlık personeli tarafından verilen özel konulu eğitimler de çok etkili olmaktadır. Örneğin ;
Sağlık eğitimi genel kültürü artırmaya yarayan bir bilgilendirmeden ziyade, davranış değiştirmeyi amaçlayan eylemsel bir nitelik taşımalı, bunun için de, eğitim konuları ve buna ihtiyacı olan hedef kitleler iyi belirlenmelidir. Yüklə 243,16 Kb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
