Kırgızistan’da Sağlık Sektörünün Ekonomik Analizi

Sağlık hizmeti sağlayıcılarının Devlet garantisi programının (DGP) 2009-2013 yıllarına seyri ve yapısı(3)

Göstergeler	2009	2010		2011	2012			2013	2013 yılı 2009 yılına oranla, %
Yataklı bakım	2837,0	2783,9		4298,3	5478,4			6116,9	215,6
Büyüme hızı bir önceki seneye göre, %	100,0	98,1		154,4	127,5			111,7	+11,7%
Ambulatuvar bakımı	1838,1	2009,4		2866,1	3493,2			3541,4	192,7
Büyüme hızı bir önceki seneye göre, %	100,0	109,3		142,6	121,9			101,4	+1,4%
Toplam__4675,1__4793,3__7164,4'>Toplam	4675,1	4793,3		7164,4	8971,6			9658,3	206,6
DGP yapısı, %
Yataklı bakım	60,7	58,1		60,0	61,1			63,3	-
Ambulatuvar bakımı	39,3	41,9		40,0	38,9			36,7	-
Toplam	100,0	100,0		100,0	100,0			100,0	-

Yukarıda ki tabloya göre, devlet garanti programının uygulanmasında fonların % 63.3 kadarı yataklı bakım için harcanmaktadır. 2013 yılında bu finansman oranı 2009 yılına nazaran neredeyse 2.2 kat artmıştır. Ve son 5 yıl içinde bu eğilim devam etmektedir, yani finansman kaynağı birincil bakım sağlanması için ayrılan finansmanla karşılaştırıldığında hastanede tedaviye öncelikli finansman kaynağı olarak aktarılmaya devam ettiği gözlemlenmektedir. Hastanede tedavi maliyetinin büyüme hızı 2013 yılında, 2009 yılına oranla %11,7 olarak gerçekleşirken, birincil bakıma ayrılan payın oranı ise sadece 1.4% artmıştır. Hastanede tedavi görmek zorunda olan hastaların sayısı artmaktadır.

Temel düzeyde hastaneler tarafından uygulanan ek ilaç tedarik programı, toplam kamu harcamalarının % 1 ile % 2’sini oluşturmaktadır.

Hastane tedavisi ayakta tedaviye (ambulatuar) göre daha pahalıdır. Kaynakların kıtlığı söz konusu iken, böyle bir dağılım, kaynakların verimsiz kullanımına yol açmaktadır.

Beyaz Rusya’nın tecrübesine bakacak olursak, kaynakların büyük bir kısmı polikliniklerde yoğunlaşmaktadır. İlk yardım bedava verilmektedir. Bunun sayesinde hastaların % 70’i kritik seviyeye ulaşmadan sağlığına kavuşmaktadır. Neticede Beyaz Rusya’da bugün BDT ülkeleri arasında yüksek yaşam beklentisi ve düşük bebek ölüm oranı kaydedilmiştir.

Bundan dolayı Tek ödeyici sistemindeki kaynakların büyük kısmı polikliniklerin finansmanına yönlendirilmelidir. Hastalıkları önlemek için kaynaklar harcanmalı.

Kaynakların Kullanımı

Sağlık sektörünün yeniden yapılandırılmasının dönüm noktası olarak program şeklindeki formata geçiş sayılabilir.

Bütçe oluşumunda temel oranlar. Devlet Garanti Programının kaynaklara göre dağılımı (som olarak)

	2009	2010	2011	2012	2013	2013г. в % к 2009 г.
Bütçe:
Hastane tedavisi- temel oran Стационары - базовая ставка	1340	1700	1550	4400	4400	328,3
Aile tedavi merkezi. Kişi başına düşen oran	57,4	79	82	186	176	306,6
Dişçilik- kişi başına düşen oran	12,5	15	18	41	40	320,0
Acil yardım– ekip başına düşen oran	175000	220000	240000	550000	550000	314,3
Hastanede tedavi görenler	700	750	1200	1650	1950	278,5
Aile tedavi merkezi/Aile doktorları grubu	65	70	80	100	100	153,8
Zorunlu sigorta ödemeleri– kişi başına oran	30	30	30	45	45	150,0
Yerli bütçe
Hastanede tedavi görenler-temel oran	1340	1340	1110	3387	2855	213,0
Aile tedavi merkezi – kişi başına düşen oran	-	97	94	220	222,8	-
Aile doktorları grubu – kişi başına düşen oran	-	97	93	220	222,8	-
Dişçilik	-	16	14	36	32,9	-
Acil yardım -ekip başına düşen oran	-	166038	176540	372252	377000	-

Devlet bütçesine dayalı olan standartlar yüksek hızla artış göstermiştir. Bunların içinden hastanede tedavi için 3,3 kat artış meydana gelmiştir. Her yıl tedavi için ayrılan kaynakların artması ile her bölgeden tedavi görmek için hastaneye yatırılanların sayısı da artmıştır. Toplam harcamaların 2,4 kat artması ile beraber doktorların maaşlarında 2,7 kat artış kaydedilmiştir. Bu oran 2013 yılında toplam harcamaların % 69,3 ‘üne denk gelmiştir. İlaçlar için harcamalar 1,7 kat, yemek için harcamalar 1,9 kat artış kaydetmiştir.

Zorunlu sağlık sigortası oranları tüm bölgeler için aynı oranda belirlenmiştir. 2013 yılında Aile doktoru grubu oranı sigortalılar için 100 som ve hastanede tedavi olanlar için 1950 som civarında belirlenmiştir.

Kalitenin düşük düzeyde olmasnın nedeni olarak anketi cevaplayanların %61,8’i motivasyon eksikliğini göstermişler.

Başka bir deyişle doktorların % 93’ü aldıkları maaştan memnun değillerdir.

Kalitenin düşük düzeyde olmasının ikinci nedeni olarak ileri teknolojinin olmaması olarak görülmüştür.

Kalitenin düşük düzeyde olmasının üçüncü nedeni olarak standartlara göre kaynaklardan tasarruf sağlamak için ucuz ilaçların verilmesidir.

Tek ödeyici sistemin kaynaklarının çoğunluğu polikliniklerin finansmanına yönlendirilmeli.

Sağlık sigortasında sabit bir payın maddi teknik altyapının geliştirilmesine yönelik harcanması sağlanmalı.

Poliklinikte sunulan hizmetin kalitesini tedavi görmüş hastaların vermeleri doğru yaklaşımdır.

• 
  Daha sonra hizmetlerin kalitesi sağlığına kavuşmuş hastaların sayısı ile belirlenmeye başlar.
  
• 
  İmtiyazlı hastalar devlet tarafından ayrılan kaynakların % 94’ü kullanılmaktadır.
  

Çalışanların ücreti

• 
  Doktorların maaşları mezunları kendi alanında çalışmalarını motive etmemektedir. Garantili ve ekli ücretlerden oluşmaktadır. Tek kaynağı- emek ödeme fonudur. Ek ödemeler de söz konusu fon tarafından yapılmaktadır.
  

• 
  Çalışanları motive etmenin temelini saat başına ödemeden vazgeçerek parça başı ödeme formunun kabul edilmesi oluşturacaktır. Doktorların emeğine değer vermenin kriteri olarak tedaviden sonraki hastanın sağlığına kavuşması olmalı. Ek ödemelerin kaynağını ücretli hizmetlerden oluşan fonlar oluşturabilir. (Türkiye örneği)
  

Sağlık sisteminde özel-kamu işbirliği- finansmanı ve riskleri paylaşmalıdır.

• 
  Ülkemizde kamu sektörü devlet garanti Programına finansman sağlamamaktadır. Bu bedava tıbbi yardımların payını düşürmüştür.
  
• 
  Özel ve kamu sektörlerin aktiflerinin birleştirilmesi kaynakların etkin kullanımını sağlayacaktır. Devlet tarafından tıp alanında altyapı yatırımlarına yönelik planlamalar yapılmamaktadır.
  
• 
  Devlet garanti programı çerçevesinde devletin tıbbi hizmetleri ödemesi ‘’devlet siparişi’’ şeklinde yürütülebilir.
  
• 
  Her bir hastanede ve poliklinikte acil tahlillerin yapılabilmesi için özel-kamu laboratuarlarına ihtiyaç duyulmaktadır.
  
• 
  Özel- kamu işbirliğinin finansman aracı olarak inşaatı ortak finanse etme ve sigorta ödemelerinin garantilenmesi yöntemleri kullanılabilir.
  

Kırgızistan’da ilaç temini

İlaç piyasası Kırgızistan’da yüksek gelir getirisi olan bir sektör olarak karşımıza çıkmaktadır. 900 işletme, 2717 eczacılık organizasyonları, 38 ilaç üretici işletmeler faaliyette bulunmaktadırlar. İlaçların %97’si yurtdışından ithal edilmektedir. Bu ithalatın %60’ı Rusya’dan yapılmaktadır.

Başlıcaları ‘’Neman-Farm, ‘’Farma-Traid’’ ve ‘’Elyay’’ yer almaktadır. Bunlar yerli piyasanın talebini %37 oranında karşılamaktadır. Kırgızistan’da ilaçların % 18’inin kalite sertifikası yoktur.

Ülkemizde kronik hastalıklar için Devlet Garantisi Programı çerçevesinde ilaçların temini sağlanmaya başlamıştır. Bununla fakir aileler için ilaçlardan yararlanma imkanı sağlanmıştır.

Bununla beraber üzerinde durulması gereken husus hastaların bu ilaçlardan yararlanıp yararlanmadıklarını denetlemek mümkün olmamaktadır. Hastalar söz konusu ilaçlardan yararlanabilecekleri hakkında bilgi sahibi değillerdir.

Emekli ve çocuklar sırasıyla % 13 ve % 1 oranında yardım almaktadırlar. Ancak bunlar ilaçlara yönelik tüm ihtiyaçlarını karşılayamamaktadır.

2005-2013 yıllarında Tek ödeyici sisteminde bütçe harcamalarının ilaçlara ayrılan payı azalmıştır. Eğer ilaçların fiyatının artmakta olduğunu hesaba katarsak, bütçeden ayrılan payın % 11 civarında olması çok düşük bir düzeyde olduğunun göstergesidir.

Piyasa araştırmaları aynı ilaç fiyatlarındaki değişim onlarca kez değişmekte olduğunu göstermiştir. Ayrıca, ilaçların nihai maliyetleri döviz kurlarından da etkilenmektedir. Devlet tarafından satın alınan pahalı ilaçların yarısından fazlası Kırgızistan’a komşu ülkelere göre daha yüksek fiyatlardan ithal edilmektedir. Diğer bir değişle Kırgızistan’da ilaçlar yurtdışından daha pahalı.

Doktorlar da ilaç işine (ticaretine) karışmış durumdalar. Hastalara reçeteyi yazan doktorun ilaç işine karışmaması gerek. İlaç firmaları sırf destek almak amacıyla tıpta profesörleri ve doktorları davet ederek konferanslar, sunumlar organize ediyorlar, gelen doktorlara da indirim yapacaklarını ve satıştan pay alacaklarını belirterek işlerine sokmaya çalışıyorlar. Bu tür olayların ortadan kaldırılması gerek.

Bazı hekimler özel ilaç şirketleri veya laboratuvarlar ile anlaşmada oldukları için hastalara gereksiz ilaç reçeteleri yazıyor yada gereksiz analizlere gonderiyorlar. Yoneticiler ilaç tedarikçileri ile anlaşma yaparak ilaç malzemelerinin sağlanması için parayı yatırıyor, malzemelerin “alındığı” kayda geçiriliyor, ama gelen ilaçlar eczaneler aracılığıyla satılmaktadır.

Ülke mevzuatında ilaç fiyatlarının devlet tarafından düzenlenmesi konusu dikkate alınmamaıştır. İlaç fiyatları arz ve talebe göre oluşmaktadır. Toptan ve perakende ilaç satışları için sabit bir ölçude katma değer ödeme yöntemleri kullanılmıyor. Toptan ve perakende satış yapan tüm ilaç firmaları özel mülkiyete ait olduğundan dolayı ilaç fiyatları da onların arzularına gore belirlenmektedir.

İlaç - sosyal açıdan çok önemli bir ürün olduğu için bu tür fiyatlandırma mekanizması kabul edilemez.

Kırgızistan'da, herhangi bir kurum, mali yetkililer ve vatandaşlarımızın elektronik sisteme girerek barkodlarla belirlenen ilaçların kayıt ve satış fiyatlarını öğrenebilecekleri ilaç malzemelerinin ulusal elektronik veri tabanının oluşturulması lazım.

• 
  İlaç ve tıbbi ürünlerin %97’den fazlası ithal edilmektedir
  
• 
  Devlet garanti programına göre ülkede düzeyinde ilaçların sağlanması. Hastaların izlenmesi alma
  
• 
  Ülkede önceden Devlet Garantisi programına göre hastahane düzeyinde emekliler, 5 yaşını doldurmamış küçük çocuklar ve engellilier bütçeden kişi başına ayrılmış finansman kadar ilaç parasından muaf tutulurdu, son yılda ayakta tedavi merkezleri de dahil edildi. Fakat hastaların bu imkandan yararlanıp yararlanamadığı konusunda denetleme söz konusu değildir ve bu da ilaç satıcıları ve doktorlar tarafından yasadışı eylemlere koşulları yaratmaktadır.
  
• 
  Bütçeden kişi başına sağlık giderleri ve ilaç temini için ayrılan finansman rakkamlarında istikrarlı bir artış vardır, fakat enflasyon oranını dikkate aladığımızda 45 som günümüzde en ucuz ilacı bile satın almaya yetmez.
  
• 
  Devlet garanti programına göre fonların %13 ve %1’i emekliler ve küçük çocukların tedavisi için kullanılmakta ama bu paralar belirtilen kategorideki kişilerin ihtiyaçlarını karşılamada yetersiz kalmaktadır.
  
• 
  Zorunlu Sağlık Sigorta Fonu’nun paraları yılın ilk yarısında sağlık kurumlarının butçelerine gelmemektedir. Fonun önemli payı hastanelere ancak 20 Aralık’ta verilmekte ve onların da ilaç, gıda temini ile ilgili ihaleleri ve anlaşmalarını gerçekleştirmeye zamanları kalmıyor.
  
• 
  Kaliteli ilaçların temin edilmesi için harcamaların %11’lik payı yeterli değildir.
  
• 
  Hastaneler ilaç satın almada bağımsızdırlar ve dolayısıyla ilaç satın alım süreci da şeffaf değil. İlaç işine hekimler da dahil, burada bir bariyer koymak gereklidir.
  
• 
  Gümrük Birliği'ne katıldıktan sonra, Kırgızistan ilaç fiyatları yükselecektir.
  
• 
  İlaçların bir ulusal veri tabanı geliştirilmesi lazım.
  
• 
  Herkes ilaçların satışta olup-olmadığı, varsa üretici fiyatlarını ve satıcının katma değerini görebilmelidir.
  
• 
  Türkiye'de ilaç satmak için birçok Avrupa ülkesindeki ortalama fiyat setinin üzerinde fiyat koymak imkansız. Bu deneyim ülkemizde uygulanabilir.
  
• 
  Barkod sayesinde ilaç piyasasında sahte yapılamaz.
  
• 
  Ulusal Veri Bankası’nın ana avantajları hizmet kalitesinin yükselmesi, tıbbi malzeme ve ilaç teminatında şeffaflık, hız ve istikrarın artması, ülkedeki sağlık maliyetlerinin düzenlenmesinin gelişmesi.
  
• 
  İlaç fiyatlarını düşürmek için, ilaç üreticileri ile uzun vadeli sözleşme imzalamak gerekiyor.
  

Kaynakça

1. 
   Айнура Ибраимова, Бактыгуль Акказиева, Айбек Ибраимов, Элина Манжиева, Бернд Речел. КЫРГЫЗСТАН Обзор системы здравоохранения: время перемен. Том 13 № 3 2011ВОЗ, 2011
   
2. 
   Анализ финансовой устойчивости. Программы государственных гарантий в среднесрочном периоде. Фомс и министерство здравоохранения КР Информационный обзор № 17
   
3. 
   По данным Министерства здрвоохранения КР
   
4. 
   Дамира Ниязалиева: В Кыргызстане финансирование здравоохранения в 6 раз меньше потребностей. 28/03/11 09:15, Бишкек – ИА «24.kg», Айзада КУТУЕВА
   
5. 
   Андреев Е.М. Кваша Е.А. Новый счет младенческой смертности: предварительные итоги. http://demoscope.ru/weekly/2013/0541/analit05.php
   
6. 
   Составлены по данным ФОМС КР.     
   
7. 
   Кто контролирует лекарственный рынок? http://rus.azattyk.org/content/article/25376156.html
   
8. 
   Некоторые врачи идут на сговор с фармкомпаниями и частными лабораториями, выписывая ненужные препараты и направления на анализы, - председатель ФОМС Г.Шакирова http://zdorovie.akipress.org/news:18843/
   

Ek 1: 2009-2013 yılında Kırgız Cumhuriyeti'nde hastalıkların ana türlerine göre Kırgızistan vatandaşları vakalarının sayısı sürekli bir artış göstermektedir

	mutlak sayı					100.000 nüfus başına
	2009	2010	2011	2012	2013	2009	2010	2011	2012	2013
TOPLAM	1803554	1835244	1902566	2118796	2118602	47996,8	48248,3	49550,9	54344,3	53237,4
Bazı enfeksiyöz ve paraziter hastalıklar	60062	58984	60747	64088	63427	1598,4	1550,7	1582,1	1643,8	1593,8
Neoplazmalar	25934	26013	28362	31882	31394	690,2	683,9	738,7	817,7	788,9
Kan hastalıkları	91875	94167	92428	93590	88040	2445,0	2475,6	2407,2	2400,5	2212,3
Endokrin hastalıkları	110337	108799	111961	107567	108734	2936,3	2860,3	2915,9	2759,0	2732,3
Mental bozukluklar	52195	52561	54672	63292	67631	1389,0	1381,8	1423,9	1623,4	1699,5
Sinir sistemi hastalıkları	102444	113897	117637	127842	136614	2726,3	2994,3	3063,8	3279,0	3432,9
Göz ve uzantılarının hastalıkları	89651	95501	105694	120318	114846	2385,8	2510,7	2752,7	3086,0	2885,9
Kulak ve mastoid hastalıkları	64186	72967	78084	74858	76408	1708,1	1918,3	2033,6	1920,0	1920,0
Dolaşım sistemi hastalıkları	238072	247064	267797	287724	294471	6335,7	6495,3	6974,6	7379,7	7399,6
Solunum hastalıkları	303543	280282	278217	276041	277876	8078,0	7368,6	7246,0	7080,1	6982,6
Sindirim sistemi hastalıkları	182148	175769	193253	326106	293629	4847,4	4620,9	5033,1	8364,2	7378,5
Deri ve deri altı doku hastalıkları	76313	77533	76339	76780	78112	2030,9	2038,3	1988,2	1969,3	1962,8
Kas-iskelet sistemi hastalıkları	65479	68397	73533	78697	83606	1742,5	1798,1	1915,1	2018,5	2100,9
Genitoüriner sistem hastalıkları	203580	214870	214852	230811	239369	5417,7	5648,9	5595,7	5920,0	6015,0
Gebelik, doğum ve doğum sonrası dönem	52248	58418	56947	61171	64117	2707,9	2991,4	2889,1	3065,4	3165,2
Konjenital anomaliler	2906	3106	2881	3329	3830	77,3	81,7	75,0	85,4	96,2
Semptomlar, belirtiler ve kötü tanımlanmışlar	3545	4216	1811	2108	2393	94,3	110,8	47,2	54,1	60,1
Yaralanmalar ve zehirlenmeler	79036	82700	87351	92592	94105	2103,3	2174,2	2275,0	2374,9	2364,7