FICHE « ACTE de CANDIDATURE »
au Centre d’Excellence National de
Centre souhaité : indiquer votre choix par ordre de priorité (de 1 à 3)
BREST NANTES (windsurf) LA ROCHELLE MARSEILLE
RENSEIGNEMENTS GENERAUX :
Nom :
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Prénom :
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Né(e) le :
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Age :
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Club :
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Equipier(e) :
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Adresse habituelle :
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Code postal :
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Ville :
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N° de téléphone :
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Mobile :
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Mail parents :
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Mail coureur :
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Sexe :
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Numéro de licence :
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Taille (en cm) :
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Poids (kg) :
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RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES OU UNIVERSITAIRES - Etablissement fréquenté (nom et adresse précise) :
Nom de l’établissement :
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Adresse :
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Classe actuellement suivie :
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S'agit-il d'un redoublement ? oui non
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Options suivie :
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Intitulé des études supérieurs (Insa, Staps, Université,…) :
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Option souhaitée :
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Niveau envisagé (master 1, 2,…) :
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Etablissement souhaité pour la rentrée de septembre 2011 (lycée, école supérieur ou université) :
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Bulletins scolaires des 3 trimestres (pour les lycées) ou des 2 derniers semestre (pour les universitaires) : joindre les photocopies au dossier de candidature.
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :
Taille :
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Poids :
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Profession du Père :
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Profession de la Mère :
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Autres sports pratiqués :
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Préciser la durée de pratique, les meilleurs résultats, le niveau (départemental, régional, national, international) et le nombre d’année pratiquée :
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Autres activités (non sportives) :
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FICHE « MEDICALE » à retourner à la FFVoile
Pour les sportifs non inscrits sur les Listes de Haut Niveau et Espoirs en 2011
Le sportif, ou les parents pour les mineurs,
Nom du sportif :
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Prénom :
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Numéro de licence :
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Club :
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Nom des parents (pour les mineurs) :
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Prénom :
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Adresse habituelle :
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Code postal :
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Ville :
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N° de téléphone :
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Mai :
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Dans le cadre de ma vistite médicale auprès d’un médecin du sport, j’atteste avoir réalisé les examens suivants (partie 6 et 7) :
EXAMEN PSYCHOLOGIQUE (partie 6 du SMR)
ELECTROCARDIOGRAMME DE REPOS (partie 7 du SMR)
UN ENTRETIEN DIETETIQUE (partie 7 du SMR)
Si mon dossier de candidature est retenu par la « Commission Nationale de Recrutement des CEN », je m’engage à réaliser les examens complémentaires au « Suivi Médical Réglementaire » avant le 7 septembre 2011 et qui comprend (partie 1 à 5) :
-
UN EXAMEN SANGUIN
-
UN EXAMEN URINAIRE
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UN EXAMEN DENTAIRE
-
UNE ECHOGRAPHIE CARDIAQUE (si non encore pratiquée)
-
UNE EPREUVE D’EFFORT d’intensité maximale
L’ensemble des documents originaux joints au dossier médical ont été communiqués au médecin du Centre d’Excellence National de voile de :
Brest La Rochelle Marseille
Signature du sportif :
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Signature des parents (pour les mineurs) :
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FICHE « LETTRE DE MOTIVATION »
De (préciser votre nom/prénom)
Texte :
FICHE « RENSEIGNEMENTS SPORTIFS »
Nom :
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Prénom :
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Numéro de licence :
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Poste :
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Barreur Equipier
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Club :
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Ligue :
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Série pratiquée en 2011 :
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Taille (en cm) :
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Poids (kg) :
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Pour les dériveurs doubles, votre coéquipier :
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Son Nom :
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Son Prénom :
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Son mobile :
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Son mail :
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Taille (en cm) :
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Poids (kg) :
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CATEGORIE DE SPORTIF DE L’ANNEE EN COURS (liste Ministères des sports 2011 - cocher la réponse) :
ELITE SENIOR JEUNE ESPOIR NON CLASSE
Avez-vous déjà été inscrits sur une liste Haut Niveau ou Espoirs ? OUI NON
Si oui, dans quelle catégorie : ELITE SENIOR JEUNE ESPOIR NON CLASSE
MEILLEURES PERFORMANCES REALISEES : (SERIE, ANNEE, PLACE)
Année
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Championnats de France
(indiquer la place, lieu)
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Epreuves internationales Jeunes/Seniors
(indiquer la place, lieu)
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Autres épreuves régionales ou nationales
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Podium
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Autres
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Podium
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Autres
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OBJECTIFS SPORTIFS DE L'ANNEE :
Préciser :
CANDIDATURE EN CENTRE D’EXCELLENCE
Fiche « Avis du Président de club »
Le sportif,
Nom :
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Prénom :
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Numéro de licence :
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Club :
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Adresse habituelle :
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Code postal :
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Ville :
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N° de téléphone :
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Mail coureur :
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Je soussigné,
Nom :
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Prénom :
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Président du club de :
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N° affiliation :
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Adresse :
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Code postal :
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Ville :
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N° de téléphone :
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Mail :
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Avis circonstancié :
Fait à : Le : .
Signature et cachet du Président :
FICHE A RETOURNER AU PLUS TOT AU SPORTIF
CANDIDATURE EN CENTRE D’EXCELLENCE
Fiche « Avis de l’entraîneur »
Le sportif,
Nom :
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Prénom :
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Numéro de licence :
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Club :
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Adresse habituelle :
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Code postal :
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Ville :
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N° de téléphone :
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Mail coureur :
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Entraîneur :
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Série pratiquée :
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______________________________________________________________________________________
Je soussigné,
Nom :
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Prénom :
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Entraîneur du club/Ligue :
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N° Licence 2011 :
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Adresse :
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Code postal :
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Ville :
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N° de téléphone :
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Mail :
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Qualification voile :
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Entraîneur FFVoile Cadre Technique BE 1°/BPJEPS BE 2°/DESJEPS
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Avis circonstancié (Niveau actuel, capacité de progression, relations humaines, relations avec la famille, etc ...) :
Fait à : Le : .
Signature et cachet du club/Ligue :
FICHE A RETOURNER AU PLUS TOT AU SPORTIF
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