Miks venöz ve arteryel ülser, yaşlı ve komorbiditesi yüksek hasta grubunda sık görülen ve etkin tedavi için kesin etiyolojik tanı gerektiren morbid bir durum

• Miks venöz ve arteryel ülser, yaşlı ve komorbiditesi yüksek hasta grubunda sık görülen ve etkin tedavi için kesin etiyolojik tanı gerektiren morbid bir durum

• Bacak ülserleri Avrupa da erişkin populasyonda %1-5,

• Hasta başı 30 000 $ yıllık maliyet

Ülserin değerlendirilmesi

• Ülserin değerlendirilmesi

• Lokalizasyon, büyüklük
• Ülser çevresi deri, enfeksiyon

• Arteriyel değerlendirme

• Nabızların palpasyonu,
• ABI

• Venöz Değerlendirme

• Venöz Doppler,
• Fotopletismografi

PAH ve KVY birlikteliğinde;

• PAH ve KVY birlikteliğinde;

• Genelde multipl, büyük, derin, minimal granulasyon dokulu enfekte görünüm arzeder

• Variköz venler,

• Staz dermatiti,

• Ödem,

• Hiperpigmentasyon,

• Lipodermatoskleroz,

• Atrofi blanche

• Kronik distrofik değişimler,

• Tırnaklarda bozulma, gastrokinemius kas erimesi,

• Kılların dökülmesi,

• Parmaklarda ülser

Hikaye ve Fizik muayene

• Hikaye ve Fizik muayene

• Ateroskleroz risk faktörleri, kladikasyo, gece ağrıları, ülserlerin farklı yerleşimleri incelenmeli

• VTE hikayesi – Ülser iyileşmesinde önemli faktör

Dupleks US (anatomi, yetmezlik, Tromboz, reflu)

• Dupleks US (anatomi, yetmezlik, Tromboz, reflu)

• Ankle/Brakial İndeks

• Ayak parmağı /Brakial indeks

• Arteryel dopler

• DSA, BTA, MRA, BTV, MRV

BACAK ÜLSERİ (AV)

• BACAK ÜLSERİ (AV)

• ABİ, DOPLER, DUPLEKS US

ABI > 0.85 Grup I Standart 4lü bandaj, elevasyon, ev egzersizi (E-E)

• ABI > 0.85 Grup I Standart 4lü bandaj, elevasyon, ev egzersizi (E-E)

• ABI 0.85-0.5 Grup II Modifiye bandaj (E-E)

• ABI <0.5 Grup III Ciddi PAH (MB,E-E)

• İstirahat ağrısı, ülserin büyümesi, ülser ağrı artışı, ABI kritikleşmesi açısından yakın takip edilmiş

Full Bandaj %50 streç

• Full Bandaj %50 streç

• Modifiye Bandaj %25 streç

• Oxford Talley Basınç Monitor sistemi ile 40 mmHg dan 30 mmHgya bilek seviyesinde basınç ayarlanmış

• 9una arteriyografi, 5i revaskularizasyon adayı ve cerrahi sonrası ülserlerde düzelme olmuş,

• Başarısız 12 hasta ABI 0.73,

• Başarılı 21 hasta ABI 0.71

3 bacak iyileşmemiş,

• 3 bacak iyileşmemiş,

• 2 Derin venöz reflu varmış,

• 1 bypas grefti tıkalı, diğer ikisi açık,

• Cerrahi sonrası iyileşme var ancak ülserler 18 ayda geçmemiş

• Venöz; %70

• Venöz ve orta PAH; %64

• Venöz ve ciddi PAH; %23

Egzersiz, yaşam tarzı, kilo kaybı

• Egzersiz, yaşam tarzı, kilo kaybı

• Topikal tedavi

• Medikal tedavi

• Debridman

• Hücresel tedavi

• V.A.C.

• Kompresyon tedavisi

• IPC

• HBOT

• Damar cerrahisi ve endovaskuler girişimler

• –Obstrüksiyon düzeltici tedaviler

• –Reflü engelleyen tedaviler

• -Mesh greftleme

Amaç;

• Amaç;

• Enfeksiyonun engellenmesi

• Otolitik debridman,

• Granülasyon dokusunun uyarılması

• Lokal antibiyotikler ve antiseptikler

• Debridman ajanları

• Okluziv sargılar (Modern pansumanlar)

• Deri yerine geçen materyaller

• En ideal yıkama - %0.9 NaCl

• Cansız dokuların uzaklaştırılması,

• Bakteri miktar azaltılması,

• Kontraksiyon ve epitelizasyon uyarılması

• Venoaktifler, antiagregan, silastazol

• Ödemin giderilmesi,

• Semptomların azaltılması,

• Sentetik

• Biyolojik

• Kesin endikasyonları belirsiz,

• Venöz ve arteryel komponent düzelmedikçe yeterli mi..

APLIGRAF(Graftskin): Kültüre heterojen insan ön kol derisi ve sığır kollajen tip-1’den üretilen dermis benzeri matrix. Kültüre keratinosit ve fibroblastlar.. Kalıcı uygulama

• APLIGRAF(Graftskin): Kültüre heterojen insan ön kol derisi ve sığır kollajen tip-1’den üretilen dermis benzeri matrix. Kültüre keratinosit ve fibroblastlar.. Kalıcı uygulama

• OASIS: Porcine ince barsak submukozası

• INTEGRA: Hücresiz matrix ve silikon.Sığır kollajeni, köpekbalığı kartilajı(collagen/chondroitin-6 sulphatematrix)

• DERMAGRAFT: Poliglaktin mesh üzerinde non-immunojenik neonatal fibroblastlar

• ORCEL: Sığır kollajen matrix içinde tabakalandırılmış fibroblastlar

Haftalık uygulanan standart 4 kat kompresyon bandajları ile venöz etiyolojili ülserlerde başarılı iyileşme (ABI>0.8)

• Haftalık uygulanan standart 4 kat kompresyon bandajları ile venöz etiyolojili ülserlerde başarılı iyileşme (ABI>0.8)

Kompresyon, venöz hemodinamikleri düzeltip, ödemi azaltır ancak arteryel perfüzyonu bozabilir

• Kompresyon, venöz hemodinamikleri düzeltip, ödemi azaltır ancak arteryel perfüzyonu bozabilir

• Literatürde bu konudaki 33 çalışmanın 23ünde ortak kanı ABI<0.8 ise veya revaskularizasyon yapıldıysa kompresyonun azaltılması ya da yapılmaması yönünde

“Azaltılmış”, “Modifiye edilmiş”, “Gözlem altında modifiyeli” kompresyon isimleri altında ABI 0.5-0.8 arası miks arteriovenöz bacak ülserlerinde uygulanır

• “Azaltılmış”, “Modifiye edilmiş”, “Gözlem altında modifiyeli” kompresyon isimleri altında ABI 0.5-0.8 arası miks arteriovenöz bacak ülserlerinde uygulanır

• ABI yerine,

• ayak bilek basıncı >60mmHg,
• ayak parmak basıncı>30mmHg

• Azalmış venöz pompa fonksiyonu için

• 31-40 mmHg bilek basıncıyla inelastik bandaj arteryel perfuzyonu bozmaz ve venöz hemodinamide dramatik düzelme sağlar

İnelastik bandajlar yapısal özellikleri nedeniyle azalan venöz pompa fonksiyonunu geliştirir, venöz pompa EFsini arttırırlar, bir şekilde intermitan pnomotik kompresyon yaparlar

• İnelastik bandajlar yapısal özellikleri nedeniyle azalan venöz pompa fonksiyonunu geliştirir, venöz pompa EFsini arttırırlar, bir şekilde intermitan pnomotik kompresyon yaparlar

• Alternatif olarak 3 kat bandaj ile %50 gerginlikle tedavi de verilmektedir (bilekte 17-23-30 mmHg basınç)

• İyileşme süresi uzayabilir

İPC nun arteryel kan akımını artırdığı yönünde artan kanıtlar olup, bu yarar kliniğe de yansımakta

• İPC nun arteryel kan akımını artırdığı yönünde artan kanıtlar olup, bu yarar kliniğe de yansımakta

• Mekanizmaları arasında;

• Ödemin ve venöz hemodinaminin düzelmesi
• Arteriovenöz basınç gradient artışı
• Myojenik mekanizmalar
• Endotelyal hücrelerden vazoaktif madde salınımı

‘Hipoksi teorisi’ temeline dayanır fakat mekanizması bütünü ile kanıtlanmamış,

• ‘Hipoksi teorisi’ temeline dayanır fakat mekanizması bütünü ile kanıtlanmamış,

• Katkıda bulunur fakat iyileşme için tek başına gerekli ve yeterli değil

• Açık cerrahi

• Endovaskuler

• Miks AV ülserlerde hastalar daha yaşlı olup cerrahi girişimde belirgin risk taşır (erken hastane mortalitesi %6.5)

• Revaskularizasyon hastalarında ülserler iyileşmese de klinik şikayetlerde azalma var

Grup2 de 17 hasta %8.8

• Grup2 de 17 hasta %8.8

• Grup3 de 15 hasta %48

• %87-68-53 ülser 36 haftada iyileşmesi

Rekonstruksiyon, transpozisyon

• Rekonstruksiyon, transpozisyon

• Yetmezlikli venlere girişim

• Cerrahi stripping
• Endovaskuler RF, laser, skleroterapi
• SEPS

Bu hasta grubunda arteryel ve venöz girişimler en önemli tedavi seçenekleri

• Bu hasta grubunda arteryel ve venöz girişimler en önemli tedavi seçenekleri

• Ağrı, enfeksiyon ve yaradan korunmada primer amputasyon yenilgi değil tedavi seçeneği olarak bilinmelidir

• Dış etmenlere karşı koruma, ısı yalıtımı,

• Sekonder enfeksiyon riskini azaltma,

• Eksuda abzorpsiyonu ve toksin maddeleri uzaklaştırma,

• Hipoalerjik ve ağrı azaltıcı,

• Ergonomik, ekonomik

Kombine hastalığı olan 59 hasta gruplanmış;

• Kombine hastalığı olan 59 hasta gruplanmış;

• %58 iyileşme, %31 başarısız, %12 amputasyon

• Ülser iyileşmesine etkiyen faktörler;

• DVT varlığı

• Arteryel revaskularizasyon açıklığı

• Revaskularizasyon sonrası ülser iyileşme süresi 7.9 ay

HBOT, kronik infekte veya hipoksik alanlarda oksijen basıncını arttırarak, oksijen difüzyonunu artırır

• HBOT, kronik infekte veya hipoksik alanlarda oksijen basıncını arttırarak, oksijen difüzyonunu artırır

• Kök hücre mobilizasyonunu artırır,

• Growth faktör ve rsplerini up-regüle eder,

• Nötrofil adezyonunu inhibe eder