Lékařská fakulta, Masarykova Univerzita
*VII-3. Nová technika Rfa resekce Princip
Yüklə 1,31 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Materiál a Metodika
- Lokální recidiva
- Malé resekce
- Velké resekce
*VII-3. Nová technika Rfa resekce Princip: Aplikace RF proudu zajišťuje tepelnou denaturaci bílkovin, exsikaci, stažení tkání s uzávěrem žlučovodů a koagulaci a svraštění cév. Elektroda se použije po celé resekční linii, aby se jednotlivé koagulované úseky překrývaly. Použití monopolární elektrody vede v závislosti na aplikované energii k různě velké zóně koagulované tkáně v okolí, přičemž se vzdáleností od aktivní elektrody klesá významně kvalita koagulované tkáně. V případě bipolárního zapojení dochází ke koagulaci přednostně mezi pracovními elektrodami se vznikem relativně homogenní linie ošetření tkáně od elektrody po elektrodu. Kolmo na tuto linii se snižuje kvalita koagulace tkáně s užším lemem než v případě monopolárním. Výhodou resekce pomocí RF proudu je ošetření krvácení i z kapilárních zdrojů v oblasti resekční linie, ke kterému jinak vždy dochází i při sebelepší vaskulární kontrole. Tato metoda navíc nevyžaduje žádnou předresekční preparaci cév a minimalizuje se tak možné poranění v oblasti hilových struktur a dolní duté žíly. Nižší výkon znamená delší dobu aplikace ale širší lem ošetřené tkáně – hodí se proto na oblasti s velkými cévními strukturami včetně pravé nebo levé větve portální žíly, případně jaterní tepny. Vyšší energie naopak umožňuje kratší dobu aplikace s dostatečným efektem na drobnější struktury, a hodí se tak ke zrychlení ošetření resekční linie periferních částí jaterního parenchymu. Materiál a Metodika: Od roku 2004 používáme k resekcím jater také nástroj Habib 4X. Firemní přípravek Habib 4X je 4 elektrodový nástroj, který pracuje primárně v bipolárním módu, lze jej ale zapojit i v módu monopolárním. Konfigurace elektrod je čtvercová, se vzájemnou vzdáleností elektrod 10 x 10mm. Hloubka aktivní části je 3,5cm. Radiofrekvenční proud probíhá mezi předním a zadním párem elektrod. Frekvence proudu je 500kHz při námi použitém generátoru Rita medical Systems 1500. Námi použitý rozsah energií byl od 60W do 130W. Aplikace proudu je automatiky ukončena při dosažení impedance ošetřované tkáně 1,1 násobku hodnoty na začátku procedury. Ze všech prospektivně sledovaných pacientů resekovaných pro metastázu kolorektálního karcinomu bylo vybráno 22, kteří byli rozděleni do dvou stejných skupin spárovaně podle věku (stejný věk +-5 let a současně věk do 65 let a nad 65 let), pohlaví, výkonu – periferní resekce, segmentektomie, počtu metastáz (1 metastáza, do 3 včetně, více než 3 metastázy), velikosti metastáz (do 3cm, do 5cm včetně a nad 5cm), podle doby vzniku metastázy od operace primárního nádoru (synchronní, do jednoho roku a nad jeden rok), podle klinického stáda primárního nádoru (I stádium max T2 N0 M0, II stádium T3-4 NO M0, III stádium N1 M0, IV stádium M1 – v tomto případě pouze synchronní metastázy do jater), podle adjuvantní chemoterapie (Ano/Ne), podle hladiny CEA předoperačně (do 100ug/l a nad tuto hladinu). Vzhledem k tomu, že předmětem této studie nebylo vytipování prognostických faktorů výsledku resekce, byly tyto parametry využity jen pro spárování pacientů v obou skupinách a nebyla sledována závislost výsledků léčby na těchto parametrech. Nikdo z pacientů neměl lokoregionální chemoterapii ani před, ani po operaci. U prvního z páru v první skupině byla provedena resekce pomocí Habib 4X, u druhého ve dvojici ve druhé skupině byla provedena resekce konvenčnějším způsobem – harmonický skalpel, kellyklasie a digitoklasie. Pringleho manévr byl prováděn pouze vynuceně, nicméně ve všech případech bylo hepatoduodenální ligamentum podjeto tkanicí. Sledovány byly krátkodobé perioperační výsledky, tj. délka výkonu, krevní ztráty, perioperační CVP, nutnost provedení Pringleho manévru, biliární leak, vývoj hladiny ALT AST CRP, bilirubinu a globálních koagulačních parametrů před operací, 8hodin (+-2h), 1., 2., 3.a 4. den po výkonu, CEA před výkonem, 30 dní (+- 7 dní) po výkonu, ½ roku po výkonu a 1 rok po výkonu. Všichni pacienti byli zajištěni standardní systémovou chemoterapií většinou na bázi FUFA. Byl sledován disease free interval, případně přežití pacientů ve vztahu ke kolorektálnímu karcinomu a speciálně recidiva v resekční linii jater. Definice některých pojmů : Lokální recidiva nádoru v resekční linii jater znamenala ložisko s centrem dle CT méně než 1,5cm od předpokládané resekční linie. Pooperační biliární leak byl definován jako sekrece s makroskopicky biliární příměsí nesnižující se alespoň o 10% každý následující den od 3.dne, nebo trvající déle než 7 dní po výkonu, nebo nutnost drenáže biliomu. Malé resekce : zcela v souladu s mezinárodním územ jsou to resekce menší než 3 segmenty, tedy především atypické resekce do rozsahu segmentektomie, segmentektomie II, III, V a VIII, levostranná bisegmentektomie (II, III), mimo centrálních resekcí či resekci IV jaterního segmentu. Velké resekce : trisegmentektomie a větší rozsah -hemihepatektomie (II, III, IV a případně I), včetně resekce segmentu IV, pravostranná hemihepatektomie (V,VI,VII,VIII) a rozšířená hemihepatektomie (IV,V,VI,VII, VIII). Indikací ke krevnímu převodu byl hemoglobin nižší než 70-80 g/l a známky nedostatečného prokrvení periferie s laktátem nad 1,5 mmol/l, se setrvalou hypotenzí a apatií pacienta. Je popsána technika této resekce na základě zkušeností s dalšími 20 resekcemi s asistencí RFA přístroje, její možné modifikace, základní chyby, ke kterým může docházet. Výsledky: Srovnáno bylo celkem 22 pacientů, 8 žen a 12 mužů. Věkový medián byl 61 let s rozmezím 46 – 74let. Ve skupině klasické resekce byl věkový medián 59 let s rozmezím 46 – 72 let, ve skupině 4X byl medián 58 let s rozmezím 49-74 let. Tento rozdíl nebyl významný (Wilcoxonův test, p > 0,05) a soubory měly stejné rozptyly (Bartlettův test, p > 0,5). Primární stadium nádoru bylo v každé skupině 3x IV (synchronní jaterní metastáza) 5x stádium III, 3x stádium II a 1x stádium I. Pět pacientů mělo vyvinuté metastázy do 1 roku od zjištění primárního nádoru (včetně 3 pacientů v každé skupině se synchronními metastázami) a 6 v dalších letech (rozpětí 1,5-4,0 roky v klasické skupině a 1,3-3,5 let ve skupině 4X). Žádný pacient nevyžadoval v pooperačním průběhu krevní převod. Spontánně se upravující biliární leak, který byl důvodem k delšímu ponechání drénu, byl zaznamenán v každé skupině pouze 1x. Ve skupině klasické resekce bylo nutno jednou perkutánně vydrénovat biliom. Tento rozdíl je statisticky nevýznamný. Indukce pleurálního výpotku, který byl klinicky zcela bezvýznamný a nevyžadoval žádnou intervenci, byla pozorována ve dvou případech RFA resekce a v jednom případu klasické resekce. Drenáž abscesu byla provedena jedenkrát – ve skupině RFA resekce. Recidiva v resekční linii vznikla v každé skupině jednou. Vliv obou způsobů disekce jaterního parenchymu na krevní ztráty a vývoj hladin hemoglobinu (Hb) ilustruje následující tabulka (Tabulka VII-1): Tabulka VII-1 : Perioperační vývoj hladin hemoglobinu
Je vidět, že se jedná o zcela nevýznamné rozdíly (p > 0,05 ve všech kategoriích – Wilcoxonův test) a současně ve všech dnech jsou statisticky shodné rozptyly hodnot jednotlivých souborů (Bartlettův test). I přes to je zřetelná lehká tendence k pomalejší normalizaci hladin hemoglobinu v krvi u pacientů po RFA resekci ve skupině větších resekcí. Vliv na pooperační vývoj ostatních laboratorních hodnot ilustrují následující tabulky (hladina významnosti je dána Wilcoxonovým testem). Pokud vezmeme v úvahu celý soubor bez rozdělení podle velikostí resekcí, dostaneme následující výsledky (Tabulka VII-2) Tabulka VII-2: Perioperační vývoj CRP, ALT, AST, a koagulačních parametrů u celého souboru.
Je zřejmá pooperačně vyšší hladina hodnot CRP u klasických resekcí (statisticky však tento rozdíl není vzhledem k velikosti rozptylů významný). Vliv na nekrózu jaterního parenchymu se zdá větší u RFA resekce, vzhledem k signifikantně vyšším hladinám ALT a AST v pooperačních dnech. Tento rozdíl však do 5. pooperačního dne mizí. Vliv na jaterní funkce daný exkrecí bilirubinu (zahrnuje jak cholestatickou, tak parenchymatosní složku) je opět statisticky významně lehce vyšší u pacientů po RFA resekcích. Hodnoty koagulačních parametrů jdou jakoby proti sobě, s větším ovlivněním INR u klasických resekcí a větším ovlivněním aPTT u resekcí pomocí RFA. Tyto rozdíly však nebyly klinicky významné. Po rozdělení souboru do jednotlivých skupin podle velikosti jaterní resekce dostaneme výsledky shrnuté v následujících tabulkách (Tab. VII-3 a VII-4). Jako vedlejší produkt srovnání mezi jednotlivými skupinami se stává zřejmým, že efekt RFA ablace na sledované parametry se neliší mezi velkými a malými resekcemi, ale liší se efekt klasické resekce ve skupině mezi malými a velkými resekcemi. Tak se snižuje rozdíl mezi klasickou a RFA resekcí ve skupině velkých resekcí a narůstá ve skupině malých resekcí. TabulkaVII-3 : Perioperační vývoj CRP, ALT, AST, a koagulačních parametrů u velkých resekcí.
Tabulka VII-4 :Perioperační vývoj CRP, ALT, AST, a koagulačních parametrů u malých resekcí.
Daleko zajímavější výsledky dostaneme při zkoumání trendů ve vývoji pooperačních hodnot – tedy rozdílů mezi sledovanými parametry mezi po sobě následujícími kontrolami. Standardní odchylky se výrazně zmenší, trendy jsou poměrně uniformní bez ohledu na absolutní aktuální hodnotu daného parametru. Pokud vezmeme v úvahu změnu hladiny hemoglobinu v krvi od 1. do 3. pooperačního dne, je zde signifikantní rozdíl (Wilcoxonův test) na hladině p < 0,01 !!!. Tedy u pacientů po klasické resekci se začíná spontánně normalizovat hladina Hb o den dříve (Tab.VII-5). Tabulka VII-5 : Trendy vývoje KO
U ostatních laboratorních parametrů lze vyčíst podobné trendy s rychlejší normalizací u klasicky resekovaných pacientů až na hladinu CRP, která naopak dosahuje 48 hodin po operaci signifikantně vyšších hodnot u klasické disekce jaterního parenchymu (Tabulka VII-6). Tabulka VII-6 : Trendy parametrů v pooperačních dnech.
Mezi klasickou resekcí a RFA resekcí nebyl statisticky významný rozdíl ani v délce celé operace, ani v délce disekce jaterního parenchymu, i když průměrný čas jak disekce tak celé operace byl lehce nižší v případech RFA resekce. (p > 0,05), Viz následující tabulky (Tabulka VII-7, VII-8, VII-9): Tabulka VII-7: Doba disekce jaterního parenchymu a celková délka operace v celém souboru
Tabulka VII-8: Doba disekce jaterního parenchymu a celková délka operace u malých resekcí
Tabulka VII-9: Doba disekce jaterního parenchymu a celková délka operace u velkých resekcí
Peroperační krevní ztráty byly signifikantně nižší pouze u malých resekcí v průměru o 50ml, nicméně zcela klinicky nevýznamně, neboť nevedly k žádné potřebě pooperační transfuze nebo oběhové nestabilitě pacienta. Přestože také u velkých resekcí byla zřejmá tendence k nižším krevním ztrátám v případě použití Habib 4X, byl tento výsledek vzhledem k větším rozptylům statisticky nevýznamný. Klinický dopad tohoto rozdílu byl také nulový. Při resekcích pomocí RFA jsme netrvali tolik na nižším CVT, což může být důvod, proč hodnoty CVT jsou lehce statisticky významně (p < 0,05) nižší u skupiny resekované klasicky. (Tabulka VII-10, VII-11, VII-12): TabulkaVII-10 : Operační krevní ztráty a perioperační výška CVP v celém souboru
Tabulka VII-11: Operační krevní ztráty a perioperační výška CVP u malých resekcí
Tabulka VII-12: Operační krevní ztráty a perioperační výška CVP u velkých resekcí
K zhodnocení efektu na dobu do lokální recidivy bylo provedeno vykreslení křivky kumulativního disease free intervalu (Graf VII-5). Vzhledem k relativně malému počtu pacientů nebyly zvlášť hodnoceny podskupiny podle velikosti jaterní resekce. Graf VII-5: Doba do rekurence onemocnění
Je zřejmé, že obě skupiny se neliší (p logrank > 0,05). Yüklə 1,31 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
