Les sections scolaires et universitaires


FICHE « ACTE de CANDIDATURE »



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FICHE « ACTE de CANDIDATURE »

au Centre d’Excellence National de 
Centre souhaité : indiquer votre choix par ordre de priorité (de 1 à 3)
BREST  NANTES (windsurf)  LA ROCHELLE  MARSEILLE 
RENSEIGNEMENTS GENERAUX :

Nom :

     

Prénom :

     

Né(e) le :

     

Age :

     

Club :

     

Equipier(e) :

     

Adresse habituelle :

     

Code postal :

     

Ville :

     

N° de téléphone :

     

Mobile :

     

Mail parents :

     

Mail coureur :

     

Sexe :

     

Numéro de licence :

     

Taille (en cm) :

     

Poids (kg) :

     


RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES OU UNIVERSITAIRES - Etablissement fréquenté (nom et adresse précise) :

Nom de l’établissement :

     

Adresse :

     

Classe actuellement suivie :

     

S'agit-il d'un redoublement ? oui  non 

Options suivie :

     

Intitulé des études supérieurs (Insa, Staps, Université,…) :

     

Option souhaitée :

     

Niveau envisagé (master 1, 2,…) :

     

Etablissement souhaité pour la rentrée de septembre 2011 (lycée, école supérieur ou université)  :


     

Bulletins scolaires des 3 trimestres (pour les lycées) ou des 2 derniers semestre (pour les universitaires) : joindre les photocopies au dossier de candidature.
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :

Taille :

     

Poids :

     

Profession du Père :

     

Profession de la Mère :

     

Autres sports pratiqués :

     

Préciser la durée de pratique, les meilleurs résultats, le niveau (départemental, régional, national, international) et le nombre d’année pratiquée :

     

Autres activités (non sportives) :

     

FICHE « MEDICALE » à retourner à la FFVoile

Pour les sportifs non inscrits sur les Listes de Haut Niveau et Espoirs en 2011
Le sportif, ou les parents pour les mineurs,


Nom du sportif :

     

Prénom :

     

Numéro de licence :

     

Club :

     

Nom des parents (pour les mineurs) :

     

Prénom :

     

Adresse habituelle :

     

Code postal :

     

Ville :

     

N° de téléphone :

     

Mai  :

     


Dans le cadre de ma vistite médicale auprès d’un médecin du sport, j’atteste avoir réalisé les examens suivants (partie 6 et 7) :
 EXAMEN PSYCHOLOGIQUE (partie 6 du SMR)

 ELECTROCARDIOGRAMME DE REPOS (partie 7 du SMR)



 UN ENTRETIEN DIETETIQUE (partie 7 du SMR)

Si mon dossier de candidature est retenu par la « Commission Nationale de Recrutement des CEN », je m’engage à réaliser les examens complémentaires au « Suivi Médical Réglementaire » avant le 7 septembre 2011 et qui comprend (partie 1 à 5)  :


  • UN EXAMEN SANGUIN

  • UN EXAMEN URINAIRE

  • UN EXAMEN DENTAIRE

  • UNE ECHOGRAPHIE CARDIAQUE (si non encore pratiquée)

  • UNE EPREUVE D’EFFORT d’intensité maximale

L’ensemble des documents originaux joints au dossier médical ont été communiqués au médecin du Centre d’Excellence National de voile de :

Brest  La Rochelle  Marseille 

Signature du sportif :

Signature des parents (pour les mineurs) :







FICHE « LETTRE DE MOTIVATION »

De       (préciser votre nom/prénom)


Texte :

     

FICHE « RENSEIGNEMENTS SPORTIFS »


Nom :

     

Prénom :

     

Numéro de licence :

     

Poste :

Barreur  Equipier 

Club :

     

Ligue :

     

Série pratiquée en 2011  :

     

Taille (en cm) :

     

Poids (kg) :

     

Pour les dériveurs doubles, votre coéquipier :

Son Nom :

     

Son Prénom :

     

Son mobile :

     

Son mail :

     

Taille (en cm) :

     

Poids (kg) :

     


CATEGORIE DE SPORTIF DE L’ANNEE EN COURS (liste Ministères des sports 2011 - cocher la réponse) :
ELITE  SENIOR  JEUNE  ESPOIR  NON CLASSE 
Avez-vous déjà été inscrits sur une liste Haut Niveau ou Espoirs ? OUI  NON 
Si oui, dans quelle catégorie : ELITE  SENIOR  JEUNE  ESPOIR  NON CLASSE 
MEILLEURES PERFORMANCES REALISEES : (SERIE, ANNEE, PLACE)


Année

Championnats de France

(indiquer la place, lieu)



Epreuves internationales Jeunes/Seniors

(indiquer la place, lieu)



Autres épreuves régionales ou nationales

Podium

Autres

Podium

Autres

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


OBJECTIFS SPORTIFS DE L'ANNEE :
Préciser :      

CANDIDATURE EN CENTRE D’EXCELLENCE

Fiche « Avis du Président de club »
Le sportif,


Nom :

     

Prénom :

     

Numéro de licence :

     

Club :

     

Adresse habituelle :

     

Code postal :

     

Ville :

     

N° de téléphone :

     

Mail coureur :

     

______________________________________________________________________________________


Je soussigné,


Nom :

     

Prénom :

     

Président du club de :

     

N° affiliation :




Adresse  :

     

Code postal :

     

Ville :

     

N° de téléphone :

     

Mail :

     


Avis circonstancié :

     


Fait à :       Le :      .
Signature et cachet du Président :
FICHE A RETOURNER AU PLUS TOT AU SPORTIF

CANDIDATURE EN CENTRE D’EXCELLENCE

Fiche « Avis de l’entraîneur »
Le sportif,


Nom :

     

Prénom :

     

Numéro de licence :

     

Club :

     

Adresse habituelle :

     

Code postal :

     

Ville :

     

N° de téléphone :

     

Mail coureur :

     

Entraîneur :

     

Série pratiquée :

     

______________________________________________________________________________________


Je soussigné,


Nom :

     

Prénom :

     

Entraîneur du club/Ligue  :

     

N° Licence 2011 :

     

Adresse  :

     

Code postal :

     

Ville :

     

N° de téléphone :

     

Mail :

     

Qualification voile  :

Entraîneur FFVoile   Cadre Technique BE 1°/BPJEPS BE 2°/DESJEPS 



Avis circonstancié (Niveau actuel, capacité de progression, relations humaines, relations avec la famille, etc ...) :

     


Fait à :       Le :      .
Signature et cachet du club/Ligue :

FICHE A RETOURNER AU PLUS TOT AU SPORTIF

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