Macroconsult s. A

La unidad de medida de la producción de las prestaciones de salud es una manera de aproximarse a la mezcla de insumos que se requiere para producir una unidad del producto. En salud son variadas las técnicas y formas de definir la unidad de medida de la producción de las prestaciones. Estas se diferencian por la forma de agregar la actividad asistencial, ejemplo de ello son los Grupos Relacionados del Diagnóstico (DRG)²⁶ y el CPT²⁷, ambos ampliamente utilizados para definir mecanismos de pago entre prestadores y financiadores públicos y privados. El primero agrupa las hospitalizaciones en un número de categorías (entre 400 y 500) denominados grupos diagnósticos, mientras el segundo clasifica los procedimientos médicos, las pruebas de laboratorio e imágenes, las cirugías, los procedimientos de anestesiología y de patología. El primero tiene como referencia al manejo completo de un episodio de hospitalización, en cambio el segundo, desagrega al mínimo posible la actividad asistencial independientemente del manejo y la duración del episodio de enfermedad.

De la revisión de los mecanismos de pago indicados en la Figura , reconocemos cuatros unidades de medida vinculados a pagos o transferencias de recursos a proveedores:

1. 
   Con la introducción del Presupuesto por Resultados, la asignación presupuestal, además de estar clasificado por el tipo de gasto, se clasifica por el tipo de producto (en el caso de salud entiéndase servicio de salud) que produce la entidad pública. Estos productos se diferencia en dos tipos, en aquellos que contribuyen a un resultado sanitario (en caso de salud) de los restantes que no generan resultados sanitarios. De esta forma, al revisar el presupuesto público, se puede identificar el presupuesto asignado de cada uno de los productos para reducir la DCI. En adelante a este clasificador de productos o servicios de salud le denominaremos CATALOGO MEF-PpR.
   
2. 
   El Seguro Integral desde sus inicios para fines de valorizar la producción de las prestaciones de salud elaboró un listado de prestaciones, cuyos criterios de agrupación o desagregación de la actividad asistencial no es de conocimiento público. En adelante a este clasificador de productos o servicios de salud le denominaremos CATALOGO SIS.
   
3. 
   El Ministerio de Salud aprobó el estándar de clasificación y denominación de medicamentos e insumos, el cual se encuentra en permanente actualización por la Dirección General de Medicamentos. En adelante a este clasificador de productos le denominaremos CATALOGO SISMED.
   
4. 
   El Ministerio de Salud aprobó el estándar de clasificación de procedimientos médicos²⁸. Clasificación elaborada en base al CPT²⁹. En adelante a este clasificador de productos o servicios de salud le denominaremos CATALOGO CPT.
   

En la Tabla , para cada uno de los mecanismos de pago señalados en la Figura , se presenta las unidades de medidas (columna 2 de la tabla) implicadas en el mecanismo y se describe el procedimiento (columna 3 de la tabla) para determinar el monto de la transferencia y la ejecución de la transferencia. En los casos del mecanismo M3, M4a, M4b, la unidad de medida que se utiliza para determinar el monto no es la misma que se utiliza para transferir el dinero.

Tabla . Descripción de los mecanismos de pago entre MEF, SIS y proveedores de servicios de Salud

	Unidad	Descripción del procedimiento
M1	Para determinar el monto a transferir se utiliza el catálogo PpR-MEF. El proveedor público calcula el valor del monto, pero el MEF revisa y aprueba. El monto aprobado es refrendado por el congreso a través de la Ley de Presupuesto del año fiscal. El MEF transfiere los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF. La Entidad receptora incorpora los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF.	Transferencia de partidas presupuestales La determinación del monto a transferir es anterior a la entrega de los servicios y es para un año. Durante el año, el monto inicialmente aprobado puede ser incrementado, pero siempre la determinación de la cantidad de recursos es anterior a la provisión de servicios. Para el caso de los productos presupuestales el monto se determina de acuerdo con las metas físicas de producción del producto y luego se ajusta a la disponibilidad presupuestal del país. La transferencia se ejecuta antes de la entrega de los servicios. La ejecución sigue las normas de presupuesto público. En el caso de los productos de los Programas Presupuestales, cada producto tiene un monto máximo de presupuesto asignado. Para incrementar o para reducir tal monto, el MEF anualmente en la Ley de presupuesto define reglas, las que son de dos tipos: i) reglas para alinear el gasto público con metas fiscales; ii) reglas para para alinear el gasto público con los resultados de los Programas Presupuestales. El monto definido para cada producto del PpR-MEF solo puede ser utilizado para financiar los insumos (personal, equipos, infraestructura, fungibles, medicamentos, etc.) que se requieren para producir el producto. Adicionalmente a los montos máximos definidos por producto, el presupuesto público define montos tope por tipo de insumo (personal, equipos, etc.). Para este fin utiliza otro catálogo denominada “clasificador de gasto”. Los montos máximos por insumo son establecidos a nivel de cada Entidad Pública. Estas son las reglas para cumplir con la meta fiscal. La Entidad Financiadora continuamente (mes a mes) realiza el control del gasto que ejecuta la Entidad receptora. Tal control vigila que las entidades no superen los montos máximos establecidos por cada ítem del “clasificador de gasto”. Cuando se aplica ambas reglas, la entidad se puede encontrar ante la situación de disponer de suficiente de recursos para financiar el producto (por ejemplo vacunas), pero dada la regla fiscal, no pueda contratar más personal. La regla fiscal prima sobre las reglas vinculadas con los productos presupuestales.
M2	Para determinar el monto a transferir se utiliza el catálogo PpR-MEF. El SIS calcula el valor del monto, pero el MEF revisa y aprueba. El monto es refrendado por el congreso a través de la Ley de Presupuesto el año fiscal. El MEF transfiere al SIS los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF. La SIS incorpora los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF.	Transferencia de partidas presupuestales El procedimiento es muy similar a descrito para el mecanismo M1, pero con algunas precisiones respecto de la ejecución: i) El SIS por su rol definido en la ley de aseguramiento universal transfiere presupuesto a los proveedores públicos, de esta manera el SIS no adquiere de bienes y servicios para producir las prestaciones; ii) El SIS tiene la facultad de transferir recursos a otras entidades públicas sin necesidad de tramitar decretos supremos que lo autoricen, de tal forma que el SIS es la única entidad pública del sector salud habilitada (sin requerir decreto supremo) para definir el incrementos del presupuesto en uno u otro producto de la Entidad Proveedora, pero sin violar los techos establecidos por ítem del clasificador del gasto; iii) El SIS define el monto de los incrementos, la distribución entre los productos del catálogo PpR-MEF y la distribución entre los Gobiernos Regionales y sus respectivas unidades ejecutoras a nivel nacional. En términos presupuestales, el SIS en estricto realiza transferencias financieras de partidas presupuestales, eso significa, que la responsabilidad sobre el destino final de los recursos es asumida por la entidad receptora y no por el SIS. Existe otra modalidad de transferencia presupuestal donde la entidad que transfiere asume la responsabilidad por el destino final de los recursos.
M3	Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza el catálogo SIS para las prestaciones “tarifadas” y los catálogos SISMED y catálogo CPT para las “no tarifadas”. El SIS transfiere a los proveedores públicos los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF. Los proveedores públicos incorporan los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF.	Cápita + pago por desempeño La determinación del monto anual a transferir es anterior a la entrega de los servicios. Se estima tomando como referencia el valor de la producción histórica de prestaciones preventivas y recuperativas reportadas por establecimientos de salud del primer nivel de atención ubicados en el ámbito de un departamento. De acuerdo con las tarifas establecidas para catálogo SIS y de precios para los ítems de los catálogos SISMED y CPT, el SIS determina un monto, el cual al ser dividido entre la población adscrita a la red de atención del primer nivel, le permite estimar una valor cápita. El SIS, en base al valor cápita y la población adscrita en cada departamento, asigna un monto total anual para cada uno de ellos. La transferencia de los recursos se realiza de dos maneras: i) Una parte, actualmente denominado “tramo fijo”^30, se realiza antes de las entrega de servicios; ii) El saldo, denominado “tramo variable”, se transfiere condicionado al cumplimiento de metas acordadas en los valores de un conjunto de indicadores de desempeño y es posterior a la entrega de servicios. Desde su primera experiencia en el 2011 hasta la versión del 2015, la distribución entre el fijo y el variable fue cambiando, e inclusive es diferente por departamento. En su versión del 2011, el tramo fijo se transfería trimestralmente, luego se modificó a transferencias cada cuatro meses (según convenios revisados del 2014). Para el 2015 no se indica la periodicidad (convenios Piura, Huancavelica, San Martin, Junín, Cajamarca), se menciona “transferencia inicial y transferencias complementarias”. Para transferir el tramo variable, trimestralmente se evalúa el cumplimiento de las metas acordadas. Entre 30 a 60 días después de la evaluación se autoriza la transferencia, la cual es proporcional al avance en la meta. Si el avance es inferior al 50%, el proveedor público pierde el saldo.^31 Por la introducción del tramo variable consideramos que se trata de una combinación de mecanismos: cápita + pago por desempeño. Este el último atributo va en la línea de implementar mecanismos de pago alineados con resultados sanitarios. Las transferencias del tramo fijo y del tramo variable se hacen de acuerdo con el catálogo PpR-MEF respetando los topes establecidos por cada ítem del clasificador de gasto (regla fiscal). Esto quiere decir, si el proveedor recibe del SIS un monto M, el proveedor, independientemente de la estructura de costos del servicio, tiene un tope máximo para destinar los recursos recibidos a la contratación de personal. Tienes todos los ingredientes para producir el servicio, excepto uno, el cual no es por falta de recursos, sino por una restricción del tipo fiscal. En nuestra opinión, cuando por razones de la regla fiscal, el proveedor no puede adquirir la mezcla de insumos necesarios, el sistema de capitación no ayuda a incrementar la eficiencia en la mezcla de insumos. Siguiendo la línea del comentario anterior, de facto, cualquier mecanismo de pago entre las Entidad Pública SIS con otra Entidad Pública (Gobiernos Regionales), por la Ley de presupuesto, no solo lleva consigo las reglas del mecanismo de pago (cápita o desempeño) sino también, y por sobre todo, las reglas fiscales, las cuales tienen por finalidad alinear el gasto de las entidades públicas con las metas fiscales. El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre el proveedor y el SIS. Los recursos son transferidos usando los instrumentos establecidos por la Dirección General de Presupuesto Público para la transferencia financiera entre entidades públicas.
M4a	Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza el catálogo SIS para las prestaciones “tarifadas” El SIS transfiere a los proveedores públicos los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF Los proveedores públicos incorporan los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF	“Pago por servicio” para “prestaciones tarifadas” El monto se determina posterior a la entrega de servicios. Los proveedores comunican al SIS las prestaciones realizadas agrupadas según el catálogo SIS, éstas prestaciones son valorizadas por el SIS de acuerdo con la tarifa establecida para cada una de las prestaciones listadas en el catálogo antes mencionado. El SIS, a las prestaciones que se pagan bajo este procedimiento las denomina “prestaciones tarifadas”. El SIS ha implementado una modificación de este mecanismo, el cual se encuentra vigente y es denominado “preliquidación”^32. El monto a transferir se determina antes de la entrega de servicios, para lo cual se utiliza la producción histórica del proveedor, ésta se valoriza, y ese es el monto que será transferido trimestralmente. ^33 Sin embargo, es posible que al término del trimestre la producción del proveedor sea superior o inferior al histórico esperado, tales diferencias son estimadas posteriores a la entrega del servicio. La transferencia de los recursos se realiza en dos partes, el monto estimado en base a la producción histórica es transferido previo a la entrega de las prestaciones, mientras las diferencias entre el valor histórico y el valor real de la producción son canceladas posteriores a la entrega del servicio. El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre el proveedor y el SIS. Los recursos son transferidos usando los instrumentos establecidos por la Dirección General de Presupuesto Público para la transferencia financiera entre entidades públicas.
M4b	Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza los catálogos del SISMED y del CPT El SIS transfiere a los proveedores públicos los recursos desagregados según el catálogo PpR-MEF Los proveedores públicos incorporan los recursos a su presupuesto según catálogo PpR-MEF	“Reembolso por consumo”^34 para “prestaciones no tarifadas” El monto se determina posterior a la entrega de las prestaciones. Para hacer tal calculo, los proveedores deben reportar por cada prestación los medicamentos, insumos y procedimientos realizados. Según sea el caso, utilizando el catalogo correspondiente (catalogo SISMED o catalogo CPT) y los respectivos precios y tarifas aprobadas, se valoriza el consumo de medicamentos, insumos y procedimientos. Luego de la valorización se realiza la transferencia al proveedor. En nuestra opinión este es un mecanismo retrospectivo de pago parcial por insumos utilizados en la prestación. El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre el proveedor y el SIS. Los recursos son transferidos usando los instrumentos establecidos por la Dirección General de Presupuesto Público para la transferencia financiera entre entidades públicas.
M5	Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza el catálogo CPT El SIS emite una orden de pago de un servicio, tan igual como si se tratara de la compra de un servicio.^35 EsSalud incorpora los recursos a sus ingresos de acuerdo con su propio clasificador de ingresos.	Pago por Servicio El mecanismo se expresa a través de un convenio que suscribe SIS, EsSalud (red asistencial local) y el GR^36. De acuerdo con este convenio: Se acuerda una lista corta de procedimientos del catálogo del CPT a ser ofertadas de una parte por EsSalud (la red asistencial local) y de otra parte por el GR. Para la lista acordada se establece tarifas tanto para los servicios que oferta el GR como para los que oferta EsSalud. EsSalud emite factura al SIS por las prestaciones ofertadas a los afiliados del SIS El monto se determina posterior a la entrega de las prestaciones. La valorización del monto se hace de acuerdo a la tarifa acordada. El SIS recibe la factura (incluye IGV) de EsSalud y emite la orden de pago. A diferencia de los mecanismos anteriores, los ingresos que recibe EsSalud no están sujetos a la regla fiscal. El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre EsSalud, GR y el SIS. Los recursos se ejecutan siguiendo las pautas de una compra de servicios de una Entidad Pública a una Entidad Privada.
M6	Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza el catálogo CPT. El SIS emite una orden de pago de un servicio, tan igual como si se tratara de la compra de un servicio.^37 SISOL incorpora los recursos a sus ingresos de acuerdo con su propio clasificador de ingresos.	Pago por Servicio El mecanismo se expresa a través de un convenio de compra-venta de servicios donde se establece la lista de procedimientos a ser adquiridos a SISOL y las tarifas correspondientes. El monto se determina posterior a la entrega de las prestaciones. La valorización del monto se hace de acuerdo a la tarifa acordada. El SIS recibe la factura (incluye IGV) de SISOL y emite la orden de pago. Los ingresos que recibe SISOL no están sujetos a la regla fiscal. El procedimiento se ejecuta en el marco de un convenio suscrito entre SISOL y el SIS. Los recursos se ejecutan siguiendo las pautas de una compra de servicios de una Entidad Pública a una Entidad Privada.
M7	Para determinar el monto a transferir el SIS utiliza el catálogo CPT. El SIS emite una orden de pago de un servicio, tan igual como si se tratara de la compra de un servicio. El Privado incorpora los recursos a sus ingresos de acuerdo con su propio clasificador de ingresos.	Pago por Servicio El mecanismo se expresa a través de un contrato de compra-venta de servicios por tres años donde se establece la lista de procedimientos (según catalogo CPT) a ser adquiridos al privado y las tarifas correspondientes. El monto se determina posterior a la entrega de las prestaciones. La valorización del monto se hace de acuerdo a la tarifa acordada. El SIS recibe la factura (incluye IGV) del privado y emite la orden de pago. Los ingresos que recibe el privado no están sujetos a la regla fiscal. El procedimiento se ejecuta en el marco de un contrato suscrito entre el Privado y el SIS. Los recursos se ejecutan siguiendo las pautas de una compra de servicios de una Entidad Pública a una Entidad Privada.

2. 
   El mecanismo de pago de capitación desarrollado por el SIS
   

En los siguientes párrafos se describe los aspectos más resaltantes del mecanismo de pago implementado por el SIS utilizando el esquema de capitación. En la Tabla , se describe cada una de las nueve características que según nuestra revisión de la literatura debe seguir el desarrollo de un sistema de pagos basado en capitación.

Tabla . Características del mecanismo de pago capitado desarrollado por el SIS con los proveedores públicos de servicios de salud

Pasos en el diseño de un sistema de pagos basado en capitación ^38	Descripción del sistema de capitación adoptado por el SIS
Definición del contenido del paquete de servicios o productos que recibirán los usuarios en un periodo de tiempo	El paquete de prestaciones incluye las preventivas y recuperativas que los Establecimientos de Salud del primer nivel ubicados en un ámbito geográfico ofertan a los usuarios. De esta manera, la lista de prestaciones son las que de facto los establecimientos de salud categorizados como primer nivel se encuentran en capacidad de ofertar a los usuarios en un determinado espacio y tiempo. Podríamos considerar que se trata de una definición implícita de la lista de prestaciones y no una lista explicita de prestaciones exigibles que los proveedores deberán entregar a los usuarios adscritos a la red de proveedores. En ninguno de los convenios revisados y tampoco en las guías de operativización del cápita del 2014 y 2015, se hace referencia al contenido de un paquete de servicios. Entenderíamos que los indicadores que son utilizados para medir el desempeño de los proveedores, indirectamente es la señal que les indica a los prestadores cuales son las prestaciones prioritarias. Esta apreciación se sustenta en el hecho que parte del valor total de la cápita se transfiere posterior a la entrega de las prestaciones, y el monto a transferir se ajusta proporcionalmente a los avances en los indicadores de desempeño. Por ejemplo, para el 2015 el indicador porcentaje de gestantes con paquete preventivo completo (cuatro atenciones prenatales, cuatro entregas de suplemento de hierro y ácido fólico, hemoglobina, hemograma completo, examen orina, prueba de sífilis, tamizaje de VIH), indirectamente le comunica al prestador que las prestaciones incluidas en el indicador son las exigibles. Esta manera definir el contenido del paquete de servicios, en nuestra opinión, posiblemente tendrían los siguientes efectos: Si calcularíamos la cápita solo para las prestaciones vinculadas a los indicadores, ésta es menor a la cápita para todas las prestaciones del primer nivel. Sin embargo, si la señal para proveedor, es que la transferencia de un 20 o 30 o 40% de la cápita es condicionada a los indicadores de desempeño, es muy probable que el proveedor para asegurar al adicional de la cápita, todo el presupuesto concentre en la producción de las prestaciones vinculadas a los indicadores, sacrificando las demás prestaciones. En el tiempo, la cápita del primer se convertiría en la cápita de las prestaciones vinculadas con los indicadores de desempeño y no con todas las prestaciones del primer nivel. Lo anterior podría terminar en una cápita sobrevalorada respecto del paquete que en la práctica entregan los proveedores. La cápita estimada a partir de valorizar la producción histórica de las prestaciones del primer nivel no necesariamente es la misma de la cápita que se requiere para financiar un paquete de prestaciones claves orientadas a lograr resultados sanitarios, en la medida que tal paquete podría ser diferente de región a región. Por ejemplo en Huancavelica el paquete debería estar orientado a la desnutrición crónica, en cambio en Tacna, donde la desnutrición es menor a 4%, el sentido del paquete de prestaciones podría estar orientado a prevenir la obesidad infantil.
Definir la red de proveedores de salud a través del cual los usuarios recibirán los servicios definidos en el paquete	La red está constituida por todos los establecimientos de salud categorizados como primer nivel, el cual a su vez incluye cuatro categorías (I-1, I-2, I-3, I-4) de acuerdo con su capacidad resolutiva. ^39 ^40 ^41. Tal categorización es de acuerdo con la infraestructura, equipamiento y personal del establecimiento de salud. Estos establecimientos se organizan en redes y micro redes^42 e incluyen a los establecimientos CLAS.
Calcular el valor de la cápita.	En el diagrama de la Figura se presenta la lógica para la determinación del valor de la cápita, el cual se ha sido elaborado de acuerdo con las guías^43 para determinar el valor de la cápita correspondiente al año 2014 y 2015.
Determinar los coeficientes de ajuste en función del riesgo.	En los convenios revisados entre el SIS y los cinco Gobiernos Regionales del ámbito de SISTEC, existe una cláusula que hace a los factores de ajuste de riesgo. Se señala que hace un ajuste por el índice de desarrollo humano del departamento, dispersión y capacidad de la oferta. En las guías del 2014 y 2015 no se indica los algoritmos de ajuste ni el valor de los coeficientes.
Desarrollar la base de datos de la población adscrita por proveedor	De las dos opciones para organizar la base de datos: i) Asignación normativa, donde cada usuario es asignado a un proveedor; ii) el usuario selecciona el proveedor. El modelo adoptado por el SIS corresponde al primero.
Determinar el monto total de recursos por proveedor.	En base a la cápita calculada en el paso 3, se determina el monto anual que le corresponde a cada GR por las prestaciones del primer nivel de atención.
Diseñar el sistema de gestión y administración de las transferencias de los recursos económicos.	En el marco de la consultoría no se ha realizado la indagación a profundidad sobre los sistemas de soporte para la gestión del sistema de pago capitado. En términos generales el SIS dispone de una solución tecnológica mediante el cual se realiza la afiliación al SIS y el registro de las prestaciones que reciben sus afiliados. Como parte del sistema la información de prestaciones es consolidada una vez al mes, luego pasa por un proceso de reglas de validación y consistencias denominado auditoría electrónica y la valorización de las prestaciones.
Diseñar el sistema de monitoreo y de garantía de la calidad de las prestaciones	Todos los convenios revisados (desde el 2011 hasta el 2015) donde el mecanismo de pago se basa en el esquema del capitado incluyeron la definición de un grupo de indicadores de seguimiento de desempeño del proveedor. Parte de la cápita se transfiere condicionado al cumplimiento en metas de los indicadores, los cuales son evaluados trimestralmente. En el 2015 (ver anexo b5) los indicadores de cobertura de intervenciones fueron privilegiados sobre indicadores de procesos y estructura. En los convenios del 2015 se incluye el compromiso de cumplir con cinco garantías explicitas de calidad. En la lista de indicadores antes señalados no aparece la verificación del cumplimiento de éstas garantías explicitas de calidad.
Ampliar progresivamente el contenido de paquete de servicios y la red de proveedores	Las experiencias de pago por capitación inician con paquetes cuyo contenido es una lista básica de servicios preventivos de entrega universal (inmunizaciones, atención prenatal), los cuales progresivamente van incluyendo otras prestaciones. En el caso del SIS, tal como fue señalado en el paso 1, el paquete de inicio incluye todas las prestaciones preventivas y recuperativas que se oferta en el primer nivel de atención de la región.

En la Figura se presenta gráficamente el procedimiento para determinar el valor de la cápita, el cual ha sido descrito en las guías de “operativización cápita del 2014 y del 2015” del SIS. De una parte, se proyecta el volumen de prestaciones en establecimientos de salud del primer nivel de atención, y de otra parte, utilizando las tarifas establecidas para las prestaciones tarifadas y los precios de referencia de insumos (medicamentos, insumos, procedimientos) para los no tarifadas se estima un costo medio por prestación. La multiplicación del costo medio por el volumen de prestaciones genera el valor de la producción proyectada de las prestaciones en el primer nivel, y tal valor, al ser dividido por la población, nos da el valor de la cápita. El volumen de las prestaciones se determina a partir de la suma de prestaciones recuperativas del primer nivel según comportamiento histórico más las prestaciones preventivas programadas y ajustadas según comportamiento histórico. Las prestaciones programas son estimadas en base a las proyecciones de la cobertura e intensidad de uso del servicio.

Figura . Procedimiento para la determinación de la cápita