Metode de recuperare medicala bft in glezna posttraumatica

PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT

1. 
   Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este si leziunea. Durerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea aponevrotica si capsula ligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasiva osoasa, reactia periostala, iritatia directa a nervilor.
   

1. 
   Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statica normala a piciorului. Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente si doar tricepsul sural este in activitate, tragand gamba posterior. Orice deviatie a vectorului de echilibru pune in contractie musculatura extrinseca si intrinseca a piciorului. Activitatea musculaturii pusa in jos pentru asigurarea echilibrului in ortostatism nu este valabila si in mers. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comporta doua etape:
   

• 
  in prima etapa se lucreaza pentru tonifierea musculaturii prin metode obisnuite de izometrie si exercitii cu rezistenta progresiva.
  
• 
  In a doua etapa se practica exercitii de coordonare si refacere a echilibrului senzitivo motor.
  

3. 
   Refacerea mobilitatii articulare: redoarea posttraumatica a gleznei si piciorului determina un handicap functional care se manifesta mai ales in mersul pe teren accidentat. Miscarile piciorului sunt: flexia-extensia asigurate de articulatia tibiotarsiana cu o mica participare a articulatiei subastragaliene; inversia – eversia le asigura articulatiile subastragaliana si mediotarsiana; abductia – adductia este realizata de articulatia subastragaliana cu participarea articulatiei tibiotarsiene si in mica masura cea mediotarsiana; circumductia este o miscare combinata; elasticitatea piciorului se realizeaza in articulatia tarsului anterior; flexia – extensia degetelor este asigurata in articulatiile metatarsofalangiene.
   

Castigarea acestor miscari se poate realiza numai in masura in care structura anatomica si raporturile fortelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaza aparatul fibros al piciorului.

4. 
   Refacerea boltii plantare
   

Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizari necesitate de acestea, lasa ca sechela o perturbare de statica prin modificarile boltii plantare.Piciorul este compus dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene si metatarsiene, mentinute de ligamente si aponevroza si tensionate de tonusul muscular.Exista doua arce longitudinale(intern si extern) si unul anterior ( transversal).
e) Refacerea alinierii piciorului:

Un picior functional normal trebuie sa respecte orientarea axiala a componentelor osoase, in special al piciorului posterior si a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor perturba statica si mersul.

Fracturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prin sechelele pe care le lasa reprezinta un procent important in practica serviciilor de fizioterapie si recuperare. Asistenta de recuperare trebuie inceputa inainte de a se stabili starea de sechela.
a) In general, in perioada de imobilizare la pat, se va avea in vedere:pastrarea posturii antideclive pentru evitarea edemului, mobilizarea articulatiilor libere prin exerciti pasive sau active ajutate(O atentie deosebita trebuie acordata evitarii fixarii in grefa a degetelor ), masajul pentru asigurarea troficitatii tesuturilor si facilitarea intoarcerii venolimfatice, diapulse pentru grabirea formarii calusului si vindecarii procesului lezional, gimnastica generala si respiratorie.

b) In perioada de mers in aparat gipsat se vor continua masurile de mai sus, incarcarea pe pe piciorul lezat se va face progresiv, in mod adecvat tipului de fractura, exercitii de izometrie sub gips

c) Dupa scoaterea aparatului gipsat-indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice, recastigarea fortei musculare, recastigarea mobilitatii articulare, refacerea reflexelor proprioceptive, refacerea staticii piciorului.

d) Tardiv de la fractura recuperatorul este pus in fata consecintelor dureroase de statica si dinamica determinate de dezvoltarea calusului vicios , secundar care poate bloca mobilitatea articulatiilor.

Dezaxarile produse vor perturba repartitia presiunilor articulare de unde rapida regenerare a cartilagiuluiu articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, oricat de intensiv si prelungit ar fi, nu poate realiza decat ameliorari partiale si tranzitorii, in consecinta impune interventia operatorie corectoare.
TRATAMENTUL PRIN HIDROTERMOTERAPIE
Obiective ale Hidrotermoterapiei
Factorul cel mai activ este factorul termic la care se adauga, in cazul unor proceduri, factorul mecanic si intr-un grad mai putin factorul chimic. Acesti factori influenteaza numeroasele terminatii nervoase din piele, iar impulsurile reflexe care iau nastere ajung, pe caile centripete, pana in sistemul nervos central de unde, pe cai centrifuge, se raspandesc in organism, varietate, reactii de raspuns. Totodata tratamentul prin hidrotermoterapie vizeaza in mod deosebit combaterea durerii.

Durerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea apronevrotica si tensiunea capsuloligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasiva osoasa, reactia periostala, iritatia directa a nervilor (nevroame).

Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicata doar in procesele inflamatorii acute si in algoneurodistrofii stadiile initiale si are contraindicatie partiala in edemul local. Acest edem este totusi un insotitor frecvent in starile post traumatice ale piciorului. De aceea se prefera, in aceste cazuri, termoterapia prin baile calde simple, sau baile calde cu vartejuri de apa (Whirl-Pool).

1. 
   Compresele calde sunt folosite in tratamentul anchilozei gleznei, temperatura la care se aplica fiind de 36 - 43 ^o C pentru cele calde si 50 ^o C pentru cele fierbinti. Factorul este, deasemenea, folosit in terapie. El are cateva proprietati care contribuie la realizarea factorului terapeutic. In apa, greutatea corpului este diminuata, aceasta fiind un bun conducator si transport al factorului termic, stand astfel la baza multora dintre procedurile termoterapice.
   
2. 
   Impachetarile, cu namol cald sau rece, sunt proceduri care constau in aplicarea namolului la o temperatura de 38 – 40 ^o C pe o anumita regiune. Alaturi de factorul termic mai actioneaza si factorul chimic al substantelor continute de namol.
   

Acelorasi conditii si indicatii li se incadreaza si baile de namol, tehnica de aplicare fiind, insa, diferita.

3. 
   Se mai fac impachetari cu parafina care constau in aplicare pe zona infectata a unor placi de parafina cu o temperatura de 40-50 ^o C peste care se pune o musama, durata sedintei fiind de 20-30 de minute, pana la racirea placii de parafina dupa care se indeparteaza si zona tratata apare hiperemiata, se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina. Aceasta procedura are ca scop vasodilatatia vaselor sanguine cu hiperemie deci imbunatatirea circulatiei locale si, odata cu ea, si cea generala.
   
4. 
   Crioterapia. Recele, ca agent fizical terapeutic, este folosit in tratarea articulatiilor, inflamatia scazand spasmul muscular si in acelasi timp aducand o imbunatatire a circulatiei locale. Crioterapia este reprezentata prin punga cu ghiata, masaj cu ghiata si pulverizatii cu chelen.
   
5. 
   Afuziunea – procedura ce consta in proiectarea fara presiune a unor coloane de apa asupra diverselor regiuni ale corpului. Efectul lor se bazeaza pe factorul termic.
   

Tehnica de aplicare : materiale necesare – 2 furtunuri lungi de 1.5 m, cu diametrul de 3 – 5 cm, cu o baterie de apa calda si rece si un gratar de lemn. Afuziunea la picioare se aplica supra piciorului pana la ariculatia tibiotarsiana. Bolnavul sta in picioare pe gratarul de lemn cu spatele spre tehnician. Afuziunea se incepe la articulatia astragalocalcaneana is pe partea distala a tendonului lui Ahile intai la un picior apoi la celalalt de cateva ori. Apoi bolnavul se intoarce cu fata si se continua turnarea, incepand cu degetul mare, apoi pe marginea interna a piciorului, pana la articulatia tibiotarsiana, se coboara pe partea externa pana la degetul mic. Se executa alternativ la fiecare picior, pana se inroseste tegumenul. Daca bolnavul are piciorul reci se aplica afuziuni alternante.

6. 
   Baia calda simpla se executa in cada obisnuita, cu apa calda la temperatura de 36-37 ^o C si cu durata de 15, 30, sau 60 de minute. Mod de actiune: factorul termic si presiunea hidrostatica a apei; actiunea antispastica si sedativa generala.
   
7. 
   Baia calda cu vartejuri (Whirl-Pool) se practica intr-o cada obisnuita care are adaptat un sistem de valuri. Se umple cada cu apa la temperatura de 28-32 ^o C pe jumatate sau trei sferturi. Bolnavul sta culcat pe spate, cu picioarele departate si genunchii indoiti. La nivelul picioarelor, dispozitivul se scufunda si se ridica ritmic deplasandu-se de la picioare catre umar. In lipsa dispozitivului valurile sunt provocate de tehnician prin miscari cu palmele de la picioare catre piept. Mod de actiune: factorul termic si factorul mecanic. Durata 3-4 minute.
   

Prin complexul de factori utilizati ce ofera, alaturi de celelalte parti componente ale tratamentului, o seeama de remedii eficiente ajutante in programul de recuperare a gleznei, se folosesc:

• 
  baile cu plante medicinale (la temperatura de 36-37 ^o C);
  
• 
  baile kineto (la temperatura de 36-37 ^o C dupa care se face mobilizarea articulatiei);
  
• 
  baile galvanice bicelulare pentru activarea circulatiei
  
• 
  Roentgen – terapie pentru influentarea componentei inflamatorii.
  

Factorul termic (caldura) prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi: cresterea metabolismului, cresterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstrictie, efect decontracturant si de relaxare a musculaturii, scaderea vascozitatii lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor prin cresterea mobilitatii, efect antialgic si cresterea fluxului sanguin la nivelul muschilor.

h ) Baile cu plante medicinale – baile de malt, tarate de grau sau amidon; se folosesc 3 kilograme de malt pentru o baie generala. Maltul se fierbe si se strecoara inainte de folosire. Pentru baile de tarate 1 – 1,5 kg de tarate ce se fierb in 5 l de apa clocotita apoi se toarna totul in baie. Pentru baile cu amidon se folosesc 1-2 kg amidon pentru baile generale.

Actiune : datorita slabei termoconductibilitati aceste substante mentin timp mai indelungat temperatura apei de baie crescuta si au actiune emolienta asupra pielii. Sunt indicate in afectiuni ortopedice.

i ) Baia kinetoterapica este baia cu miscari, baie calda la care se asociaza miscari in articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ce se umple trei sferturi cu apa la temperatura de 36-38 grade celsius. Bolnavul este invitat sa se aseze in baie si timp de 5 minute este lasat linistit. Dupa aceea tehnicianul executa sub apa, in mod pasiv, la toate articulatiile, toate miscarile posibile in timp de 5 minute. Bolnavul este lasat in repaos 5 minute dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii, 20-30 de minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.

Mod de actiune: factorul termic si factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului. Este de subliniat importanta psihica a miscarii pasive.

j ) Baia galvanica bicelulara se poate folosi in combinatii diferite in functie de efectele urmarite. Se combina actiunea curentului continuu cu actiunea termica a apei (apa este mijlocitoare intre electrod si tegument). Pentru aceasta baie sunt necesare 2 vane speciale, din faianta, sub forma de cizma (pot fi si din portelan sau masa plastica), prevazute cu cate o despartitura laterala in care se pune electrodul si racordate la sursa de curent continuu, avand polaritati diferite. Un taburet rotativ permite asezarea bolnavului la inaltimea dorita. Electrozii sunt din carbune de retorta de forma dreptunghiulara groase de 10 mm cu lungimea de 400 mm. Durata sedintei este de 10-30 de minute. Ritmul de aplicare : zilnic sau de una la doua zile.
TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE
Prin diversitatea posibilitatilor de utilizare a curentului electric tratamentul prin electroterapie ocupa un loc important in tratamentul recuperator. Pentru obtinerea analgeziei necesara aproape in toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc:

• 
  Curentul galvanic cu toate formele sale, galvanizari simple, bai galvanice si ionogalvanizari. Se utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prin folosirea ca electrod activ al polului. In cadrul bailor galvanice este cumulat si efectul termic al apei iar in cadrul ionogalvanizarii, proprietatile substantelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic.
  
• 
  Curentul de joasa frecventa, cu o frecventa de pana la 100 Hz, este utilizat in procesul analgetic pe care unii dintre bolnavi il au. Astfel vom utiliza in cadrul curentilor diadinamici, urmatoarele forme de curent: difazat fix (cu actiune analgezica), perioada lunga si perioada scurta. Tot in acest scop se mai folosesc unii curenti Träbert tot cu actiune analgezica.
  
• 
  Curentii de medie frecventa sunt curentii sinusoidali cu frecventa cuprinsa intre 3000-10.000 Hz. Din randul lor se folosesc curentii interferentiali ce au un efect analgezic (80 – 100 Hz).
  
• 
  Curentii de inalta frecventa. In randul acestora vom avea undele scurte care au un important efect analgetic si miorelaxant. Tot in aceasta categorie se intalnesc si undele decimetrice, ultrascurtele si ultravioletele doza eritem.
  

Ultrasunetele au efect analgetic obtinut intr-un mod asemanator cu al curentilor de joasa frecventa. Deasemenea electroterapia ofera si posibilitatea obtinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant. Ultrasunetul se va aplica atat in camp continuu cat si in camp discontinuu. Aplecarea in camp continuu se face cand avem o unda ultrasonora longitudinala si neintrerupta cu actiunea continua asupra mediului. Aplicarea in camp discontinuu se face cand avem o intrerupere ritmica a undei ultrasonore, se foloseste cu ajutorul unui generator de impulsuri.

Tratamentele se pot efectua in doua modalitati: aplicand capul emitator prin contact direct asupra tegumentului, folosind ulei, gel, vaselina. Capul emitator se plimba circular sau linear fara a se apasa prea tare si cu viteza foarte mica; trebuie sa fie mereu in contact perfect cu tegumentul, pozitionat vertical si sa evite proeminentele osoase sau regiunile bine vascularizate. Aplicarea indirecta, in apa, se face cand avem de tratat extremitatile, care anatomic au multe suprafete neregulate si multe proeminente osoase. In acest caz, intr-o baie calduta se intoduce mana sau piciorul bolnav si capul emitator. Se executa miscari lente, liniare sau circulare la aproximativ 3 cm distanta de tegumente avand grija ca suprafata emitatorului sa fie paralela cu tegumentul.

Magnetodiafluxul are o serie de efecte benefice cum ar fi: accelereaza cicatrizarea diverselor plagi, grăbeste vindecarea tesutului cutanat, realizeaza o topire a calcificarilor organizate in structura partilor moi din bursite si tendinite.

Curentul galvanic – galvanizarea simpla sau utilizarea curentului continuu cu ajutorul electrozilor (placi metalice de plumb laminat de diferite dimensiuni in functie de regimul de aplicare si de efectele de polaritate). De obicei sunt drepunghiulari cu marimi variind intre 50 si 800 cm² dar pot avea si forme speciale (punctiformi, forma de ochelari). Modalitati de asezare a electrozilor: transversala (electrozii sunt asezati de o parte si de alta a regiunii afectate), longitudinala (asezati la distanta unul fata de celalat). Intensitatea curentului este strans legata de sensibilitatea si toleranta tegumentului, de evolutia afectiunii, de marimea electrozilor si de durata aplicatiei.

Durata 30 de minute. Ritmul de aplicare si numarul procedurilor sunt variabile cu diagnosticul afectiunii.

Ionizarea este procedura prin care se introduce in organism, cu ajutorul curentului continuu, diferite substante medicamentoase cu actiune farmacologica.

Tehnica de aplicare: diferenta dintre ionogalvanizare si galvanizarea simpla, consta in imbibarea tesutului hidrofil ce imbraca electrozii cu o solutie medicamentoasa in loc de apa simpla. Pentru o eficienta maxima polul activ trebuie sa fie mult mai mic decat polul pasiv. Polul activ este dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. Substantele incarcate cu semn + se vor pune intotdeauna la electrodul pozitiv, iar cele incarcate cu semn – la polul negativ.

Ex: la polul + metale (Li, Ca, Fe, Zn, Cu), radicali amoniu, alcaloizi (histamina, cocaina, stricnina, novocaina). La catod – halogenii (Cl, Br, Iod), radicali acizi (Acid Sulfuric, azotic, salicilic). Solutiile folosite se fac cu apa distilata, concentratia de ioni trebuind sa fie cat mai mica pentru ca disocierea electrolitica e cu atat mai puternica cu cat solutia este mai diluata.

Ultravioletele. Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita, in functie de individ, de regiunea corpului, de varsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei. Biodozimetria reprezinta masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument si preceda in mod obligatoriu orice tratament cu ultraviolete.

Tehnica de aplicare : se aplica lampa la o distanta fixa de 50 cm fata de regiunea de aplicat. Bolnavul este culcat in decubit dorsal, se acopera celelalte zone cu un cearsaf lasand libera zona gleznei (aproximativ 10/10 cm). Aplicatiile de ultraviolete in scop antalgic se fac cu succes in sechelele postraumatice ale gleznei, dozele eritem indicate fiind cele moderat de 2-3 biodoze. Pentru biodozimetrie se foloseste biodozimetrul Gorbacev.
TRATAMENTUL PRIN MASAJ
Efectele fiziologice ale masajului asupra elementelor aparatului locomotor

Masajul exercita o serie de actiuni foarte utile asupra elementelor aparatului locomotor: muschi, tendoane, fascii si aponevroze, teci tendinoase si alte formatiuni fibroase asupra tesuturilor moi articulare si periarticulare si chiar asupra periostului si osului.

Prin masajul musculaturii scheleticii se influenteaza organismul in mod substantial. In acesti muschi se produc diferite fenomene fizice si chimice, metabolice sau energetice, care pot fi mai mult sau mai putin stimulate sau incetinite prin mijloacele noastre.

Prin actiunea mecanica a manevrelor de masaj executate staruitor si intr-un ritm viu, putem imbunatati proprietatile functionale ale muschilor, facand sa creasca excitabilitatea conductibilitatea si contractilitatea lor.

Prin tensiuni si destinderi alternative putem dezvolta elasticitatea muschilor, una dintre cele mai importante proprietati ale lor. Prin manevre usoare executate intr-un ritm lent, putem obtine relaxarea muschilor incordati sua obositi. Prin manevrele de presiune si stoarcere, activam circulatia in vene si capilare, vasta retea vasculara care inconjoara si strabate musculatura scheletica. Sub influenta acestor manevre de masaj se largesc capilarele de rezerva, creste debitul sanguin local si se accelereaza curentul de limfa. Masajul are influenta evidenta asupra muschilor atrofici si atoni contracturati sau traumatizati.

Masajul tendoanelor si al tecilor tendinoase se executa, practic, odata cu masajul muschilor. Se folosesc indeosebi manevre cu efect circulator (neteziri si frictiuni relaxante) si se trateaza astfel unele leziuni si tulburari care trec nebagate in seama. Locul de insertie al tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni si tulburari. Aceste insertii se maseaza cu bagare de seama, prin manevre blande dar insistente. Tendoanele si tecile tendinoase au un important rol static si dinamic. Masajul lor are aceeasi importanta ca si masajul muschilor, iar uneori si mai mare. De acest lucru ne dam seama cand la nivelul lor se produc tulburari traumatice, inflamatii si alte procese de atrofie si de degenerescenta care necesita o atentie deosebita si un tratament de lunga durata.

Masajul articulatiilor necesita o tehnica adpatata la forma si structura definita a lor. Masajul actioneaza si la nutritie in tesuturile articulatiei (piele, tesut conjunctiv, vase, nervi, tendoane si muschi) la intretinerea supletii si rezistentei, conditii indispensabile pentru o buna functionare articulara. Efectele circulatorii si trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsula articulara, si pe ligamentele care o insotesc in exterior, se resimt si asupra membranei sinoviale care o captuseste pe partea sa interna. Masajul articular si activarea circulatiei in musculatura si tesuturile din jurul si de deasupra articulatiei, contribuie la rezorbtia sau impregnarea in circulatia generala a lichidelor seroase sau a sangelui revarsat in cavitatea articulara.

Prin masaj si gimnastica medicala, se previn si se combat: aderentele, retractiile, cicatricile vicioase, depozitele patologice periarticulare si alte urme ale accidentelor si bolilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite si artroze) care limiteaza miscarile normale.

Oasele beneficiaza de efectele circulatorii si trofice ale masajului numai in mod indirect, prin intermediul tesuturilor moi, pe care le acopera si in care se ramifica reteaua vasculara si nervoasa.

Aceste efecte sunt mai sigure atunci cand sunt masati muschii cu care oasele au legaturi functionale. In acelasi fel se pot explica si influentele masajului periostal asupra circulatiei sangelui si asupra nutritiei din interiorul osului.

Descrierea anatomica a regiunii
Descrierea anatomica a gambei. Deosebim la gamba doua regiuni: una anterioara, alta posterioara.

Regiunea anterioara a gambei cuprinde muschii extensori si peronierii. Creasta tibiei este accesibila pe toata intinderea ei si poate sa fie explorata cu degetele. Pielea este subtire si putin mobila. Tendoanele muschilor acestei regiuni se gasesc in teci, care pot fi sa fie interesate de procese inflamatoare. Muschii se gasesc in loji osteofibroase.

Regiunea posterioara a gambei cuprinde toate partile moi care se gasesc inapoia tibiei si peroneului. In sus, regiunea este larga si convexa, formand moletul, iar in jos devine din ce in ce mai ingusta, catre glezna. Ea cuprinde doua loji musculare: una supeficiala care contine muschii gemeni ce se insereaza pe tendonul lui Ahile, plantarul subtire si solearul, alta profunda care contine popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al degetului mare.

Descrierea anatomica a gleznei. Glezna, sau gatul piciorului, cuprinde doua articulatii: peroneotibiala inferioara si tibiotarsiana, impreuna cu toate partile moi pe care le inconjoara. Regiunea anterioara este limitata lateral la maleola interna si maleola externa. Intre ele este intins ligamentul inelar al tarsului sub care trec dinauntru in afara tendoanele gambierului anterior, extensorului propriu al degetului mare si al extensorului comun. Intre grupul acestor tendoane si cele doua maleole se afla doua depresiuni in care se afla direct sub piele sinoviala articulara, accesibila astfel masajului. Regiunea poasterioara prezinta de o parte si de alta cele doua maleole, la mijloc tendonul lui Ahile care se insereaza pe calcai, iar intre ele, doua santuri profunde prin care trec tendoanele muschilor posteriori si laterali ai gambei. Sub tendonul lui Ahile se afla o bursa seroasa retrocalcaneana. Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii: peroniero-tibiala si tibio-tarsiana impreuna cu toate partile moi care le inconjoara.

Articulatia talo-crurala. La formarea ei participa oasele gambei si talusul. Suprafetele articulare sunt reprezentate, de partea gambei, de o formatiune concava (formata din extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei) iar suprafata tarsiana a articulatiei este reprezentata de fata superioara a talusului data de trohlee si de doua fetisoare maeleolare laterala si mediala. Ca mijloace de unire, sunt reprezentate de capsula articulara intarita pe lateral de doua ligamente puternice. Capsula este subtire, foarte stransa pe lateral si mult mai laxa, dar rezistenta in partile anterioara si posterioara. Tendoanele muschilor extensori ai piciorului adera intim de capsula. Ligamente: ligamentul colateral lateral cu 3 fascicule distincte si ligamentul colateral medial care este puternic, are forma de triunghi de unde rezulta si denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule.

Scheletul piciorului propriu-zis este alcatuit din 3 segmente: tars, metatars si falange.

Muschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara. Pe fata dorsala se gasesc muschii interososi si pe fata plantara muschii se impart in 3 grupe: mediali (muschiul abductor, muschiul adductor si muschiul flexor scurt al halucelui), externi (muschiul adductor, muschiul flexor scurt al degetului mic), mijlocii (muscii interososi si muschiul flexor comun al degetelor 2-5).

Inervatie: dintre nervii membrului inferior, nervul tibial inerveaza extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, muschiul pedios, muschii interososi, muschii lombricali.

Vascularizatie: artera tibiala anterioara - iriga piciorul pe fata dorsala si degetele si artera tibiala posterioara - iriga fata plantara si degetele.

Tehnica masajului