La salud integral

LA SALUD INTEGRAL:

COMPROMISO DE TODOS

El Modelo de Atención Integral de Salud

El Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el periodo 2002-2012, la implementación de un Modelo de Atención Integral. Esto supone, en términos generales, “priorizar y consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños, mujeres, adultos mayores y discapacitados.” (Lineamientos, pág. 35¹)

Por otro lado, la implementación del Modelo de Atención Integral se constituye en uno de los lineamientos de salud más importantes, en la medida en que instrumentaliza otros lineamientos, y traduce directamente algunos principios como la búsqueda de la integridad de la persona y la visión de la familia como unidad básica de salud.
Si bien ha existido una serie de avances en implementar la Atención Integral y definir Modelos de alcance regional, es necesario ampliar sus alcances a nivel nacional, de manera tal que haya unidad de principios y de enfoques para su aplicación. Al mismo tiempo, es necesario aprovechar las experiencias locales y concordar diversas estrategias para hacer efectivo el Modelo, teniendo en cuenta la diversidad de nuestra realidad nacional.
La aplicación del Modelo de Atención Integral permitirá no sólo mejorar la calidad de los servicios, sino generar mayor protagonismo y participación de la ciudadanía sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, en el marco del enfoque de Promoción de la Salud y avanzar hacia mejores niveles de bienestar integral de la persona, la familia y la comunidad.


PARTE I

BASES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL
1. EL MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD
El Modelo de Atención es uno de los elementos clave de la Reforma del sector. Por ello, es necesario comprender sus implicancias y tener criterios comunes que permitan entenderlo.
1.1. Salud

Para guiar el proceso de definición del Modelo de Atención en Salud adscribimos la siguiente definición de salud formulada bajo una perspectiva de desarrollo humano:

Salud es la “capacidad y el derecho individual y colectivo de realización del potencial humano (biológico, psicológico y social) que permite a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo.”²
Esta definición pone un marcado énfasis en rescatar la integridad de la persona y la necesidad de orientar los esfuerzos en el área de la salud hacia el logro de su máximo potencial de desarrollo. Las acciones en salud deben habilitar a las personas para alcanzar las mejores posibilidades de realización plena.


MODELO DE ATENCIÓN: UNA APROXIMACIÓN CULTURAL
Para algunos autores, el Modelo de Atención es la construcción social que sustenta una práctica social en salud. Una práctica social en salud es una respuesta individual o colectiva a una o más necesidades de salud. Cuando una práctica es reconocida y legitimada por la población y se institucionaliza, tiene posibilidades de permanecer en el tiempo. El Modelo de Atención de Salud permite darle coherencia a diversas prácticas que contribuyen a los resultados sanitarios esperados.



1.2. Modelo

Es un instrumento metodológico de representación de la realidad, es decir, una interpretación de la misma, y de la forma como las personas actúan en ella. Por ello, un modelo supone una “mirada” sobre la realidad a la vez que una forma de abordar las prácticas sociales.

1.3. Modelo de Atención de Salud

Todo modelo de atención de salud encarna el marco conceptual de referencia que define el conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atención a la persona, la familia y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades reales que son percibidas o no por la población).

En tal sentido, un modelo de atención de salud describe el tipo de respuesta de salud que la sociedad desea y decide sostener y recibir. Es la "imagen-objetivo" de la atención de salud deseable o satisfactoria.
Por tanto, los modelos de atención son elementos clave de las políticas sanitarias. El Sistema de Salud, en función a los modelos vigentes, debe lograr los resultados esperados. Estos modelos orientan y dan consistencia a otras políticas, tales como las políticas de recursos humanos, de tecnología y de financiamiento, entre otras.
A lo largo de la historia de la salud pública se han sucedido diversos modelos de atención, los cuales luego de un periodo de gran efectividad inevitablemente muestran señales de agotamiento y requieren su cambio por nuevos modelos más acordes con la realidad.

2. LA SITUACIÓN DE LA ATENCIÓN EN EL SECTOR

Desde los últimos años de la década pasada se apreció que persistían algunos problemas en la oferta de servicios de salud que constituían señales de agotamiento del modelo de atención anterior, entre los cuales vale mencionar los siguientes:

1. 
   La situación de inequidad y deficiencias en la cobertura del Sistema de Salud. Tal como se señaló en el Informe de la Comisión de Alto Nivel, el 25% de peruanos no han tenido acceso a la atención institucionalizada de salud y otro 25% sólo han tenido acceso a una atención de bajo nivel, con grandes necesidades de salud insatisfechas, falta de adecuación cultural de los servicios y -en las zonas rurales- barreras para el acceso por la lejanía de los establecimientos y la falta de transporte.
   

2. 
   Fallas en la solidaridad, pues no ha habido formas efectivas de asegurar la participación equitativa de la población, en especial de los más necesitados, en los beneficios que el Sistema de Salud ofrece.
   

3. 
   La desarticulación entre los niveles de atención. Los servicios se han desarrollado de manera desordenada y desarticulada. No ha existido homogeneidad respecto de las funciones por niveles de complejidad ni continuidad en los servicios mediante sistemas adecuados de referencia y contrarreferencia.
   

4. 
   La ineficiencia e ineficacia del Sistema de Salud debido a la forma desordenada como se habían asignado y distribuido los recursos humanos, físicos y tecnológicos, así como por la ausencia de mecanismos eficientes de control, monitoreo y evaluación.
   

5. 
   La cultura burocrática, vertical y centralista, que ha sido un freno para poder desarrollar equipos locales con mayor capacidad de iniciativa y de acción. Frente al proceso de descentralización que se vive en el país se necesita una nueva manera de plantear la organización y el trabajo.
   

6. 
   Los equipos de salud muchas veces no han tenido las competencias requeridas para brindar una Atención Integral de salud, dado que se desarrollaban en el contexto de un modelo previo que era eminentemente biologicista, centrado en el daño y la enfermedad.
   

7. 
   Limitada coordinación y trabajo inter e intrasectorial. Han persistido por mucho tiempo, a un alto costo económico y de oportunidad, trayendo consigo una serie de duplicidades y deficiencias en la asignación de recursos, en la provisión de los servicios, en el desarrollo de la infraestructura y en la adquisición de tecnología.
   

8. 
   La poca conciencia de derechos y deberes que han demostrado los usuarios de los servicios, quienes no recibieron suficiente información que les haya permitido participar más activamente y cuidar su salud. Esto se debe, en parte, a que no han existido espacios o instancias formales que propicien y canalicen dicha participación.
   

Por todas estas señales de agotamiento, ha sido necesario consolidar los avances hacia un Modelo de Atención que permita superar las limitaciones señaladas, que ponga a la persona, la familia y la comunidad en el centro de su acción y que asegure la promoción de estilos de vida saludables

3. HACIA UN MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

3.1. Atención Integral en Salud

Se entiende la Atención Integral de Salud como:

“la provisión continua y con calidad de una atención orientada hacia la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, para las personas, en el contexto de su familia y comunidad. Dicha atención está a cargo de personal de salud competente a partir de un enfoque biopsicosocial, quienes trabajan como un equipo de salud coordinado y contando con la participación de la sociedad.”
Para lograr este tipo de Atención se debe poner especial énfasis sobre la necesidad de la integración funcional y el direccionamiento común entre todas las instituciones, organizaciones y ciudadanos involucrados con el desarrollo de acciones en salud.


3.2. Antecedentes de la Atención Integral en Salud

En el Perú, desde hace varias años, existieron esfuerzos importantes por introducir la atención integral en los servicios. La mayoría de las experiencias que se listan a continuación se iniciaron en la primera mitad de la década de los 90, habiendo alcanzado su mayor desarrollo en los últimos años de ésta.

El Programa de Salud Básica para Todos (PSBPT) desarrolló una metodología para la formación de recursos humanos orientados a prestar una atención integral. En un primer momento, se concibió la atención integral como la prestación integrada de los servicios que eran ofrecidos por los programas nacionales entonces vigentes. Se buscaba generar mayor eficiencia y reducir las oportunidades perdidas que iban contra el cumplimiento de las metas programáticas.
Estos esfuerzos incluyeron la definición de estándares y mecanismos para la acreditación de servicios que cumplían con los criterios de atención integral.³ Sin embargo, muchos de estos esfuerzos por introducir la atención integral en los servicios alcanzaron un éxito limitado y no se logró modificar el modelo existente. En el presente, los logros alcanzados por el PSBPT se mantienen sólo en algunos establecimientos de salud donde se desarrollaron las experiencias iniciales.
Paralelamente, y ante la ausencia de una conducción clara del Nivel Central, surgieron dinámicas regionales de búsqueda de modelos y procesos de atención integral. La más antigua y reconocida es la del Proyecto UNI, en el distrito de Moche, en Trujillo (La Libertad)⁴, financiada con aportes de la Fundación Kellog. Esta propuesta organizó un sistema sectorizado, con una metodología orientada a lograr la protección de la familia. Además, se consiguió ligar la atención individual en el establecimiento de salud a la atención de la familia y de los sectores, bajo una lógica de riesgos y señales de alarma.
Otra experiencia relevante fue desarrollada al final de la década pasada en Cajamarca, con el Proyecto APRISABAC (Convenio Multilateral Perú-Holanda-Suiza con la DISA Cajamarca). Se apuntó a ofrecer una atención integral y con calidad a la población, desarrollando particularmente el componente de atención extramuros a la comunidad, con un enfoque participativo.⁵
En el mismo sentido, la DISA de San Martín estableció esquemas organizacionales más integrados y una experiencia regional en atención integral. En esta experiencia se avanzó en la definición de procesos de atención integral para la mujer y el niño, reorganizando los servicios y generando un conjunto de sistemas de apoyo para el Modelo de Atención.⁶
En otras regiones del país ha habido avances importantes. Tal es el caso de Tacna, y especialmente Ayacucho en tiempos más recientes (Proyecto PACD, 2001-2003), donde se han hecho esfuerzos alentadores por generar un modelo de gestión más acorde con la atención integral, y conseguir una mayor participación de la comunidad.
La cooperación técnica y financiera internacional contribuyó en el proceso a través de experiencias como el Proyecto 2000 (P2000), el Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS), el Proyecto de Desarrollo de Capacidades, y el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB)⁷, entre otros, los cuales han contribuido de modo importante para la orientación y desarrollo de los cambios en del Modelo de Atención, orientándolo hacia una atención más integral. Dichos proyectos apoyaron iniciativas en varias regiones del país, y capacitaron a profesionales, técnicos y agentes comunitarios de salud según los nuevos enfoques.

3.3. El Modelo de Atención Integral
El nuevo Modelo de Atención Integral en Salud surge de la idea de recuperar la integridad del ser humano al momento de estructurar la respuesta social en salud, colocando a la persona y su familia como el centro de nuestra misión.
El nuevo Modelo de Atención Integral en Salud constituye el actual marco de referencia para la atención de salud en el país, basado en el desarrollo de acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación, orientados a obtener una persona, familia y comunidad saludable. En relación a los servicios de salud, el Modelo de Atención Integral constituye una tecnología para organizar la provisión de cuidados en salud de modo que se cumpla el objetivo de cubrir las principales necesidades de salud⁸ de la persona en todas las etapas de su ciclo vital (desde su nacimiento hasta su muerte natural), en el contexto de su familia y comunidad. En relación a la acción sobre las prioridades sanitarias, el Modelo de Atención Integral articula la movilización nacional en salud con el objetivo de modificar los principales determinantes de la falta de salud en el país y así mejorar la calidad de vida de la población y alcanzar impacto sobre los principales problemas de salud pública.
Siendo que entre los principios y valores que sustentan este nuevo Modelo de Atención, el más importante es la integralidad, lo denominamos EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL.
3.3.1. Integralidad

La integralidad del modelo tiene varias dimensiones, entre las que cabe destacar las siguientes:

• 
  Las personas son el centro del Modelo de Atención, no así los daños o enfermedades.
  
• 
  Las personas son reconocidas en su carácter multidimensional, como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. La atención aborda las diversas necesidades de salud de las personas en cada etapa de su vida (niñez, adolescencia, adultez, senectud), sean hombres o mujeres, desde la fecundación hasta la muerte natural.
  
• 
  Para poder prestarle una atención adecuada, es necesario considerar a la familia como algo diferente a la suma de sus miembros. La familia es la unidad fundamental del gran sistema social que representa la comunidad, y se encuentra en constante interacción con el medio natural, cultural y social, y en donde sus integrantes interactúan, formando sub-sistemas con factores biológicos, psicológicos y sociales de alta relevancia.⁹
  
• 
  La familia es el ámbito privilegiado donde la persona nace, crece, se forma y se desarrolla. Se fundamenta en la unión entre hombre y mujer, en el amor entre ellos y en la manifestación del mismo hacia los hijos. Es el ámbito donde la persona se sabe amada, y es capaz de amar. La familia es pues la base de toda comunidad de personas, amor y vida, donde todos sus miembros están llamados al desarrollo humano pleno. La familia es la institución fundamental para la vida de toda sociedad. Por eso en el campo de la salud la familia se constituye en la unidad básica de salud, en la cual sus miembros “tienen el compromiso de nutrirse emocional y físicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero”¹⁰, por lo que es a ella la que se debe dirigir la atención para mejorar la salud de la población del país.
  
• 
  La comunidad y el ambiente forman parte intrínseca de la realidad de las personas y la familia. Por ello, el abordaje de la atención debe integrar todos estos aspectos. Además constituye un escenario privilegiado para la interacción y la integración de personas y la familia.
  

• 
  Los problemas de salud son asumidos desde una comprensión amplia y compleja. Por ello se procura el abordaje intersectorial, vinculando las intervenciones de los sectores de educación, vivienda, trabajo, transporte, etc. y los gobiernos locales, como una forma de responder a las causas de los problemas de salud y no sólo a sus consecuencias.
  
• 
  La atención integral en salud supone que las intervenciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación son ofrecidas de manera integrada. Por ello, la integralidad de la atención requiere el trabajo de equipos multidisciplinarios (equipos de salud que cuentan con varios tipos de profesionales) y polifuncionales (profesionales que son capaces de desarrollar capacidades nuevas y asumir tareas y retos distintos).
  
• 
  La atención es continua en todos los niveles, ordenando de forma flexible los flujos de atención y de recursos, asegurando una atención de creciente complejidad en caso de ser necesaria. Esto implica una complementariedad de los servicios al interior de un establecimiento de salud o de una red o microrred, y procesos de coordinación interinstitucionales. La continuidad de la atención supone lo siguiente:
  

1. 
   Todos los servicios que recibe una persona tanto en el establecimiento como en otros espacios, ya sea referido a la promoción, prevención, recuperación o rehabilitación, deben estar relacionados e integrados y, complementarse para atender a sus necesidades de salud.
   
2. 
   Debe haber continuidad entre la atención que se recibe en un establecimiento de salud del primer nivel de atención y otros establecimientos de mayor complejidad. Este nivel de complejidad se consigue mediante la articulación funcional de establecimientos en redes de servicios y con la creación de mecanismos efectivos de referencia y contrarreferencia.
   

3.2.2. Otros principios o valores del MAIS

E

EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

Y LOS LINEAMIENTOS ACTUALES DE POLÍTICA
Los principios y valores que orientan el Modelo de Atención se definen en el marco de Lineamientos de Política de Salud 2002-2012, y son los siguientes:

• 
  La solidaridad es el camino
  
• 
  La Universalización del Acceso a la Salud es nuestra legítima aspiración
  
• 
  La Familia es la Unidad Básica de Salud con la cual trabajar
  
• 
  La Integridad de la Persona y de la Atención se corresponden
  
• 
  La Eficacia y la Eficiencia son exigencias irrenunciables
  
• 
  La Calidad de la atención es un derecho ciudadano.
  
• 
  La Equidad es un principio elemental de la justicia social
  

l Modelo de Atención Integral adscribe también otros principios y valores, que están recogidos en los Lineamientos de Política Sectorial y son los siguientes:

• 
  Universalidad en el acceso
  
• 
  Equidad
  
• 
  Calidad
  
• 
  Eficiencia
  
• 
  Respeto a los derechos de las personas
  
• 
  Participación y promoción de la ciudadanía
  
• 
  Descentralización
  

a. Universalidad en el acceso

La atención debe ser universal, en cuanto se busca asegurar, con el trabajo coordinado de todos los actores del Sector, una cobertura real para la atención, promoción y recuperación de la salud de toda la población, en la medida que es un derecho fundamental de todas las personas. El Ministerio de Salud debe garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud, en especial de las poblaciones con menores recursos que no son cubiertas por otro régimen de prestación, público o privado.

b. Equidad

La atención debe ser equitativa, en la medida en que se reconocen las grandes desigualdades en las condiciones y calidad de vida y salud de las personas. La atención debe contribuir a eliminar las inequidades, distribuyendo los recursos y servicios de tal forma que se pueda atender a los grupos de población en función de sus necesidades de salud.

c. Calidad

La calidad debe orientar los esfuerzos institucionales hacia la obtención del máximo beneficio para las personas, familia y comunidad, sin aumentar sus riesgos mediante la aplicación del conocimiento y tecnología apropiada, tomando en cuenta las expectativas y percepciones de los usuarios externos e internos, así como las capacidades y limitaciones de recursos de la institución, en concordancia con la dignidad de la persona y los valores sociales.

d. Eficiencia

La atención debe ser eficiente en cuanto se orienta a aquellos grupos más vulnerables o en situaciones de riesgo (eficiencia social) de forma tal que el resultado del gasto proporcione los mayores resultados en términos de mejora en la situación sanitaria de la población.

e. Respeto de los derechos de las personas

La atención debe promover el reconocimiento de las personas como sujetos principales de su propia salud, la de su familia y su comunidad. El respeto de los derechos exige actuar de manera responsable y con transparencia, mucho más en los aspectos relacionados con las decisiones en torno a la propia salud.

f. Participación y promoción de la ciudadanía

La atención debe promover y apoyar la participación de la persona, la familia y la comunidad en torno a la mejora de las condiciones de salud. Igualmente, se debe fortalecer su corresponsabilidad en el desarrollo, mantenimiento y control de la calidad de los servicios, creando nuevas prácticas de participación y de debate, de diálogo interpersonal y escucha, y establecimiento de acuerdos e intereses comunes, en el marco del actual proceso de descentralización. La participación de la comunidad permite hacer efectiva la solidaridad, mediante el apoyo que brindan, por ejemplo, los comités de salud local, la unidad de vigilancia comunal, las redes sociales, el trabajo de los agentes comunitarios de salud, entre otros agentes sociales.

“Se promoverá el protagonismo de usuarios y prestadores en forma conjunta, ejerciendo sus derechos y cumpliendo sus responsabilidades, como forma de garantizar una adecuada interacción entre la oferta y la demanda de servicios de salud en el ámbito local.” (Lineamientos pág. 41)

g. Descentralización

La atención debe ser descentralizada, favoreciendo la autonomía regulada de los niveles regionales y locales. De esta forma se podrán desarrollar nuevos liderazgos, en función de la mejora de la atención.

4. EJES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

Los ejes permiten ordenar la respuesta socio-sanitaria ante la complejidad de las necesidades de salud, con participación de otros sectores. Ellos incorporan las diferentes modalidades de intervención orientadas a restablecer, conservar y mejorar la vida y la salud de la persona, la familia y la comunidad, promoviendo cambios de actitudes y comportamientos, mejorando el acceso a los servicios y facilitando información que permita a las personas tomar mejores decisiones en relación a su salud de acuerdo a su dignidad humana.

Los ejes del Modelo de Atención Integral son dos: el eje de las necesidades de salud y el eje de las prioridades sanitarias.
4.1. Eje de las NECESIDADES DE SALUD

En este eje se incluyen dos tipos intervenciones, los Programas de Atención Integral y Lineamientos Técnicos, los cuales se orientan hacia conseguir la cobertura de las principales necesidades de salud de la persona, la familia y la comunidad, mediante acciones de promoción de la salud, prevención de daños, recuperación y rehabilitación de la salud. Su propósito es lograr la protección en salud, entendida como la cobertura de sus principales necesidades de salud¹¹.

4.2. Eje de LAS PRIORIDADES SANITARIAS

En este eje se abordan, mediante Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales, los temas prioritarios de salud y cuya solución o control contribuye a afianzar el otro eje del modelo, al permitir un mejor abordaje de las necesidades de salud que a la vez son prioridades sanitarias. Las Estrategias Sanitarias se orientan hacia la prevención de los problemas mencionados, dado que las acciones de recuperación y rehabilitación relacionadas a dicha prioridad se ofrecen dentro de las intervenciones del otro eje del Modelo de Atención Integral.

Como se ve en el gráfico, cada persona, familia y comunidad es cubierta por intervenciones tanto del eje de las necesidades de salud, como de las prioridades sanitarias. Esto permite que su atención de salud sea integral, permanente y orientada, en todos los casos a promover lo saludable y la calidad de vida.

5. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

Los componentes hacen viable la operación y desarrollo del Modelo de Atención Integral. Son los siguientes:

• 
  Provisión
  
• 
  Organización
  
• 
  Gestión
  
• 
  Financiamiento
  

Los componentes del Modelo de Atención Integral operan de manera articulada, en vista de lograr los mejores resultados en cuanto al desarrollo de la atención.

5.1. El componente de PROVISIÓN

El componente de Provisión comprende un conjunto de atenciones y cuidados que el equipo de salud y la propia persona, familia y comunidad, en diversos escenarios (hogar, escuela, comunidad, establecimientos de salud y otros), organizados en cuidados esenciales, los cuales se orientan a promover la salud y prevenir las enfermedades, manteniendo y protegiendo la salud de la población, contribuyendo a lograr personas, familias, comunidades y ambientes saludables.

5.2. El componente de ORGANIZACIÓN

El componente de Organización comprende el conjunto de sistemas que permiten ordenar la oferta sanitaria para cubrir las necesidades de salud de las personas, familia y comunidad, de acuerdo al Modelo de Atención Integral.

5.3. El componente de GESTIÓN

El componente de Gestión comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte a la provisión y organización de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atención Integral.

• 
  
  

5.4. El componente de FINANCIAMIENTO

El componente de Financiamiento viabiliza la obtención de los recursos necesarios para el logro de los resultados sanitarios, realizando una adecuada distribución presupuestal considerando criterios de equidad y solidaridad, y desarrollando los mecanismos de transferencia del financiamiento en función a resultados y desarrolla la capacidad de uso eficiente de los recursos por parte de las entidades prestadoras.
Para impulsar un componente de financiamiento que esté enfocado en resultados y orientado a atender las necesidades de salud es necesario el desarrollo de instrumentos que fortalezcan los procesos de planeamiento, asignación y utilización de los recursos financieros del sector.

PARTE II

INTERVENCIONES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL

El nuevo modelo tiene tres tipos de intervenciones sanitarias. Los dos primeros tipos están estrechamente relacionados entre si: los Programas de Atención Integral y las Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales. Como ya se mencionó, los Programas de Atención Integral se orientan a cubrir las principales necesidades de salud de la persona y la familia, en tanto que las Estrategias Sanitarias buscan abordar los determinantes principales de los riesgos y daños que han sido priorizados a nivel nacional o regional.

Un tercer tipo de intervención son los Lineamientos Técnicos para la Generación de Comunidades y Entornos Saludables, los cuales tienen como núcleo la promoción de la salud orientados a alcanzar escuelas, municipios, comunidades, centros de trabajo y servicios de salud saludables.
1. LOS PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL
Los Programas de Atención Integral de Salud representan un conjunto de actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación de la salud, que movilizando recursos de manera articulada generan respuestas a las necesidades de salud de la población. Estos programas definen los contenidos de la oferta de atención integral a la persona y familia en función de sus necesidades de salud en cada etapa de la vida. Ellos norman procesos, definiendo las intervenciones necesarias para que una persona se considere protegida en salud, contribuyendo así a obtener personas, familias y comunidades saludables.
Los Programas de Atención Integral tienen como característica principal el tener una duración permanente, carácter universal y ámbito de acción nacional. Estos Programas son unidades funcionales sin sistemas de soporte específicos, que comparten los sistemas de organización y gestión desarrollados para el Modelo en general.



FAMILIA SALUDABLE
Una familia saludable es la que consigue construir un entorno que favorezca el desarrollo humano de sus miembros y les permita crecer y desarrollarse respetando su dignidad y de acuerdo a sus expectativas y necesidades, logrando para ello una adaptación exitosa a los desafíos del desarrollo inherentes a cada etapa de la vida de sus miembros y superando los problemas y dificultades propios de la vida familiar.
Una familia saludable toma las decisiones más prudentes con el fin de mejorar las condiciones referidas a su salud y su vida, así como de los que se encuentran en su entorno o bajo su responsabilidad, ejerciendo sus principales funciones, especialmente con los más indefensos y frágiles, buscando cubrir sus necesidades básicas (proporcionarles alimento, ropa, vivienda, seguridad, supervisión, higiene y hábitos saludables, atención médica, enseñanza), como las personales (afecto, cuidado y protección, crecimiento y autoestima, participación y comunicación, y adquisición de valores en una cultura de paz y amistad).

Existen dos tipos de programas:

• 
  Los Programas de Atención Integral de Salud por Etapas de la Vida(PAIS): Dichos Programas norman los procesos de atención y cuidado de la salud de las personas, definiendo las los contenidos de las intervenciones necesarias para que una persona se considere protegida en salud, contribuyendo así al resultado sanitario de obtener personas, familias y comunidades saludables. La normatividad de estos procesos se concretiza a través de los Cuidados Esenciales, que permiten el abordaje integral de las necesidades de salud de las personas.
  
• 
  El Programa de Atención Integral a la Familia(PAFAM): Este Programa aborda un conjunto de necesidades de salud de la familia, normando los procesos de atención y cuidado necesarios para responder a ellas, e incentivar comportamientos saludables y mecanismos de prevención en cada uno de sus miembros. Igualmente se operativiza a través de Cuidados Esenciales para la familia.
  

Estos programas tienen como objetivo central, el proteger la salud de las personas y familia, respondiendo a sus necesidades de salud en cada etapa de vida, a través del desarrollo de actividades integradas que buscan recuperar precozmente la salud física, mental y social, rehabilitarla cuando ella se vea deteriorada, evitar la morbilidad prevenible, reducir la mortalidad prematura y en general promover el mejoramiento de su salud. Al lograr este objetivo, dichos programas contribuyen efectivamente a mejorar las condiciones de salud de la persona en su dimensión biopsicosocial e impulsar su desarrollo integral, en cada etapa de vida, permitiéndoles incrementar su calidad de vida, expandir sus roles como miembros activos de su familia y comunidad, y participar de esta manera en el desarrollo del país.

Durante su etapa de implementación, dichos programas deben:

• 
  Normar e implementar gradualmente los Cuidados Esenciales relacionados con las necesidades de salud¹² identificadas dentro de cada Programa por Etapa de la Vida, llegando a un 100% de actividades estructuradas en el período de un año.
  
• 
  Articular las actividades preventivo-promocionales dirigidas a la adopción de estilos de vida saludables, por la población en cada etapa de vida, cubriendo el 100% de las necesidades de salud consideradas prioridades programáticas en el período de un año.
  
• 
  Completar la oferta del Paquete de Atención Integral de acuerdo a las necesidades de salud, para el 80% de la población que prioritariamente es responsabilidad del Ministerio de Salud (susceptible de ser programada por el SIS), en un lapso de tres años.
  

Los dos tipos de Programas de Atención Integral (PAIS y PAFAM) comparten sus características, sus modalidades de intervención y sus componentes constitutivos, diferenciándose apenas en el sujeto de la intervención. Por tal motivo, en las siguientes secciones abordaremos conjuntamente las características de estos Programas: PAIS y PAFAM.

1.1. Grupos Objetivo para los Programas de Atención Integral

Cada Programa de Atención Integral de Salud por Etapa de la Vida, contiene un grupo objetivo diferenciado por cada etapa de vida los cuales se constituyen de la siguiente manera:

• 
  Programa de Atención Integral de Salud del Niño, que comprende desde la fecundación hasta los 9 años.
  
• 
  Programa de Atención Integral de Salud del Adolescente, que comprende desde los 10 años hasta los 19 años.
  
• 
  Programa de Atención Integral de Salud del Adulto, que comprende desde los 20 años hasta los 64 años.
  
• 
  Programa de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor, que comprende desde los 65 años a más.
  

Si bien cada Programa incorpora a la población en un rango de edades determinado, es particularmente importante definir sub-grupos al interior de los mismos, lo que va a permitir una mejor caracterización de las necesidades de salud, en especial aquellas relacionadas al mantenimiento de la salud y al desarrollo, considerando que las mismas suelen cambiar con la edad y el contexto sociocultural. Los subgrupos objetivo para los Programas de Atención Integral por Etapas de la vida se detallan en el siguiente cuadro y han sido desarrollados de acuerdo a la edad, y su capacidad funcional.

Programa de Atención Integral de Salud del Niño	Personas desde la concepción hasta los 9 años. Se divide en los siguientes subgrupos: Niño por nacer: desde la concepción hasta antes del nacimiento. Recién nacido: desde el nacimiento hasta los 28 días. Niño menor de 1 año: desde los 29 días hasta los 11 meses y 29 días Niño de 1-4 años: desde el año hasta los 4 años, 11 meses y 29 días Niño de 5-9 años: desde los 5 años hasta los 9 años, 11 meses y 29 días
Programa de Atención Integral de Salud del Adolescente	Personas desde los 10 hasta los 19 años. Se divide en los siguientes subgrupos: Adolescentes de primera fase: entre los 10-14 años. Inicio de cambios puberales. Adolescencia de segunda fase: entre los 15-19 años. Desarrollo psicosocial típico del adolescente.
Programa de Atención Integral de Salud del Adulto	Personas entre 20 a 64 años. Se divide en los siguientes subgrupos: Adulto joven: entre los 20-24 años, más próximo al adolescente que a otros adultos. Adulto intermedio: entre los 25-54 años, económicamente independientes y socialmente responsables Adulto pre-mayor: mayor de 55/64 años; se alcanza la madurez de la vida.
Programa de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor	Población de 65 años o más. Se divide en los siguientes subgrupos: Adulto Mayor autovalente o independiente: los que son capaces de realizar las actividades básicas de su vida diaria y las actividades funcionales requeridas para su autocuidado. Adulto Mayor frágil: los que tienen algún tipo de disminución del estado de reserva fisiológica asociada con un aumento de la susceptibilidad a discapacitarse. Adulto Mayor dependiente o postrado: los que tienen una pérdida sustancial del estado de reserva fisiológico, asociada a una restricción o ausencia física/funcional que limita o impide el desempeño de las actividades de la vida diaria

Al interior de estos grupos se establecerán subgrupos, para propósitos de la oferta de la atención integral, según los daños y riesgos que porten, constituyendo unidades con necesidades de salud aproximadamente homogéneas.

El Programa de Atención Integral a la Familia define sus grupos y subgrupos en función al ciclo vital de la familia. Se han identificado 4 grupos:

Familia en formación	La nueva familia que aún no tiene hijos.
Familia en expansión	La familia que ya tuvo el nacimiento de uno o más hijos, los cuales atraviesan diversas etapas de crecimiento.
Familia en dispersión	La familia en que, por lo menos uno de los hijos ya se encuentra en condiciones de desarrollar su propia familia.
Familia en contracción	La familia que ha visto partir a los hijos y en la cual nuevamente queda la pareja sola, para afrontar el proceso de envejecimiento y pérdidas.

Al interior de estos grupos se establecerán subgrupos, en función a la estructura de la familia (monoparental, nuclear, extendida, etc.) y a riesgos propios del hogar y del micro-ambiente, en función al escenario de la vivienda y del entorno, los cuales guiaran los cuidados especificos a recibir.