SI
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NO
| Nombre de las Empresas que actúan en Consorcio |
Empresa N° 1
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Empresa N° 2
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Empresa N°3
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Lima, .......... de .............................. del 2005
.............................................................................
Firma y sello del Representante Legal
ANEXO Nº 03
DECLARACIÓN JURADA DE ACUERDO AL ART. 76º
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El que se suscribe, don ........................................................................ , identificado con D.N.I. N° .......................... Representante Legal de ............................................. con RUC N° ........................... DECLARO BAJO JURAMENTO que mi representada al postular al Concurso Público N°0003-2005-MINSA:
No tiene impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado conforme al Artículo 9° del Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado;
Conoce, acepta y se somete a las Bases, condiciones y procedimientos del Concurso Público N°0003-2005-MINSA;
Es responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta para efectos del Concurso Público N°0003-2005-MINSA;
Se compromete a mantener su oferta durante el proceso de selección y suscribir el contrato en caso de resultar favorecido con la Buena Pro;
Que conocemos las sanciones contenidas en el Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº084-2004-PCM, así como en la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N°27444, y demás disposiciones reglamentarias, complementarias y modificatorias.
Lima, .............. de .......................... del 2005
...............................................................................
Firma y sello del Representante Legal
ANEXO N°04
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TERMINOS DE REFERENCIA
POSTOR : _______________________________ RUC N°: ___________
Representante Legal : _______________________________ D.N.I. N°: ___________
Domicilio : __________________________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, mi representada se obliga a prestar los servicios del Concurso Público N°0003-2005-MINSA, a satisfacción del Servicio de Administración de Tributaria, cumpliendo con los Términos de Referencia establecidos en las Bases y nuestra oferta aceptada por el servicio, así como cumplir las demás prestaciones a título oneroso o gratuito incluidas en nuestra oferta.
Declaramos bajo juramento que conocemos que el Tribunal del CONSUCODE está facultado a interponer la sanción administrativa de suspensión o inhabilitación al contratista en caso de incumplimiento injustificado de las obligaciones derivadas del contrato, así como la responsabilidad que pueda originarse de las infracciones cometidas.
Lima, _______ de ________________ del 2005
___________________________________
Nombre y firma del representante Legal
ANEXO N°05
DECLARACIÓN JURADA DE SER UNA MICRO Y PEQUEÑA EMPRESA
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El que se suscribe, don ........................................................................ , identificado con L. E. / D.N.I. N° .......................... Representante Legal de ............................................. con RUC N° ........................... DECLARO BAJO JURAMENTO la empresa que represento es una ........................ (micro y pequeña empresa), de conformidad con lo establecido en la Ley N°28015 “Ley de Promoción y Formalización de la Micro y Pequeña Empresa” y su Reglamento aprobado con Decreto Supremo N°009-2003-TR.
Lima,........ de.................... del 2005
................................................................................
Firma, sello y nombre del Representante Legal
ANEXO N°06
MODELO DE PROMESA FORMAL DE CONSORCIO
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Los que suscriben, don ......................................................................., identificado con D.N.I. N° .......................... Representante Legal de ............................................. con RUC N° ..........................., y don ........................................................................ , identificado con D.N.I. N° .......................... Representante Legal de ............................................. con RUC N° ........................... DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que nuestras representadas participan en consorcio, en el Concurso Público Nº0003-2005-MINSA.
Para tal efecto, acordamos designar como REPRESENTANTE o APODERADO COMÚN del Consorcio a don ......................................, identificado con D.N.I................................; el mismo que cuenta con poderes suficientes para ejercitar los derechos y obligaciones que deriven de nuestra calidad de postores y, de ser el caso, del contrato hasta la liquidación del mismo.
En tal sentido, de ser adjudicados con la Buena Pro, nos comprometemos luego que el otorgamiento quede consentido, a formalizar el contrato tal como lo establece la Directiva N° 003-2003-CONSUCODE/PRE, aprobada mediante Resolución N°063-2003-CONSUCODE/PRE:
INTEGRANTES
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% DE PARTICIPACIÓN
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OBLIGACIÓN DE CADA INTEGRANTE
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Lima, .......... de ...................................... del 2005.
.......................................................................... …......................................................................
Firma, sello y nombre del Representante Legal Firma, sello y nombre del Representante Legal
Empresa Empresa
ANEXO Nº 07
PACTO DE INTEGRIDAD
El Comité Especial del Concurso Público N°0003-2005-MINSA y el Representante Legal de ....................................., suscriben el presente Pacto de Integridad a través del cual:
El postor confirma que no ha ofrecido u otorgado, ya sea directa o indirectamente a través de terceros, ningún pago o beneficio indebido o cualquier otra ventaja inadecuada, a funcionario público alguno, o a sus familiares o socios comerciales, a fin de obtener o mantener el contrato objeto del Concurso Público;
El postor declara no haber celebrado o celebrar acuerdos formales o tácitos, entre los postores o con terceros, con el fin de establecer prácticas restrictivas de la libre competencia;
El Ministerio de Salud se compromete a evitar la extorsión y la aceptación de sobornos por parte de sus funcionarios:
El incumplimiento del Pacto de Integridad generará:
Para los postores, inhabilitación para contratar con el Estado, sin perjuicio de las responsabilidades emergentes,
Para los funcionarios de las entidades, las sanciones derivadas de su régimen laboral.
Para todos los efectos señalados con domicilio en...............................................................
.................................................... .......................................................
Nombre y Firma Nombre y Firma del Presidente
Representante Legal del Postor del Comité Especial
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