Ministerio de salud

ANEXO Nº 15

FORMATO MODELO PARA DECLARACION JURADA PRESENTACION DE PRODUCTO Y COMPROMISO DE PLAZO DE ENTREGA

ITEM Nº

Descripción del Medicamento

Forma de Presentación

Laboratorio Fabricante

País de Fabricación

Descripción del envase

Nº de Registro Sanitario

Vigencia del Registro Sanitario

Farmacopea de Referencia

Unidad mínima de despacho

Principio Activo

Concentración

Forma Farmacéutica

Nombre de marca (si tuviera)

Mediato

Inmediato

Y ME COMPROMETO A CUMPLIR CON EL CRONOGRAMA DE ENTREGAS SEGÚN LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA SEPTIMA DE LA PROFORMA DE CONTRATO.

....................................................................

L.E. o D.N.I. Nº…………….........

(FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL

ANEXO Nº 16


PROPUESTA ECONOMICA POR ITEM

POSTOR
N° ÍTEM
CANTIDAD OFERTADA
PRECIO DE LA UNIDAD DE MEDIDA DE PUJA	S/.

............................................................................

Firma y sello del Representante Legal

Nota:

• 
  Los postores deberán presentar por cada ítem el sobre que contenga la oferta económica.
  
• 
  La oferta económica se presentará en sobre cerrado, debiendo indicarse el precio ofertado en por la Unidad de Medida determinada en las Fichas Técnicas de cada ítem y se utilizarán únicamente para el desarrollo de los lances, siendo independientes la forma de presentación de propuestas, y deberá expresarse hasta con dos (02) decimales.
  

El Precio de la Unidad de Medida : Las Fichas técnicas dentro de las Características Generales del Bien establecen un acápite “Unidades de Medida” por ejemplo , para la Ficha Técnica de Amoxicilina 500 mg tableta la Unidad de Medida es 100 tabletas, en este ejemplo la oferta económica deberá presentarse por el precio de las 100 tabletas.

• 
  La oferta económica deberá incluir todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, reposición por concepto de daños y/o pérdidas parciales o totales que ocurrieran al entregar los mismos, en el Almacén correspondiente, conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda tener incidencia sobre el costo del bien y cualquier otra obligación derivada del presente Proceso de Selección.
  
• 
  No cabe subsanación alguna por omisiones o errores en la propuesta económica.
  
• 
  En caso el Precio este exento de IGV deberá indicarlo en su propuesta
  

ANEXO N° 17
DECLARACION JURADA DE CONDICIONES ESPECIALES DE

ALMACENAMIENTO, EMBALAJE Y DISTRIBUCION CONFORME A LO INDICADO EN LA FICHA TECNICA

El que se suscribe, don …………………………………………, identificado con Documento de Identidad Nº................. Representante Legal de ............................................................., con R.U.C. Nº ………………… DECLARO BAJO JURAMENTO la información que a continuación se detalla respecto a las condiciones especiales de almacenamiento, embalaje y distribución de:

ÍTEM N° : ………………
DENOMINACIÓN: ………………..
Condiciones especiales de almacenamiento:

1.

2.

3.

…

…

Condiciones especiales de Embalaje:

1.

2.

3.

…

…

Condiciones especiales de Distribución:

1.

2.

3.

…

…

Lima, ........ de ............................ del 2008

.....................................................................

Firma y sello del Representante Legal


ANEXO N° 18

ACTA DE VERIFICACION CUALI-CUANTITATIVA

FECHA

“Contratista”
Tipo de adjudicación
Orden de Compra N°
Contrato N°
Entrega N°
Usuario

En la fecha, los representantes de la DIREMID/FARMACIA , ALMACEN y EL “CONTRATISTA” proceden a dar conformidad a los siguientes productos correspondientes a la Orden de Compra referida:

Item

Nombre del producto (DCI)

Unidad de medida

Presentación

CANT. SOLICIT.

CANT. RECEP.

GUIA REMI

LOTE

N° Registro Sanitario

N° de protocolo de Análisis

Laboratorio de Control de Calidad

N°

F.V.

N° de Acta de Muestreo

N° Informe de Ensayo

OBSERVACIONES

Finalizada la verificación de los productos y estando conforme, se procede a la suscripción de la presente Acta.

Firma y Sello del Q.F. Representante DIREMID/FARMACIA

Firma y Sello del Representante ALMACEN

Firma y Sello del Representante EMPRESA “CONTRATISTA”

Nota.: Copia al Representante de DIREMID/FARMACIA, Copia al Representante del “CONTRATISTA” Copia al Representante de LOGÍSTICA-MINSA