Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita

*VII-3. Nová technika Rfa resekce
Princip: Aplikace RF proudu zajišťuje tepelnou denaturaci bílkovin, exsikaci, stažení tkání s uzávěrem žlučovodů a koagulaci a svraštění cév. Elektroda se použije po celé resekční linii, aby se jednotlivé koagulované úseky překrývaly. Použití monopolární elektrody vede v závislosti na aplikované energii k různě velké zóně koagulované tkáně v okolí, přičemž se vzdáleností od aktivní elektrody klesá významně kvalita koagulované tkáně. V případě bipolárního zapojení dochází ke koagulaci přednostně mezi pracovními elektrodami se vznikem relativně homogenní linie ošetření tkáně od elektrody po elektrodu. Kolmo na tuto linii se snižuje kvalita koagulace tkáně s užším lemem než v případě monopolárním. Výhodou resekce pomocí RF proudu je ošetření krvácení i z kapilárních zdrojů v oblasti resekční linie, ke kterému jinak vždy dochází i při sebelepší vaskulární kontrole. Tato metoda navíc nevyžaduje žádnou předresekční preparaci cév a minimalizuje se tak možné poranění v oblasti hilových struktur a dolní duté žíly.

Nižší výkon znamená delší dobu aplikace ale širší lem ošetřené tkáně – hodí se proto na oblasti s velkými cévními strukturami včetně pravé nebo levé větve portální žíly, případně jaterní tepny. Vyšší energie naopak umožňuje kratší dobu aplikace s dostatečným efektem na drobnější struktury, a hodí se tak ke zrychlení ošetření resekční linie periferních částí jaterního parenchymu.

Materiál a Metodika: Od roku 2004 používáme k resekcím jater také nástroj Habib 4X. Firemní přípravek Habib 4X je 4 elektrodový nástroj, který pracuje primárně v bipolárním módu, lze jej ale zapojit i v módu monopolárním. Konfigurace elektrod je čtvercová, se vzájemnou vzdáleností elektrod 10 x 10mm. Hloubka aktivní části je 3,5cm. Radiofrekvenční proud probíhá mezi předním a zadním párem elektrod. Frekvence proudu je 500kHz při námi použitém generátoru Rita medical Systems 1500. Námi použitý rozsah energií byl od 60W do 130W. Aplikace proudu je automatiky ukončena při dosažení impedance ošetřované tkáně 1,1 násobku hodnoty na začátku procedury. Ze všech prospektivně sledovaných pacientů resekovaných pro metastázu kolorektálního karcinomu bylo vybráno 22, kteří byli rozděleni do dvou stejných skupin spárovaně podle věku (stejný věk +-5 let a současně věk do 65 let a nad 65 let), pohlaví, výkonu – periferní resekce, segmentektomie, počtu metastáz (1 metastáza, do 3 včetně, více než 3 metastázy), velikosti metastáz (do 3cm, do 5cm včetně a nad 5cm), podle doby vzniku metastázy od operace primárního nádoru (synchronní, do jednoho roku a nad jeden rok), podle klinického stáda primárního nádoru (I stádium max T2 N0 M0, II stádium T3-4 NO M0, III stádium N1 M0, IV stádium M1 – v tomto případě pouze synchronní metastázy do jater), podle adjuvantní chemoterapie (Ano/Ne), podle hladiny CEA předoperačně (do 100ug/l a nad tuto hladinu). Vzhledem k tomu, že předmětem této studie nebylo vytipování prognostických faktorů výsledku resekce, byly tyto parametry využity jen pro spárování pacientů v obou skupinách a nebyla sledována závislost výsledků léčby na těchto parametrech. Nikdo z pacientů neměl lokoregionální chemoterapii ani před, ani po operaci. U prvního z páru v první skupině byla provedena resekce pomocí Habib 4X, u druhého ve dvojici ve druhé skupině byla provedena resekce konvenčnějším způsobem – harmonický skalpel, kellyklasie a digitoklasie. Pringleho manévr byl prováděn pouze vynuceně, nicméně ve všech případech bylo hepatoduodenální ligamentum podjeto tkanicí. Sledovány byly krátkodobé perioperační výsledky, tj. délka výkonu, krevní ztráty, perioperační CVP, nutnost provedení Pringleho manévru, biliární leak, vývoj hladiny ALT AST CRP, bilirubinu a globálních koagulačních parametrů před operací, 8hodin (+-2h), 1., 2., 3.a 4. den po výkonu, CEA před výkonem, 30 dní (+- 7 dní) po výkonu, ½ roku po výkonu a 1 rok po výkonu. Všichni pacienti byli zajištěni standardní systémovou chemoterapií většinou na bázi FUFA. Byl sledován disease free interval, případně přežití pacientů ve vztahu ke kolorektálnímu karcinomu a speciálně recidiva v resekční linii jater.

Definice některých pojmů : Lokální recidiva nádoru v resekční linii jater znamenala ložisko s centrem dle CT méně než 1,5cm od předpokládané resekční linie.