İŞ KAZASI (OLAY) TUTANAĞI
Fabrikamız ..........................................................................çalışanlarından ...........fabrika
numaralı............................................................/......./........................tarihinde..................saat...........
sıralarında............................................................................................bir iş kazasına maruz kalmış
ve bu kaza sonucunda.............................................................................................................…......
.............................................................................................................................................................
.........................................................................................................
İşbu kaza tutanağı tarafımızca.....................tarihinde……..……...................mahallinde düzenlenmiş ve imza altına alınmıştır.
Görevi Adı ve Soyadı İmzası
Kaza yeri şefi/mühendisi
Kaza yeri müdürü
Kaza tanığı
Kaza tanığı
Ek-10
MKE KURUMU
………………….MÜDÜRLÜĞÜ
KAZALININ İFADE TUTANAĞI
|
……./.…../20....
|
Adı, Soyadı
|
|
Kadro Ünvanı
|
|
Fb.No.
|
|
Derecesi
|
|
Kaza Yeri
|
|
Doğum Tarihi
|
|
Tarih ve Saat
|
|
İşe Giriş Tarihi
|
|
Vardiyası
|
|
KAZA SIRASINDA NE İŞ YAPIYORDUNUZ ?
|
|
KAZA NASIL OLDU?
|
|
İFADEYİ ALAN İŞ SAĞLIĞI ve GÜVENLİĞİ YETKİLİSİ
|
İFADEYİ VEREN KAZALININ
|
Adı, Soyadı
|
İmza
|
Adı, Soyadı
|
İmza
|
|
|
|
|
Ek-11
MKE KURUMU
…………………MÜDÜRLÜĞÜ
KAZA TANIĞI İFADE TUTANAĞI
|
……./….../20….
|
Adı, Soyadı
|
|
Fb.No.
|
|
Kadro Ünvanı
|
|
KAZA SIRASINDA KAZALI NE İŞ YAPIYORDU ?
|
|
KAZA NASIL OLDU ?
|
|
İFADEYİ ALAN İŞ SAĞLIĞI ve GÜVENLİĞİ YETKİLİSİ
|
İFADEYİ VEREN KAZA TANIĞININ
|
Adı, Soyadı
|
İmza
|
Adı, Soyadı
|
İmza
|
|
|
|
|
Ek-12
MKE KURUMU
…………………MÜDÜRLÜĞÜ
KAZA İRDELEME RAPORU
(FENNİ RAPOR)
|
……/……../20….
|
KONU
| |
……./…/20… günü saat……..da……………çalışanlarından……………..Fb.No.lu………………
………………kazalanmıştır. Kazalı………………………………………….kadrosunda…………
……………….olup, kaza (1)………………………………sırasında olmuştur.
| -
Kazalıdan kaynaklanan nedenler :
| -
Emniyetsiz çalıştırma veya emniyetsiz işyeri koşullarından kaynaklanan nedenler :
| -
Doğa koşullarından kaynaklanan nedenler :
| -
Olağanüstü beklenmedik nedenlerden kaynaklanan nedenler :
|
SONUÇ (3)
|
Kaza : a. ( ) Kazalının kişisel kusurlarından kaynaklanmıştır.
b. ( ) İş verenin emniyetsiz iş ortamı veya emniyetsiz iş koşullarından kaynaklanmıştır.
c. ( ) Beklenmedik durumlardan doğmuştur.
|
İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YETKİLİSİNİN DÜŞÜNCELERİ
|
Raporu düzenleyen İş Sağlığı ve Güvenliği Yetkilisi
| -
Ne iş yaparken kazanın olduğu yazılacaktır.
-
Kaza nedeni hangi gruba giriyorsa o bölüme yazılacaktır.
-
Kaza, hangi kaynağa ait ise, ilgili parantez işaretlenecektir.
NOT : 1) Gerekli durumlarda, kazı yerinin krokisi, fotoğrafı, planı ve kazaya neden olan tezgah/tesisin durumu bu rapora eklenir
2) Kazalının ifade tutanağı (Ek-10) ile Kaza Tanığı İfade Tutanağı (Ek-11) bu raporun ekidir.
3) Gerektiğinde ek sayfalar eklenecektir.
|
Ek-13
MKE KURUMU
…………………MÜDÜRLÜĞÜ
KAZA HASAR BEDELİ HESAPLAMA ÇİZELGESİ
|
……/……/20….
|
1
|
Malzeme hasar bedeli (1)
|
………………TL
|
2
|
Tezgah hasar bedeli (1)
|
………………TL
|
3
|
Tesis hasar bedeli (1)
|
………………TL
|
4
|
Bina hasar bedeli
|
………………TL
|
5
|
İşin durmasında ileri gelen üretim kaybı bedeli (2)
|
………………TL
|
6
|
Kazalanının eksilen payıın bedeli (3)
|
………………TL
|
7
|
Kazalıya yardımcı olanların eksilen emek paylarının bedeli (3)
|
………………TL
|
8
|
Kurumun kazalanan için ödediği giderler (4)
|
………………TL
|
9
|
Diğer masraflar
|
………………TL
| |
TOPLAM
|
………………TL
| |
AÇIKLAMA :
Tam hasar durumunda o gün için yenisinin fiyatı düşünülecektir. Kısmi hasar durumunda tüm bakım, onarım ve yenilenen kısmın fiyatı toplanacaktır.
Uç mamulde meydana gelecek azalmanın satış fiyatı hesaplanacaktır.
Bir çalışanın mesaisine karşı gelen uç mamulün bedeli göz önünde bulundurulacaktır.
Kurumun karşıladığı tazminat, prim, araç vb. giderlerin tümü hesaba katılacaktır.
|
Ek-14
MKE KURUMU
…………………MÜDÜRLÜĞÜ
KAZA SİCİL KARTI
Adı:
|
|
Fotoğraf
|
Soyadı :
|
|
Fab.No.
|
| |
Sıra no.
|
Tarih
|
Gün Kaybı
|
Kaza ile bilgiler
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ek-15
MKE KURUMU
…………………MÜDÜRLÜĞÜ
Dostları ilə paylaş: |
