Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita

PX-3. Mikrovlny

Princip: Absorpcí mikrovln – tedy elektromagnetického záření o vlnové délce řádu giga Hertz (2,45 GHz konkrétně) dochází k prohřívání tkáně. Na rozdíl od RFA, kde je tepelná efekt dán průchodem elektrického proudu tkání, je tepelný efekt mikrovln dán absorpcí elektromagnetického záření na elektronech molekul. Interakce mikrovln se tkání je tak dána nikoliv elektrickými ale optickými vlastnostmi tkáně. Aplikuje se zavedením antén do ložiska. Není potřeba žádná referenční elektroda neboť v principu každá taková anténa je bipolární – dipólová anténa.

Výsledky: Současné přístroje jsou schopny dodat kontinuálně zářivý výkon kolem 60W (10-80W). Vzhledem k rozšířenosti RFA a limitaci mikrovln jsou dnes pomocí mikrovln ošetřovány především leze HCC. Zde lze očekávat při ošetření lézí 12-50mm velkých v několika sezeních 1 leté přežití 83% a 2 leté 69% (Dodd 2002). Ve srovnání s RFA v léčbě HCC lézí s průměrnou velikostí 22mm jsou obě techniky stejně účinné, nicméně v případě RFA lze téhož výsledku dosáhnout v méně sezeních (Shibata 2002).

Diskuse: Vzhledem k relativně vysoké absorpci mikrovln tkání je efektivní objem ošetřené tkáně nižší než v případě RFA. Při zvýšení výkonu dojde ke karbonizaci v oblasti elektrody, v případě snížení výkonu pak bude teplo odváděné ze tkáně účinně odebírat energii dodanou tkáni a výsledná teplota nebude dostatečná. Velikost koagulační nekrózy je tak v případě jater a mikrovln limitována na asi 2cm v průměru. Ablace větších ložisek vyžaduje několik sezení, nebo jako u ostatních metod termální ablace použití více sond, snížení krevního průtoku danou oblastí. Tvar záleží na vyzařovacích charakteristikách antény. Obvykle bývá dosaženo elipsoidní nekrózy s delší osou v ose elektrody. Pokud se ještě zvlášť neměří například impedance tkáně, nebo alespoň teplota v místě antény je velmi těžké odhadnout stupeň ošetření ložiska. Zatímco u RF proudu závisí impedance tkáně především na obsahu vody a tuku, jsou optické vlastnosti tkáně daleko nehomogennější. Výhodou mikrovln je však rychlost. Při použití výkonu antény 60W je již za 120 s průměr koagulované tkáně 1,6cm (Seki 1994). Nevýhodou je pak nutnost několika sezení k dosažení kompletní nekrózy jak u větších lézí, tak u lézí s průměrem kolem 2cm (Dodd 2000).
PX-4. Laserem indukovaná termální terapie

Princip: V oblasti vlnových délek světla v hraniční oblasti infračerveného záření kolem 1000 nm je tkáň ještě dostatečně průsvitná a přitom již dochází k intenzivnímu předávání zářivé energie fotonů EM záření tkání s přeměnou v teplo. Regulací zářivého výkonu (svítivosti) lze regulovat rozsah dostatečného prohřátí tkáně. Zuhelnatění a spálení tkáně je jako ve všech ostatních metodách nežádoucí. Narozdíl od fotodynamické terapie je intenzita světla 5-10x nižší při dvojnásobné vlnové délce. Narozdíl od mikrovlnného záření lze tvarem a úpravami difuzéru na konci sondy dosáhnout optimálního vyzařování světla do okolní tkáně. Podle geometrie difuzéru se řídí i závislost předané tepelné energie v závislosti na vzdálenosti a směru od aktivní části světlovodného vlákna.

Výsledky: První použití laseru k termální tkáňové ablaci (LITT) se datuje do roku 1983 (Bown 1983). Zářivý výkon světla dodaný tkáni se pohybuje v jednotkách až desítkách Wattů (35W maximálně). Vlnová délka používaného Nd:YAG laseru se pohybuje kolem 1064nm. Efektivní dosvit od elektrody je 12-15mm. Efektivní prohřátí tkáně lze dosáhnout dle zvoleného difuzéru, výkonu, a případném použitém chlazení nebo intermitentní aplikaci, až do vzdálenosti 4cm (Vogl 2002) – průměr nekrózy je tak 8cm. Doba aplikace u takovéto velké metastázy je až 60 minut. U pacientů s kolorektálním karcinomem metastazujícím do jater lze předpokládat 5-ti leté přežití při použití LITT 26%, případně průměrnou dobu přežití kolem 26 měsíců (Dodd 2000, Gilliams 2001). Poslední data ukazují i lepší výsledky s průměrným přežitím od diagnózy metastázy 4,4 roku, případně mediánem přežití 3,5 roku. Tyto parametry vztažené na první aplikaci LITT byly o 0,9 roku kratší (Vogl 2004). Lokální rekurence v tomto souboru za 6 měsíců od aplikace LITT byla u lézí s průměrem do 2cm 1,9%, u lézí 2-3cm 2,4%, mezi 3-4cm pak 3,2% a až 4,4% u lézí větších než 4cm. Závažné komplikace jako 30tidenní smrt od výkonu, život ohrožující krvácení, poranění žlučovodů se vyskytují velmi zřídka (celkem do 1% pacientů všechny dohromady, Vogl 2002, 899 pacientů). Méně závažné komplikace nevyžadující žádnou zvláštní intervenci, jako nevýznamná pleurální efuze, subkapsulární hematom, atd. se vyskytly až u 33% pacientů. Aplikace LITT se obvykle ukončuje aplikací fibrinového lepidla do kanálu (Tissucol kit).

Diskuse: Zvětšení zóny termální nekrózy lze dosáhnout jednak kombinací několika vláken, nebo zavedení z několika míst (Dodd 2000) a tak zvětšit velikost zóny dostatečné ablace až na průměr 7cm. Při chlazení vlákna lze použít výkonu světla až 30W a tím lze také zvětšit oblast termální nekrózy (Vogl 2002). Stejně jako u všech termálních metod i zde snižuje efektivitu ablace průchod větší cévy. Proto se doporučuje tyto cévy před LITT embolizovat, případně provést superselektivní embolizaci ablovaného ložiska. Efektivita LITT se zdá minimálně stejná jako například RFA, je však větší finanční nákladnost a složitost provedení.
PX-5. Fotodynamická terapie

Princip: Do těla pacienta je podán tzv. fotosenzitizér. (p.o., i.v.), který je přednostně vychytává nádorovou tkání. Obvykle je požadován poměr koncentrací mezi nádorovou a zdravou buňkou 10:1. Tento fotosenzitizér je za normálních okolností netoxický. Po ozáření světlem vhodné vlnové délky dochází ke štěpení fotosenzitizéru na reaktivní radikály, které přímo (typ I fotoindukce) nebo v součinnosti s O₂ (který mění na singletní kyslík – typ II fotoindukce) spouštějí kaskádu peroxidace buněčných struktur vedoucí ke smrti buňky. Singletní kyslík má poločas života kolem 1s. Jeho dosah ve tkáni tak nepřevyšuje 10-20nm, tedy v oblasti buňky, která obsahuje fotosenzitizér. Normální lidská tkáň je pro světlo relativně neprostupná. Nicméně světlo v oblasti blízka infračerveného spektra – tj. 650-900nm má koeficient absorpce tkání relativně nízký a efektivní dosah intenzity tohoto světla je až 10cm.

Zdrojem světla bývá nejčastěji laser, v současnosti diodový emitující světlo patřičné vlnové délky, případně excimerový laser. Nemusí jít nutně o laser, postačí zdroj světla s dostatečně zastoupenou složkou světla o příslušné aktivační vlnové délce  5nm. To je do metastázy dopraveno perkutánně pomocí světlovodného vlákna, které na konci má difuzér (nejčastěji opískovaný konec skleněného nebo plastového (Medlight S.A Switzerland) vlákna patřičného tvaru, případně s mikrobublinami vzduchu), který zaručí rovnoměrné vyzařování výkonu do okolní tkáně na ploše tvarem odpovídající co nejvíce ložisku (válec, koule). Aplikovány jsou celkové plošné dávky energií 150-250 J.cm^-2. Léčbu lze opakovat 1x za 3 měsíce.

Fotosenzitizéry: První generace fotosenzitizérů vycházela z porfyrinů. Jejich prekurzorem v těle je 5-aminolevulonová kyselina (5-ALA). Obecně lze fotosenzitizéry dělit na : a) porfyriny (ALA, Foscan, Photofrin = Photobarr) b) purpuriny (Etiopurpurin cínu - preparát lipozomální Purlytin) c) ftalokyaniny (chlorsulfonovaný ftalokyanin hliníku, indokyaninová zeleň - ICG) d) texafriny (Lutecium texafrin – preparát Lutrin) a e) chloriny (chlorin-e₆ preparát NPe6). V dnešní době používané fotosenzitizéry se liší rychlostí distribuce do tkání a rychlostí clearance z organismu. S tím souvisí také délka fotosenzibilizace pacienta od několika hodin po několik týdnů, kdy musí zachovávat určitý režim a nevystavovat se například slunci. V současnosti jsou pro klinické použití schváleny:

5-ALA – schválena pouze pro topickou aplikaci v kožním lékařství. Mění se na aktivní protoporfyrin IX. Aktivační vlnová délka je 630nm.

Vertoporfin – lipozomální benzoporfyrinový derivát, preparát Visudyne – aktivační vlnová délka je 689 nm. Je schválen pro použití léčby senilní makulární degenerace v očním lékařství. Fotosenzibilizace trvá po i.v. podání asi 10 hodin. Aplikace světla se provádí asi 15minut po i.v. podání. Většina léku se vylučuje žlučí v nezměněné podobě.

Fotoporfyriny – Foscan (mezo-tetra-(hydroxyfenyl)-porfyrin a Photofrin . Photobarr (derivát hematoporfyrinů – porfimer sodný) – Aktivační vlnová délka je 630 nm. Používány jsou v endoskopické aplikaci léčby onemocnění GIT (jícen žaludek) a plic. Fotosenzibilizace po i.v. podání trvá až 2 měsíce. Po aplikaci 2mg i.v. /kg hmotnosti pacienta dojde k požadované kumulaci v nádoru asi za 40-50 hodin. Prvních 30 dní je potřeba vyhýbat se přímému světlu, je naopak žádoucí vystavit pokožku nepřímému světlu v místnosti k deaktivaci fotofrinu.

Indokyaninová zeleň – velmi slibný fotosenzitizér, netoxický s rychlou clearance z organismu po i.v. podání, je odstraňován játry, proto je koncentrace v játrech největší. Aktivační vlnová délka je 800 nm. V současnosti probíhá preklinické testování ve spolupráci s BFU AV ČR v Brně a BFU LF MU na tkáňových kulturách, kde se ukazuje, že je tento preparát účinný v koncentracích 94 mol/l při osvětlení energií 60-96 J.cm^-2( Skřivanová 2006).

Diskuse: Obecně dnes celosvětově patří fotodynamická terapie k relativně zavedeným metodám v oblasti kožních onemocnění (deriváty 5-aminolevulonové kyseliny), k terapii onemocnění sítnice v očním lékařství (Visudyne –vertoporfin) a jsou intenzivně zkoumány možnosti PDT v léčbě maligních onemocnění plic a GIT (Photobarr, Foscan). V léčbě inoperabilních cholangiokarcinomů je účinek této metody doposud hodnocen pouze v pilotních nerandomizovaných studiích. V České Republice jsou v současné době pro i.v. aplikaci schváleny pouze deriváty porfyrinů Photobarr a Foscan (léčba slizničních lézí jícnu a dýchacích cest) a Visudyne (léčba senilní makulární degenerace). Jsou popisovány slibné výsledky ošetření žlučových cest u neresekabilních cholangiocelulárních karcinomů až s dvojnásobným prodloužením přežití (Harewood 2005, Suzuki 2004, Barclay 2003). Přes dobrý efekt v lokální endoskopické léčbě se tyto preparáty u nás nepoužívají vůbec a ve světě málo.

V případě metastatického onemocnění jater kolorektálním karcinomem je účinnější technikou RFA. Nicméně v oblasti velkých cév a hilu, kde je riziko poranění žlučových cest při RFA nebo kde průtok krve velkými cévami snižuje efektivitu RFA až k nule, by mohla fotodynamická terapie být určitou alternativou. Není ovlivněna ani průtokem krve cévami, ani není spojena s rizikem poškození žlučových cest. Využití indokyaninové zeleně, která je relativně levná a bezpečná, má pro jaterní aplikaci ideální farmakodynamické vlastnosti. Výzkum na poli klinické aplikace fotodynamické terapie pomocí indokyaninové zeleně probíhá intenzivně ve spolupráci chirurgické kliniky FN Brno a BFU AV ČR v Brně a BFU LF MU. Výhoda v léčbě jaterních metastáz je i v tom, že není nutný desetinásobný rozdíl koncentrací mezi normální a nádorovou tkání. Stačí, aby nádorové buňky vychytávaly fotosenzitizér v dostatečné koncentraci. Pokud dojde při lokální aplikaci světla ke zničení i normálních tkání, není to vlastně žádný problém (u všech lokálních ablačních technik k němu dochází).

PX-6 Ireverzibilní Elektroporace

Princip: Buněčná membrána jako dipolární struktura s elektrickým potenciálem udržovaným iontovými kanály mění po vložení do elektrického pole své vlastnosti, především iontovou propustnost. Do určitého napětí dokážou membránové buněčné mechanismy tento efekt vyrovnávat aniž by docházelo ke změnám permeability membrány. Po dosažení specifického napětí typického pro tu kterou buňku a dobu a tvar elektrického pulzu (E_p = prahové napětí, obvykle 0,5-1V) dojde ke změně permeability (dojde k elektroporaci) a lze takto dopravit do buněk například léky, nebo i DNA v případě genové terapie. Po překročení určitého většího elektrického napětí (E_ir = ireverzibilní napětí) dojde k ireverzibilním změnám (ireverzibilní elektroporace) a destrukci buněk v cílové tkáni mezi elektrodami.

Na rozdíl od termálních ablačních metod nedochází ke vzniku koagulační nekrózy, která musí být dlouhodobě odstraňována. Protože nedochází k denaturaci bílkovin, může dojít k expozici organismu nádorovým antigenům a tak ke stimulaci imunitní odpovědi organismu vůči nádoru. Nedochází ani k destrukci vaziva a extracelulární matrix. Nejsou proto zničeny citlivé struktury jako cévy nebo žlučové vesty. Proto lze tuto metodu na rozdíl od ostatních využít k ošetření lézí uložených v blízkosti těchto struktur.

Irreverzibilní elektroporaci nelze přímočaře využít k usnadnění chirurgické resekce, neboť nezpůsobuje koagulaci bílkovin a nedochází tedy k uzavření cév a žlučovodů. To ji také odlišuje od ostatních termálních metod (RFA i mikrovln).

Výsledky: V humánní medicíně jsou zatím zprávy o bezpečném ošetření lézí jater a ledvin, nejsou známy dlouhodobé výsledky, odpověď na léčbu ani recidivy. Zvláště u centrálně uložených neresekabilních lézí jater, případně pro využití u neresekabilního cholangiocelulárního karcinomu extrahepatálních žlučových cest, případně pankreatu by mohla mít oproti ostatním ablačním technikám řadu výhod.
Literatura:
ALZA Pharmaceuticals Doxil Package Insert. Mountain View, CA, USA, 2000.

Abdalla EK, Denys A, Chevalier P, et al. Total and segmental liver volume variations: implications for liver surgery. Surgery 2004, 135: 404-10

Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. Recurrence and outomes following hepatic resection, readiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg 2004, 239: 818-25

Adam R, Pascal G, Castaing D et al. Tumor progression while on chemotherapy: A contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases? Ann Surg 2004;240:1052–1061; discussion 1061–1064.

Adam R, Delvart V, Pascal G et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: A model to predict long-term survival. Ann Surg 2004;240:644–657; discussion 657–658.

Adams J, Kauffman M. Development of the Proteasome Inhibitor Velcade™ (Bortezomib). Cancer Invest. 2004, 22 (2): 304-11.

Alencar, H. et al. Colonic adenocarcinomas: nearinfrared microcatheter imaging of smart probes for early detection—study in mice. Radiology 2007, 244, 232–238.

Al-Hajj M, Clarke MF.Oncogene 2004, 23: 7274-82

Andrews SC, Walker RJ, Ackerman LA, et al. Hepatic radioembolization wih yttrium-90 containing glass microspheres: preliminary results and clinical follow up. J Nucl Med 1994, 35: 1644-46

Arai Y, Endo T, Sone Y, Tohyama N, et al. : Management of patients with unresectable liver metastases from colorectal and gastric cancer emppploying an implantable port systém. Cancer Chemother Pharmacol, 31, 1992, p. 99-102

Artemov, D., Mori, N., Ravi, R. & Bhujwalla, Z. M. Magnetic resonance molecular imaging of the HER-2/neu receptor. Cancer Res. 2003, 63, 2723–2727.

Austin-Seymour M, Munzenrider J, Goitein M, et al. Fractionated proton radiation therapy of chordoma and low-grade chondrosarcoma of the base of skull. J Neurosurg. 1989;70:13-17.

Ayav A, Bachellier P, Habib N, et al. Ompact of radiofrequency assisted hepatectomy for reduction of transfusion requirements. available on-line on sciencedirect.com Jan 19 2007.

Ayav A, Habib N, Jiao LR, Portal hypertension secondary to 90yttrium microspheres: an unknown complication, J Clin Oncol 2005, 23: 8275–8276.

Azad NS, Posadas EM, Kwitkowski VE, et al. Increased efficacy and toxicity with combination anti-VEGF therapy using sorafenib and bevacizumab. Proc Am Soc Clin Oncol. 2006;24:121s. Abstract 3004.

J.S. Azagra, M. Gowergen, E. Gilbart and D. Jacobs, Laparoscopic anatomical left lateral segmentectomy—technical aspects. Surg Endosc 10 (1996), pp. 758–761.

Bachellier P, Ayav A, Pai M, et al. Laparoscopic liver resection assisted with radiofrequency. available on-line on sciencedirect.com 20 March 2007

Bagia JS, Perera DS, Morris DL. Renal impairment in hepatic cryotherapy. Cryobiology 1998;36:263–267.

Barber E, Pelley R, Siperstein AE. Predictors of survival after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to the liver: a prospective study. J Clin Oncol 2005, 23: 1358-64

Barclay L. Photodynamic therapy Improves Survival in Nonresectable Cholangiocarcinoma. Medscape Medical News 2003.

Becker, A. et al. Receptor-targeted optical imaging of tumors with near-infrared fluorescent ligands. Nature Biotech. 2001, 19, 327–331.

Behrns KE, Tsiotos GG, DeSouza NF et al. Hepatic steatosis as a potential risk factor for major hepatic resection. J Gastrointest Surg 1998;2:292–298.

Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S et al. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: An update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000;191:38–46.

Belhocine, T. et al. Increased uptake of the apoptosisimaging agent 99mTc recombinant human Annexin V in human tumors after one course of chemotherapy as a predictor of tumor response and patient prognosis. Clin. Cancer Res. 2002, 8, 2766–2774.

Belli G., Fantini C., D Agosto A. et. Al Laparoscopic left lateral hepatic lobectomy: a safer and faster technique. J Hepatobiliary Pancreat. Surg 2006; 13:149-154

Benoist S, Brouquet A, Penna C et al. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: Does it mean cure? J Clin Oncol 2006;24: 3939–3945.

Berends F.J., Meijer S., Prevoo W. et al. Technical considerations in laparoscopic liver surgery Surgical Endoscopy 2001; 15:794-798

Biertho L, A. Waage and M. Gagner, Laparoscopic hepatectomy, Ann Chir 127 (2002), pp. 164–167.

Bilchik JA, et al. Letter to the Editor. J Clin Oncol 2006, p.2217-2218

Bismuth H, Adam R., Levi F. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Annals of Surgery 1996, 224, 4: 509-520.

Blackwell TS, Debelak JP, Venkatakrishnan A, et al. Acute lung injury after hepatic cryoablation: correlation with NF-kappa B activation and cytokine production. Surgery 1999;126:518–526.

Boersma, H. H. et al. Past, present, and future of annexin A5: from protein discovery to clinical applications. J. Nucl. Med. 2005, 46, 2035–2050.

Bonvini P, Zorzi E, Basso G, Rosolen A . Bortezomib-mediated 26S proteasome inhibition causes cell-cycle arrest and induces apoptosis in CD-30+ anaplastic large cell lymphoma. Leukemia 2007, 21 (4): 838-42.

Boone, J. M., Velazquez, O. & Cherry, S. R. Smallanimal X-ray dose from micro-CT. Mol. Imaging 2004, 3, 149–158

Bottini M, Cerignoli F, Dawson MI, et al. Full-length single-walled carbon nanotubes decorated with streptavidinconjugated quantum dots as multivalent intracellular fluorescent nanoprobes. Biomacromolecules. 2006;7:2259–2263.

Bown SG. Phototherapy in tumors. World J Surg 1983, 7: 700-709

Brigger I, Morizet J, Aubert G, et al. Poly(ethylene glycol)-coated hexadecylcyanoacrylate nanospheres displays a combined effect for brain tumor targeting. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2002, 303: 928–936.

Brindle K. New approaches for imaging tumour responses to treatment.Nature Reviews Cancer 2008,8 : 94-107. doi:10.1038/nrc2289

Bulte, J. W. M. et al. Neurotransplantation of magnetically labeled oligodendrocyte progenitors: Magnetic resonance tracking of cell migration and myelination. Proc. Natl Acad. Sci. USA 1999, 96, 15256–15261.

Burdío F, Guemes A, Burdío JM, et al. Bipolar saline-enhanced electrode for radiofrequency ablation: results of experimental study of in vivo porcine model. Radiology 2003, 229: 447-56.

Burpee SE, M. Kurian, Y. Murakame, S. Benevides and M. Gagner, The metabolic and immune response to laparoscopic versus open liver resection. Surg Endosc 16 6 (2002), pp. 899–904.

Bush DA, Slater JD, Bonnet R, et al. Proton-beam radiotherapy for early-stage lung cancer. Chest. 1999;116:1313-1319

Cady B, Jenkins R, Steele GD jr, et al. Sugical margin in hepatic reection fo colorectal metastases. A critical and improvable determinant of outcome. Ann Surg 1998, 227,: 566-71

Cairns J. Somatic stem cells and the kinetics of mutagenesis and carcinogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99: 10567-70

Calarota, S. A. & Weiner, D. B. Enhancement of human immunodeficiency virus type 1-DNA vaccine potency through incorporation of T-helper 1 molecular adjuvants. Immunol. Rev. 2004, 199, 84–99

Calin GA, Dumitru CD, Shimizu M, et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2002, 99: 155.

Calin GA, Sevignani C, Dumitru CD, et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2004 101: 2999.

Calvo P, Gouritin B, Chacun H, et al. Long-circulating PEGylated polycyanoacrylate nanoparticles as new drug carrier for brain delivery. Pharm. Res. 2001, 18: 1157–1166.

Carmeliet, P. & Jain, R. K. Angiogenesis in cancer and other diseases. Nature 2000, 407, 249–257.

Cauchon, N. et al. PET imaging of apoptosis with 64Cu-labeled streptavidin following pretargeting of phosphatidylserine with biotinylated annexin-V. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging 2007, 34, 247–258.

Cherqui D, O. Soubrane and E. Husson et al., Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children, Lancet 359 (2002), pp. 392–396.

Cohen MC, Minsky BD, Schilsky RI. Cancer of the colon. In: De Vita VT, Hellman s, Rosenberg SA (eds.). Cancer, principles and practice in oncology. 5th edition, Philadelphia 1993, JB Lippincott: 1144-97

Collins AT et al. 2005, Cancer Res 65: 10946-51

Cooper IS. Cryogenic surgery: a new method of destruction or exstirpation of benign or malignant tissues. N Engl J Med 1963, 268: 743-49

Correale P, Cusi M, Tsang K, et al. Chemo-Immunotherapy of Metastatic Colorectal Carcinoma With Gemcitabine Plus FOLFOX 4 Followed by Subcutaneous Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor and Interleukin-2 Induces Strong Immunologic and Antitumor Activity in Metastatic Colon Cancer Patients. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(35):8950-8958.

Corsten MF, Hofstra L, Narula J, Reutelingsperger CP. Counting heads in the war against cancer: defining the role of annexin A5 imaging in cancer treatment and surveillance. Cancer Res. 2006, 66, 1255–1260.

Couvreur P, Kante B, Lenaerts V, et al. Tissue distribution of antitumor drugs associated with polyalkylcyanoacrylate nanoparticles. J. Pharm. Sci. 1980, 69: 199–202.

Coscia, M. & Biragyn, A. Cancer immunotherapy with chemoattractant peptides. Semin. Cancer Biol. 2004, 14, 209–218.

Cullinane, C. et al. An in vivo tumor model exploiting metabolic response as a biomarker for targeted drug development. Cancer Res. 2005, 65, 9633–9636

Curiel, T. J. Tregs and rethinking cancer immunotherapy. J. Clin. Invest.2007, 117, 1167–1174

Curley SA, Izzo F, Delrio P, et al. Radiofreqiency ablation of unresected primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients. Ann Surg 1999, 230: 1-8

Curley SA, Marra P, Beaty K, et al. Early and late omplication after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients. Annals of Surgery 2004, 239(4): 450-8

Cuvier C, Roblot-Treupel L, Millot JM, et al. Doxorubicin-loaded nanospheres bypass tumor cell multidrug resistance. Biochem. Pharmacol. 1992, 44: 509–517

Cyjon A, Neuman-Levin M., Rakowsky E, et al. Liver metastases from colorectal cancer: regional intra-arterial treatment following failure of systemic chemotherapy. British Journal of cancer 2001, 85, 4: 504-508.

Czarnota, G. J. et al. Ultrasound imaging of apoptosis: high-resolution non-invasive monitoring of programmed cell death in vitro, in situ and in vivo. Br. J. Cancer 1999, 81, 520–527.

Damm-Welk C, Fuchs U, Wossmann W, Borkhardt A. Semin. Cancer. Biol. 2003, 13: 283.

D’Angelica M, Kornprat P, Gonen M et al. Lack of evidence for increased operative morbidity after hepatectomy with perioperative use of bevacizumab: A matched case-control study. Ann Surg Oncol 2007;14:759 –765.

Darnell, R. B. & Posner, J. B. Observing the invisible: successful tumor immunity in humans. Nat. Immunol. 4, 201 (2003).

Dawson SL, Lee MJ, Mueller PR. Nonsurgical treatment of liver tumors: semionars in interventional radiology. Radiology 1993, 10:2

Day, S. E. et al. Detecting tumor response to treatment using hyperpolarized 13C magnetic resonance imaging and spectroscopy. Nature Med. 2007, 13, 1382–1387.

Dean M, Fojo T, Bates S. Tumour stem cells and drug resistance. Nat Rev Cancer2005;5:275-84

DeBaere T, Bessoud B, Dromain C, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic tumors during temporary venous occlusion. AJR 2002, 178: 53-59

Decailliot F, D. Cherqui and B. Leroux, Effects of portal triad clamping on hemodynamic conditions during laparoscopic liver resection. Br J Anaesth