Manual de Anatomie patologica

Importanta cunoasterii exacte a acestor boli este o conditie esentialã aplicãrii unui tratament corect, urmãrind întreruperea reactiei imune responsabilã de aparitia leziunilor sau cel putin moderarea ei. O metodã pretioasã în confirmarea diagnosticului clinic si de laborator este executarea unei biopsii musculo-cutanate, cuprinzând piele, hipoderm si tesut muscular striat. De cele mai multe ori, în materialul respectiv se întâlnesc modificãri microscopice caracteristice sau sugestive pentru una din boli, în functie de existenta necrozei fibrinoide, de caracterul reactiei granulomatoase si de structurile interesate.

În ultimul timp, specialistii preferã sã numeascã aceste boli, boli ale tesutului conjunctiv întrucât sub numele de boli de colagen au fost desemnate procese patologice datorate unor defecte structurale înnãscute ale colagenului. Astfel, sindromul Ehlers-Danlos include cel putin 8 boli prezentând acest caracter. Defectul mentionat se traduce în special printr-o hiperelasticitate a pielii asociatã cu capsule articulare foarte laxe permitând cele mai neobisnuite miscãri, dar si frecvente luxatii. Dupã 40 de ani, pielea, care în copilãrie si adolescentã nu prezintã modificãri particulare cu exceptia extensibilitãtii exagerate, devine zbârcitã si foarte fragilã, rupându-se cu usurintã; cele mai mici traumatisme produc ulceratii extinse. Mai grav este faptul cã se pot produce hernii diafragmatice, ca si rupturi spontane ale intestinelor sau arterelor, inclusiv anevrism disecant al arterei aorte.

Focare de distrofie fibrinoidã se întâlnesc si în boli în care patogeneza imunã n-a putut fi demonstratã în mod convingãtor. Astfel, în formele maligne de hipertensiune arterialã, boalã care apare cu predilectie la persoane tinere, rezistentã la tratament, cu evolutie rapidã spre un sfârsit letal, apar focare multiple de distrofie fibrinoidã în peretii arterelor mici si arteriolelor, asociate cu hemoragie si trombozã si ducând la fibrozã obliterativã. Un aspect asemãnãtor îmbracã si zona de necrozã caracteristicã unui ulcer cronic gastric sau duodenal, sau se întâlneste în vilozitãtile coriale ale placentei, spre sfârsitul sarcinii. Unii specialisti considerã cã prezenta acestor leziuni ar sugera existenta unei componente imune si în patogeneza acestor boli.
Distrofia mucoidã
Distrofia mucoidã este cealaltã formã de distrofie glicoproteicã interstitialã, caracteristicã tesutului conjunctiv. Constã în transformarea diferitelor varietãti de tesut conjunctiv în tesut mucos sau asemãnãtor celui mucos, sub actiunea unor factori patogeni. Acest tesut, abundent la embrion, nu-l mai regãsesti la nastere decât sub forma gelatinei lui Warthon din cordonul ombilical si nu apare în organismul adult decât în conditii patologice. Se coloreazã metacromatic în roz sau rosu cu albastru de toluidinã sau tiaminã si nu reactioneazã cu mucicarminul, subliniind diferenta structuralã de mucusul secretat de celulele epiteliale.

În formele grave de denutritie, focare de distrofie mucoidã pot fi întâlnite în mãduva hematogenã a oaselor, dar si în tesutul adipos sau cartilaginos. În hipotiroidism, distrofia mucoidã generalizatã a tesutului celular subcutanat conferã bolii numele de mixedem sau edem mucos.

Rar pot sã aparã tumori constituite din tesut mucos, tumori benigne, mixoame, sau maligne, mixosarcoame. Mai des se întâlnesc zone de distrofie mucoidã sau mixoidã în diferite alte tumori benigne, fibroame, condroame sau maligne, fibrosarcoame, condrosarcoame, osteosarcoame, tumori maligne embrionare. Tesutul mucoid este caracteristic celei mai frecvente tumori a glandelor salivare, adenomul pleomorf.
Distrofia mucoasã
Mucusul sau mucina este o substantã vâscoasã produsã de diferitele tipuri de celule sau glande ale mucoaselor digestive, respiratoare sau genitale. Constã dintr-un complex de proteine si mucopolizaharide cu greutate molecularã mare. Se coloreazã metacromatic în rosu, asemãnãtor mucoidului, cu albastru de toluidinã sau tioninã, dar spre deosebire de acesta se coloreazã specific în rosu cu mucicarmin. În functie de natura neutrã sau acidã a mucopolizaharidelor pe care le contine se coloreazã si cu PAS sau albastru alcian .

Distrofia mucoasã sau mucinoasã constã în acumularea mucusului în mucoasele care îl secretã sau în cavitãtile pe care acestea le delimiteazã. Astfel, în procese inflamatoare cronice, aceste mucoase apar îngrosate si acoperite cu o cantitate crescutã de mucus, care este, de exemplu, eliminat prin expectoratie în bronsitele cronice. Examenul microscopic evidentiazã în acest proces înmultirea celulelor sau glandelor producãtoare de mucus. În gastritele cronice, în mucoasa respectivã pot apare celule caliciforme caracteristice în mod normal intestinului, constituind metaplazia intestinalã a acestei mucoase; cancerul gastric ar apãrea mai frecvent în gastritele cronice asociate cu aceastã modificare. Pe un col uterin inflamat, glandele se pot obstrua, dilatându-se chistic si dând nastere ouãlor Naboth, sursã de eroziuni care întretin procesul inflamator. Obstructia apendicelui în procese inflamatoare cronice poate duce la dilatarea chisticã a acestui organ si acumularea mucusului secretat în exces, constituind mucocelul apendicular.

În boala numitã fibrozã chisticã sau mucoviscidozã, caracterul vâscos al secretiei mucoase, datoritã unor defecte enzimatice ereditare, duce la acumularea mucusului în lumenele glandulare respective care se dilatã chistic producând atrofia mucoaselor sau organelor respective pe seama fibrozei asociate. Leziunile intereseazã glandele salivare, mucoasa respiratoare si digestivã, ficatul si pancreasul. În special chisturile bronsice se complicã cu infectii si supuratii de multe ori grave.

Mucusul se poate acumula si în unele tumori benigne si maligne. Unele din cele mai frecvente tumori ale ovarului sunt adenoamele chistice mucinoase, constituite din cavitãti chistice dilatate pline cu mucus. Ele se pot maligniza, transformându-se în carcinoame. ªi alte tumori maligne plecate din mucoasa digestivã sau respiratoare, dar si din organele genitale sau glandã mamarã, pot suferi o distrofie mucoasã, primind o consistentã moale, gelatinoasã si un aspect translucid. Intereseazã în special carcinoamele gastrice, colice, bronsice sau mamare. Microscopic se caracterizeazã prin acumulare de mucus în celulele tumorale care apar umflate, rotunde, cu nucleul împins la periferie, având un aspect caracteristic de inel cu pecete, citoplasma este înlocuitã în cea mai mare parte sau comple cu mucus care apare ca o retea care reactioneazã caracteristic cu colorantii mentionati. Mucusul se poate acumula în mari cantitãti si extracelular. În general, distrofia mucoasã nu modereazã malignitatea tumorilor respective, cu o exceptie: formele mucinoase extracelulare de carcinom mamar prezintã de obicei o evolutie mai lentã decât carcinoamele mamare obisnuite.
Distrofia coloidã
Distrofia coloidã constã în acumularea de coloid în glanda tiroidã ducând la cresterea în volum a organului. Coloidul este o substantã vâscoasã, gelatinoasã; microscopic, pe preparate colorate cu hematoxilinã-eozinã, apare ca un material omogen, transparent, de culoare rozã, care umple foliculii tiroidieni. Are o compozitie glicoproteicã si contine hormoni tiroidieni sub forma inactivã de tiroglobulinã; în functie de necesitãtile organismului, acestã substantã este resorbitã de epiteliul tiroidian si transformatã, prin reactii enzimatice, în tiroxinã activã, care este eliberatã în sânge. Aceastã activitate este controlatã de hormonul stimulator al tiroidei, secretat de hipofiza anterioarã, în prezenta unei cantitãti convenabile de iod provenit din apã si alimente. O cantitate insuficientã de iod blocheazã aceste reactii si coloidul începe sã se acumuleze în foliculii tiroidieni, producând cresterea în volum a glandei, fenomen numit gusã. Spre deosebire de gusile de altã naturã, inflamatoare sau tumoralã, acest tip de gusã se numeste distroficã sau coloidã.

Se întâlneste în formã endemicã în anumite regiuni, mai ales în vãi adânci dintre munti, unde apa si solul nu contin cantitãti suficiente de iod. Se previne si se trateazã prin administrare de sare iodatã. În alte regiuni, aparitia gusei este urmarea prezentei în anumite alimente (varzã, conopidã, sfeclã, manioc) a unor substante care se interfereazã cu metabolismul iodului (factori gusogeni). Forme sporadice de gusã pot fi observate la adolescenti si femei tinere în legãturã cu o relativã insuficientã a aportului de iod determinatã de necesitãtile metabolice crescute din pubertate sau sarcinã. Existã si cel putin patru defecte metabolice ereditare ducând la aparitia gusei, printre care cel mai caracteristic este sindromul Pendred în care distrofia tiroidianã este asociatã cu surditate.

Gusa coloidã prezintã douã aspecte principale în functie de stadiul evolutiv. În primul stadiu de gusã difuzã, tiroida creste moderat si simetric în volum pânã la 500 grame, pe seama înmultirii foliculilor, apoi a dilatãrilor, de multe ori chistice, în urma umplerii cu coloid. Epiteliul apare turtit. Macroscopic, pe suprafata de sectiune apare un aspect gelatinos. Dacã tulburarea persistã si este neglijatã, tiroida poate ajunge la greutãti de peste 2 kilograme si capãtã un caracter nodular, simulând uneori o tumoare malignã. La sectiune, aspectul gelatinos este întrerupt de travee albicioase de tesut conjunctiv, nu rar continând depozite calcare si de striatii sanguinolente. Ruperea foliculilor chistici, cu producere de hemoragii si procese consecutive de fibrozã, sunt responsabile de acest aspect nodular în fazele avansate ale bolii. În faza timpurie, difuzã, pot apare rar semne de hipofunctie, care este mai frecventã în faza nodularã putând duce la mixedem. Existã si posibilitatea unei hiperfunctii a tiroidei distrofice (gusã basedowificatã).
Distrofia cheratinicã
Distrofia cheratinicã sau cheratoza constã în cresterea cantitãtii de cheratinã în anumite portiuni din epiderm, ca si aparitia substantei în unele mucoase pavimentoase sau în zone de mataplazie pavimentoasã a mucoaselor glandulare.

Îngrosarea stratului cornos al pielii se numeste hipercheratozã. Când procesul de cheratinizare decurge anormal, în sensul cã nu existã o concordantã între încãrcarea celulelor cu cheratinã si gradul de picnozã al nucleilor sau lipseste stratul granulos, se vorbeste de paracheratozã. Când cheratinizarea se produce în plin strat mucos sub formã de grupuri de celule cheratinizate, unele în formã de bulb de ceapã sectionat (perle epiteliale sau globi epidermici) tulburarea poartã numele de discheratozã.

Cheratoza este urmarea actiunii asupra pielii sau a mucoaselor a unor factori iritanti, de naturã mecanicã sau inflamatoare. Astfel, hipercheratoza circumscrisã cutanatã, urmare a iritatiilor mecanice repetate, constituie clavusul sau bãtãtura. O relativã îngrosare a stratului de cheratinã poate apare pe pielea descoperitã, în special la fatã, la persoanele expuse timp îndelungat soarelui si intemperiilor (piele de agricultor sau de marinar).

Diferitele procese infectioase cutanate pot produce zone circumscrise, de multe ori caracteristice, de cheratozã. Astfel, unele rozeole sifilitice, leziunile cutanate întâlnite în sifilisul secundar, pot prezenta îngrosarea stratului cornos care le conferã aspect de cochilie de scoicã (sifilide ostracee). De asemenea, în micoze cutanate sau superficiale (tricofitie, microsporie) modificãrile cheratozice sunt caracteristice agentilor patologici respectivi. Psoriaza, boalã cu patogenezã neelucidatã, se caracterizeazã prin aparitia pe piele a multiple plãci cheratozice, de dimensiuni si forme diferite, foarte pruriginoase, în care alungirea papilelor epidermice este însotitã de hipercheratozã si paracheratozã. În ichtiozã, boalã ereditarã din fericire rarã, o hipercheratozã cu tendintã de generalizare produce crãpãturile epidermului si realizarea unui aspect caracteristic de solzi de peste.

La nivelul mucoaselor, zonele circumscrise de cheratinizare apar ca plãci de culoare albicioasã, usor ridicate, numite leucoplazii. Se întâlnesc în special la nivelul mucoasei bucale (la cei cu igienã neglijatã, dinti cariati sau proteze defectuoase), bronsice (la fumãtori) sau a colului uterin si nu exceptional preced aparitia unui cancer.

De fapt, producerea unor cantitãti excesive de cheratinã este caracteristicã unor tumori epiteliale benigne si maligne. Dintre cele benigne numite papiloame sau veruci, unele apar la copii sau tineri si sunt urmarea unei infectii cu virusuri din grupa papiloma. Asa sunt verucile vulgare, mici excrescente rugoase, albicioase, dure, apãrute în special pe degete sau condiloamele acuminate, excrescente multiple, ascutite, conopidiforme, dure, pe organele genitale externe sau perineu la cei cu igienã neglijatã. Dupã 40 de ani apar proeminente de culoare brunã, de consistentã mai moale, în care în stratul bazal si parabazal hiperplaziat se observã perle cheratozice. Se numesc papiloame bazocelulare sau veruci senile si când apar în numãr mare si în scurt timp, pot sã semnaleze existenta unui cancer visceral, în special gastrointestinal (semnul lui Leser- Trelat). Toate aceste leziuni nu prezintã tendintã de transformare malignã. În schimb, la persoanele în vârstã, pot apare, de obicei pe pielea fetei, papiloame hipercheratozice senile prezentând o anumitã tendintã de transformare malignã. Când papilomul hipercheratozic este unic si voluminos, cu aspect de corn, se numeste corn cutanat.

Cheratinizarea este frecvent întâlnitã în carcinoamele epidermoide sau spinocelulare plecate din piele dar si de pe mucoase sau din diferite organe, sub forma perlelor cheratozice. Când fenomenul este exprimat indicã o crestere mai lentã a tumorii, un prognostic mai favorabil. Uneori cheratinizarea este atât de exprimatã încât tumoarea se opreste în evolutie si se poate chiar vindeca (carcinom epidermoid autovindecabil sau cheratoacantom). Când într-un carcinom glandular se întâlnesc zone de celule pavimentoase interesate de fenomene de cheratinizare se vorbeste de adenoacantom.

c. Distrofii pigmentare

Pigmentii sunt substante colorate de cele mai multe ori de naturã proteicã (cromoproteine) rezultate din combinarea unei structuri cromatice cu o grupare proteicã. Unii dintre ei au un rol esential în fiziologia organismelor vii, cum sunt clorofila pentru plante si hemoglobina pentru animale. Din aceastã cauzã prezenta lor în cantitãti insuficiente poate sã ducã la îmbolnãvirea organismului, dupã cum acumularea lor în cantitãti exagerate poate reprezenta cauza sau expresia unor boli.

Cei mai multi pigmenti din organismul uman sunt sintetizati de cãtre acesta, de unde numele de pigmenti endogeni. Cei mai importanti sunt hemoglobina si derivatii sãi constituind categoria pigmentilor hemoglobinici; existã însã si importanti pigmenti nehemoglobinici. În organism pot pãtrunde din exterior substante colorate de naturã organicã sau anorganicã, pigmenti exogeni, a cãror acumulare poate produce de asemenea leziuni. Structura proteicã a majoritãtii pigmentilor justificã încadrarea distrofiilor pigmentare în cadrul distrofiilor proteice.

Patologia pigmentilor hemoglobinici
Hemoglobina, pigment rosu cu structurã tetrapirolicã si continut de fier este responsabilã de transportul oxigenului de la plãmâni la tesuturi sub formã de oxihemoglobinã. Se poate acumula în organism sub forma diferitilor sãi derivati, unii continând în continuare fier, cum sunt hemosiderina si hemomelanina, altii lipsiti de fier ca bilirubina si derivatii sãi sau porfirinele.

Hemosiderina si alti pigmenti ferici

Hemosiderina este un pigment feric care apare la microscop ca granule de culoare brunã-negricioasã predominant intracelulare care nu se decoloreazã cu apã oxigenatã si se coloreazã în albastru cu reactivul Perls (ferocianurã de potasiu si acid clorhidric). Provine din agregarea feritinei, structurã micelarã formatã din fier si proteine, în urma degradãrii hemoglobinei. Acumularea hemosiderinei în organism, hemosideroza, este cea mai importantã expresie a tulburãrii metabolismului fierului. Existã forme locale de hemosiderozã apãrute în legãturã cu hemoragii în diferite tesuturi si organe, dupã cum existã forme generalizate, urmare a unei hemolize exagerate dar si a altor împrejurãri.

Hemosideroza localizatã se întâlneste la nivelul focarelor hemoragice, unde hemoglobina din eritrocitele extravazate si hemolizate este încorporatã în macrofage. Hemosiderina coloreazã un timp în brun focarele hemoragice, ca si tesutul conjunctiv provenind din cicatrizarea infarctelor. Acelasi fenomen se întâlneste în organele cu stazã cronicã complicatã cu hemoragie: induratia brunã a plãmânilor cu stazã cronicã, ca si depozitele centrolobulare de hemosiderinã în staza cronicã hepaticã.

Hemosideroza generalizatã se întâlneste în diferite forme de anemie hemoliticã, fiind mai exprimatã în formele grave de anemie mediteraneeanã. Hemosiderina se depune în macrofage, în special în splinã si în celulele Kupffer din ficat. Cu timpul splina poate creste în dimensiuni pe seama hiperplaziei macrofagelor. În forme exprimate si în urma înmultirii concomitente a tesutului conjunctiv apar noduli fibrosi pigmentati numiti noduli siderotici Gamna-Gandi. Mai rar, în astfel de conditii, se produce depunerea pigmentului si în celulele parenchimatoase (ficat sau alte organe), producând distrofie si fibrozã.

Depuneri de hemosiderinã în diverse organe, de asemenea predominant în splinã si ficat, se întâlnesc si la persoane tratate îndelung cu preparate de fier sau care au primit transfuzii repetate. Consumul exagerat de alcool care favorizeazã absorbtia intestinalã a fierului încã poate fi asociat cu fenomene de hemosiderozã. Acest fenomen este caracteristic unor triburi africane bantu care îsi preparã alimentele, inclusiv bãuturile alcoolice, în vase de fier.

Fatã de aceste forme de hemosiderozã secundarã, mai rar se întâlneste o formã de hemosiderozã generalizatã primarã, numitã si hemocromatozã. Se datoreste unui defect înnãscut de metabolism în care depunerea hemosiderinei depãseste capacitatea macrofagelor, interesând parenchimul unor organe, în special în ficat, pancreas, miocard. Nu se cunoaste exact defectul functional în urma cãruia se absorb cantitãti exagerate de fier prin mucoasa digestivã; se pare cã este deranjat procesul de excretie fiziologicã, în urma cãruia surplusul de fier absorbit de epiteliul intestinal se eliminã prin descuamarea celulelor respective. Boala prezintã o evidentã predilectie pentru bãrbati, urmare a consumului crescut de alcool, dar si a unei actiuni protectoare a menstruatiei la femei. Depunerea masivã de fier, uneori pânã la 80 de grame (normal 5 grame), face ca uneori sã fie impresionat detectorul de metale.

În ficat, sunt interesate celulele Kupffer care se înmultesc; dupã saturarea capacitãtii lor de fixare, hemosiderina se depune si în celulele hepatice. Acestea se necrozeazã si progresiv sunt înlocuite cu tesut conjunctiv, constituindu-se un proces de cirozã. Ficatul scade în volum, devine dur, cu suprafata si marginile neregulate, datoritã nodulilor formati de tesutul hepatic strangulat de zone de fibrozã. El are o culoare brunã închisã, datoritã depunerii hemosiderinei, dar si a altor pigmenti (hemofuscina, lipofuscina), de unde si denumirea de cirozã pigmentarã. Se caracterizeazã printr-o evidentã tendintã de transformare canceroasã (pânã la 20% din cazuri). La microscop este foarte caracteristicã înmultirea tesutului conjunctiv din spatiile porte care comprimã si dezorganizeazã lobulii hepatici; coloratia Perls permite punerea în evidentã a unor cantitãti abundente de hemosiderinã în celulele Kupffer, în celulele hepatice, ca si în tesutul conjunctiv. Diagnosticul se stabileste prin executarea acestei coloratii pe preparate provenite din tesut hepatic extras prin punctie. Depunerea hemosiderinei în tesutul interstitial si parenchimul glandular al pancreasului duce la pigmentarea si fibroza acestui organ, asociatã cu aparitia diabetului. Coexistenta acestui simptom cu coloratia brunã a tegumentelor a determinat denumirea de diabet bronzat. Alte glande, ca suprarenalele, tiroida, testiculii, glandele salivare ca si rinichii, tractul intestinal, muschii scheletici, apar colorate în brun si interesate de multe ori de grade variabile de fibrozã. Depunerea masivã de hemosiderinã în miocard poate determina insuficientã cardiacã.

Alt pigment cu continut de fier este hemomelanina sau hemozoina. Are o culoare negricioasã, fiind decolorat partial de apa oxigenatã si reactionând mai slab cu coloratia Perls. Provine din descompunerea hemoglobinei ingerate de parazitul malariei pãtruns în eritrocite. Se întâlneste în macrofagele din splinã, mãduva hematogenã si nodulii limfatici, ca si în celulele Kupffer, sub forma unor granulatii brune-negricioase. În cantitate mare poate si el conferi o culoare închisã acestor organe. Prezenta sa în eritrocitele din vasele cerebrale dã o nuantã închisã scoartei cerebrale, în formele grave, pernicioase, nu rar fatale de malarie. Fenomenul este urmarea adeziunii eritrocitelor infestate de celulele endoteliale ale vaselor cerebrale. În jur se produc hemoragii si mici focare inflamatoare (granuloame malarice Durk).

Eradicatã în tara noastrã, malaria continuã sã bântuie în multe tãri din Africa, Asia si America de Sud: în ultimii ani numãrul bolnavilor se apreciazã la 10 milioane, înregistrându-se 1-1,5 milioane de decese anual.

În focarele hemoragice, pe lângã hemosiderina pozitivã la reactie Perls se întâlnesc granule brune-gãlbui de hematinã, derivat de hemoglobinã, în care fierul nu reactioneazã cu metoda mentionatã, fiind mascat de legãturile sale cu substante organice.

Bilirubina si derivatii sãi

Bilirubina este un derivat al hemoglobinei având aceeasi structurã tetrapirolicã dar fiind lipsitã de fier. Cea mai mare parte a bilirubinei (85%) provine din hemoglobina eritrocitelor uzate care la nivelul macrofagelor din splinã, dar si din ficat si mãduva oaselor este scindatã într-un pigment hemic si globinã. Prin îndepãrtarea sub actiunea unor enzime, a fierului din nucleul porfirinic al hemului rezultã bilirubina, de culoare galbenã-aurie si biliverdina, compus oxidat de culoare verde. Restul bilirubinei, asa numita bilirubinã de scurt circuit este sintetizatã direct de mãduva hematogenã în cursul formãrii hemoglobinei sau în ficat în cursul formãrii altor hemoproteine (citocrom, catalazã, peroxidaze).

Indiferent de origine, bilirubina este legatã de o structurã proteicã si ajunge pe cale sanguinã în ficat. În aceastã formã complexã, bilirubina nu poate fi excretatã în urinã fiind insolubilã în apã si nu reactioneazã direct cu reactivul van den Bergh, de unde si denumirea de bilirubinã indirectã (hemobilirubinã). În ficat, la nivelul membranelor celulare, bilirubina se separã de componenta proteicã si pãtrunde în celulele hepatice unde, în reteaua endoplasmaticã, o moleculã de bilirubinã este conjugatã cu douã molecule de acid glicuronic transformându-se în bilirubinã conjugatã sau biglicuronicã. Aceastã reactie se produce sub actiunea glicuroniltransferazei. Prin aceasta, bilirubina devine solubilã în apã, putând fi secretatã de celula hepaticã în bilã (colebilirubina) si reactioneazã direct cu reactivul van den Bergh (bilirubinã directã). Ajunsã în intestin, sub actiunea microbilor, bilirubina este eliberatã din combinatia diglicuronicã si redusã în urobilinogen si stercobilinogen, care în cea mai mare parte se eliminã prin materiile fecale sub forma oxidatã de stercobilinã. O parte din urobilinogen se absoarbe prin circulatia portalã ajungând în ficat (ciclul enterohepatic) de unde este din nou excretatã în bilã, cu exceptia unor mici cantitãti eliminate prin urinã sub formã de urobilinã. În organismul sãnãtos bilirubina nu se eliminã prin urinã.