SI
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NO
| Nombre de las Empresas que actúan en Consorcio |
Empresa N° 1
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Empresa N° 2
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Empresa N° 3
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Lima, .......... de .............................. del 2006
……………...................................................................................
Nombre, firma y sello del Gerente o Funcionario autorizado
Sello de la empresa
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FORMATO Nº 03
DECLARACION JURADA DE SER PEQUEÑA O MICROEMPRESA
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El que se suscribe, don ……………………, identificado con Libreta Electoral y/o DNI Nº.................... Representante Legal de ....................................... ..............., con R.U.C. Nº ……..…………… DECLARO BAJO JURAMENTO que la empresa a la cual represento es una .................... (pequeña o microempresa, según sea el caso), de conformidad con lo establecido en la Ley N° 28015 “Ley General de la Pequeña y Microempresa”
Promoción y Formalización de la Micro y la Pequeña Empresa” y su Reglamento aprobado con Decreto Supremo N° 009-2003-TR.
Lima, ..............de ....................................... del 2,006
_______________________________
(Firma y sello del Representante
FORMATO Nº 04
PROMESA FORMAL DE CONSORCIO.
(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
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Los que suscriben, don ..............................................................., identificado con Documento Nacional de Identidad (DNI)/Carné de Extranjería Nº ........................, representante legal de la empresa .............................. con R.U.C. Nº ................, don ............................................., identificado con Documento Nacional de Identidad (DNI)/Carné de Extranjería Nº ............................., y don ................................................representante legal de la empresa .............................. con R.U.C. Nº .........................., DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que nuestras representadas participan consorciadas en el Concurso Público Nº 004-2006-HEP “CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”
y de ser adjudicadas con la Buena Pro; nos comprometemos luego de que el otorgamiento quede consentido, a formalizar el contrato de consorcio, según lo establece la Directiva Nº 0003-2003-CONSUCODE/PRE, aprobada mediante Resolución Nº 063-2003-CONSUCODE/PRE..
Obligaciones de la Empresa Consorciada 1: (%) participación de la Empresa
1.- ………………………………………………
2.- ………………………………………………
3.- ………………………………………………
Obligaciones de la Empresa Consorciada 2: (%) participación de la Empresa
1.- ………………………………………………
2.- ………………………………………………
3.- ………………………………………………
asimismo designamos como representante o apoderado común al señor ………………………….. con D.N.I Nº ………. y señala domicilio del consorcio.............................................................
La Victoria, .......... de .................... del 2006
CONSORCIADO (1) CONSORCIADO (2)
______________________________ _______________________________
Firma y Sello del Representante Legal Firma y Sello del Representante Legal
Empresa ......................... Empresa ........................
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FORMATO No. 05
DECLARACION JURADA DE NO ESTAR SANCIONADO Art. 76º del REGLAMENTO
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La Victoria, de del 2006
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
REFERENCIA : CONCURSO PUBLICO N° 004-2006-HEP
“CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”
Por la presente manifestamos que, de conformidad con lo dispuesto en el Texto Único Ordenado de la Ley N° 26850 - Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, y su Reglamento:
-
Que no tiene impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Artículo 9 de la Ley;
-
Que conoce, acepta y se somete a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de selección;
-
Que es responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta para efectos del proceso;
-
Que se compromete a mantener su oferta durante el proceso de selección y a suscribir el contrato en caso de resultar favorecido con la Buena Pro; y
-
Que conoce las sanciones contenidas en la Ley y su Reglamento, así como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
La Victoria, .......... de .............................. del 2006
Atentamente,
________________________
Representante Legal
L.E./ C.E/DNI.
FORMATO Nº 06
CUMPLIMIENTO CON LOS REQUISITOS MINIMOS TECNICOS
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La Victoria, de del 2006
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
REFERENCIA : CONCURSO PUBLICO N° 004-2006-H.E.P.
“CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”
Por la presente de conformidad con lo dispuesto en el Texto Único Ordenado de la Ley N° 26850 - Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, y su Reglamento, declaró que nuestra propuesta cumple con los requerimientos técnicos mínimos.
Atentamente,
____________________
Representante Legal
L.E./ C.E/DNI
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FORMATO Nº 07
PACTO DE INTEGRIDAD O COMPROMISO DE NO SOBORNO
(NORMA 700-06, APROBADA CON RESOLUCION
DE CONTRALORIA Nº 123-2000-CG- DE 2000-07-01
|
El que suscribe, representante legal de (Nombre o Razón Social del Postor) RUC Nº .............
Identificado con DNI Nº y con domicilio legal en , declaro bajo juramento:
-
Confirmamos que no hemos ofrecido y otorgado, ni ofreceremos, ni otorgaremos, ya sea directa o indirectamente a través de terceros, ningún pago o beneficio indebido, o cualquier otra ventaja inadecuada, a funcionario público alguno o a sus familiares o socios comerciales a fin de obtener o mantener el contrato objeto del presente proceso de adquisición.
-
Declaramos no haber celebrado o celebrados acuerdos formales o tácitos entre los postores o con terceros, con el fin de establecer practicas restrictivas de la libre competencia.
-
El Hospital de Emergencias Pediátricas se compromete a evitar la extorsión y la aceptación de sobornos por parte de sus funcionarios.
-
El incumplimiento del Pacto de Integridad generara:
-
Para los postores, inhabilitación para contratar con el Estado, sin perjuicio de las responsabilidades emergentes.
-
Para los funcionarios del Hospital de Emergencias Pediátricas, las sanciones derivadas de su régimen laboral.
La Victoria, .......de .................. del 2006
______________ ______________
Miembro Comité Miembro Comité
_________
Presidente
___________________
(Firma el Representante
Legal del Proveedor)
FORMATO Nº 08
DECLARACION JURADA DE MEJORAS AL SERVICIO
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La Victoria, de del 2006
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
REFERENCIA : CONCURSO PUBLICO N° 004-2006-H.E.P..
“CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”
(Nombres y Apellidos del Representante Legal), identificado con Documento Nacional de Identidad Nº ..................... domiciliado en ..........................................; que se presenta como postor de el Concurso Público Nº 004-2006-H.E.P., para la “CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”, DECLARO BAJO JURAMENTO que ofrezco mejoras, de acuerdo a lo siguiente:
-
…………………………………………………….
-
…………………………………………………….
-
…………………………………………………….
-
…………………………………………………….
……………………………………………………………..
Nombre, firma y sello del Gerente o Funcionario autorizado
NOTA: para que la mejora sea considerado como tal para la asignación de puntaje, deberá llenarse obligatoriamente la fila en blanco.
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FORMATO Nº 09
La Victoria, de del 2006
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
REFERENCIA : CONCURSO PUBLICO N° 004-2006-H.E.P..
“CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”
El postor que suscribe, declara bajo juramento la cartera de clientes de mi representada, en el periodo comprendido del 01/01/2004 hasta la fecha de presentación de propuestas.
Nº
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Razón Social del Cliente
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R U C
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Antigüedad como cliente
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Fecha de Inicio Contrato
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Fecha de Factura o Fin
Contrato
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Nombre del Represt Legal
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Teléfono
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Monto del Contrato/Factura
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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Declaramos conocer la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, sus disposiciones, modificatorias, así como las establecidas en el Texto Único de Adquisiciones de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado y su Reglamento aprobado por Decretos Supremos Nºs 083 y 084-04-PCM.
Muy atentamente,
………………................................................................................
Nombre, firma y sello del Gerente o Funcionario autorizado
FORMATO Nº 10
PERSONAL PROPUESTO PARA EL SERVICIO
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La Victoria de del 2006
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
REFERENCIA : CONCURSO PUBLICO N° 004-2006-H.E.P..
“CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E
INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”
Postor:
De nuestra consideración:
El postor que suscribe, declara bajo juramento que mi representada utilizará el siguiente personal para el servicio que limpieza al concursa:
Nº
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Nombre
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Puesto
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Grado de Instrucción
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N° de Años en la actividad
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Nota:
1.- El número mínimo de operarios y/ supervisor está dado según el Anexo 01: Términos de Referencia, Especificaciones Técnicas, sub titulo “ÁREAS DE LIMPIEZA, TRABAJADORES, TURNOS”
………………................................................................................
Nombre, firma y sello del Gerente o Funcionario autorizado
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FORMATO Nº 11
DECLARACIÓN JURADA DE ABONO EN CUENTA CORRIENTE
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La Victoria, de del 2006
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
REFERENCIA : CONCURSO PUBLICO N° 004-2006-H.E.P..
“CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”
.
De nuestra consideración:
Conste por el presente documento, que el postor …………………………………………..declara bajo juramento que en caso de ser favorecida con la Buena Pro se acoge a lo señalado en la Resolución Directoral N° 003-2005-EF/77.15 , que aprueba la Directiva de tesorería para el año fiscal 2005 en el sentido que presentarán declaración de autorización de pago en abono de Cuenta Corriente N°…..............………., del Banco ……………………........., según el formato establecido en las normas legales antes invocadas.
Quedo de usted, muy atentamente,
____________________
Representante Legal
L.E./ C.E/DNI.
FORMATO Nº. 12
DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIOS PRESTADOS EN TERRITORIO NACIONAL
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La Victoria, de del 2006
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
REFERENCIA : CONCURSO PUBLICO N° 004-2006-H.E.P..
“CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”
De nuestra consideración:
Mediante el presente documento les manifiesto que los Bienes son elaborados en Territorio Nacional, de Conformidad con la Ley 27143 y modificatorias..
Lo que dejamos constancia para que se nos otorgue los beneficios que de acuerdo a Ley corresponda.
Atentamente,
_______________________
Representante Legal
L.E./ C.E/DNI
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FORMATO Nº 13
CARTA DE PROPUESTA ECONOMICA
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La Victoria, de del 2006
Señores
COMITÉ ESPECIAL
Presente.-
REFERENCIA : CONCURSO PUBLICO N° 004-2006-H.E.P..
“CONTRATACION DE EMPRESA ESPECIALIZADA EN LIMPIEZA DE AMBIENTES E INSTALACIONES DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS”
Por el presente nos dirigimos a ustedes para alcanzarles nuestra Propuesta Económica, para el servicio de Aseo y Limpieza del HEP, cuyo monto asciende a S/. …………. (…………………………………..CON 00/100 NUEVOS SOLES), por el periodo de doce (12) meses.
La propuesta económica incluye todos los tributos de Ley, y cualquier concepto que pueda incidir sobre el costo del servicio.
Atentamente,
………………................................................................................
Nombre, firma y sello del Gerente o Funcionario autorizado
ESTRUCTURA DE COSTOS: COSTO MENSUAL DE UN PUESTO DE LIMPIEZA
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