Ministerio de salud

Módulo de Información de Discapacidades HIS-DIS

Instructivo de llenado
del Parte Diario
Servicio de Rehabilitación

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL PARTE DIARIO

DEL SERVICIO DE REHABILITACION

- En el parte diario del Servicio de Rehabilitación se han resumido los datos más importantes a registrar cuya leyenda se adjunta.

- Se ha preservado el formato del H.I.S. (Health Information System) utilizado por todos los profesionales del MINSA; para que sea de fácil manejo tanto para el Médico como para el Estadístico; y se han adicionado los datos que constituyen las variables de Rehabilitación. Resultando un FORMATO UNICO: denominado HIS-DIS (Health Information System - Disability Information System).
- Ampliaremos la explicación de algunos Items:
EDAD: Como se indica en la Leyenda se anotará de la siguiente manera; tomaremos un Ejemplo:

Si es un niño que acude por presentar Discapacidades de Audición y visión y tiene 20 días de nacido, se anotará:

EDAD
	AÑO	MES	DIA
	-	-	20

En menores de 5 años se registrará los años y meses.

Ejemplo: Si tiene 1 año 6 meses 15 días (yá no se anotan los días):

EDAD
	AÑO	MES	DIA
	1	6	-

En mayores de 5 años se registrará en años.

Ejemplo: Si tiene 6 años, 3 meses y 20 días (sólo se anota en años cumplidos):

EDAD
	AÑO	MES	DIA
	6	-	-

REFERENCIA: Nos interesa conocer de qué Servicios de Hospitalización o Ambulatorios se deriva a los pacientes; así como si viene por Iniciativa Propia (IP) o derivado de otro Establecimiento (OTROS).

Anotando en Observaciones la Leyenda del Servicio o de otro Establecimiento según sea el caso:

Ejemplos:

Si el paciente está Hospitalizado en el Servicio de Neurocirugía, se anotará:

REFERENCIA
	HOSPIT.	X
AMBUL.
OTROS

(*) Obs: NEUROCIRUGIA
Si el paciente es de consulta Ambulatoria y derivado del Servicio de Traumatología:

REFERENCIA
	HOSPIT.
AMBUL.	X
OTROS

(*) Obs: TRAUMATOLOGIA
Si el paciente acude a consulta Ambulatoria por Iniciativa Propia, se anotará:

REFERENCIA
	HOSPIT.
AMBUL.	IP
OTROS

Si el paciente es derivado de otro Establecimiento, se anotará:

REFERENCIA
	HOSPIT.
AMBUL.
OTROS	X

(*) Obs: Centro de Salud...
DIAGNOSTICO CIE Y ETIOLOGICO: Se utiliza el Clasificador Internacional de Enfermedades (CIE) Novena Revisión (actualmente en vigencia en todos los Establecimientos del MINSA), debiendo anotar él o los diagnósticos con sus Respectivos Códigos; se puede registrar hasta 2 diagnóstico (daños), y la Etiología en el Casillero correspondiente (Etiológ).
Ejemplo:

DIAGNOSTICO CIE
	DESCRIPCION	COD
1. HEMIPLEJIA	342
2. ACV Isquémico	434
Etiológ: Hipertensión Arterial	401

Ejemplo:

DIAGNOSTICO C.I.E.
	DESCRIPCION	COD
1. CUADRIPLEJIA	344.0
2. Lesión de Médula Espinal.	806
Etiológ: Lesión por Proyectil, arma de fuego	E922

• 
  El C.I.E. 10 esta siendo aplicado en todos los Establecimientos del IPSS, a partie de 1999 se aplicará en todos los Establecimientos del MINSA
  

TIPO DE DIAGNOSTICO: (Según Manual HIS).

Para cada diagnóstico se marcará con un aspa (X) sobre una de las siguientes opciones: P,D,R.

P = Se refiere al DIAGNOSTICO PRESUNTIVO, su carácter es provisional. En este caso, se hará una aspa (X) sobre la letra "P".

D= Se refiere al DIAGNOSTICO DEFINITIVO, aquél que el Sistema asume como Caso Nuevo, y que debe ser marcado sobre la letra "D" en una sola oportunidad.

R = Se refiere al DIAGNOSTICO REPETIDO, marcándose "R" cuando el paciente es atendido en cualquier otra oportunidad, posterior a aquella en que se definió el Diagnóstico definitivo.
Insistimos, en ningún caso se deberá volver a marcar "D" si el paciente ya tiene un diagnóstico definitivo y viene a su control por el mismo episodio de la enfermedad, en este caso se marca "R".

TIPO DE ACCIDENTE O DAÑO:

Consignar si el daño se debió a un Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional, anotando como sigue:

1. Si es por Enfermedad Profesional

2. Si es por Accidente de Trabajo

3. Ninguna de las anteriores
DISCAPACIDADES:

Anotar hasta 3 Discapacidades (las más importantes) de 2 dígitos, con sus correspondientes códigos de gravedad; según el Clasificador Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la O.M.S (DDM-1990)

Ejemplo: Tomando el caso de un paciente con Hemiplejía + Afasia No fluente por ACV isquémico, debido a Hipertensión arterial; sus principales Discapacidades con sus respectivas gravedades, pueden ser:

DISCAPACIDAD
	CODIGO	GRAV
* 46	2
** 21	6
*** 35	2

* Discapacidad para desplazarse. Ejecución Ayudada

** Discapacidad para Hablar. Incapacidad Completa

*** Discapacidad para ponerse la ropa. Ejecución Ayudada
Es importante recalcar, que el dato de Discapacidades es el que identifica a nuestra especialidad, revise por favor cuidadosamente el Manual D.D.M y evalúe adecuadamente la Discapacidad en cada uno de sus pacientes (Utilice "Ayudas" en su Historia Clínica: tipo "Hojas de resumen para anotar Deficiencias y Discapacidades").
TIEMPO DE DISCAPACIDAD:

Anotar en el Casillero correspondiente, según sea años, meses o días.

Ejemplo: Si el paciente presenta una Discapacidad desde hace 1 año 6 meses 15 días (ya no anotar los días).

TIEMPO DISCAPACIDAD
	AÑO	MES	DIA
	1	6	-

Si la presenta desde hace 15 días, anotar:

TIEMPO DISCAPACIDAD
	AÑO	MES	DIA
	-	-	15

TIEMPO SIN TRABAJAR DESPUÉS DE LA DISCAPACIDAD:(TSTDD)

Este dato sólo se anotará en la Primera atención.

Al igual que el Item anterior, referir el tiempo en años, meses o días.

Tener presente que sólo en menos de un mes anotar en el casillero que corresponde a días.

CONDICION DE ALTA:

0 = Aún no está en condición de alta.

1 = Sin Discapacidad

2 = Independiente (con Discapacidad pero capaz de hacer TODAS sus actividades)

3 = Con discapacidad pero autosuficiente (Es capaz de realizar sólo sus actividades personales: vestirse, bañarse, comer, etc.)

4 = Dependiente de otra persona (para todas o parte de sus actividades).
PRODUCTIVIDAD:

Evidencia una de las principales Metas de Rehabilitación, cual es la Integración del paciente con Discapacidad.

Este dato solo se anotará al ALTA del paciente.

La leyenda es la siguiente:

0 = No corresponde (bebés, etc).

TRABAJO:

1 = No puede trabajar

2 = Puede trabajar

3 = Trabaja

ESTUDIO:

4 = Escolaridad Básica Regular

5 = Colegio Especial (Incluye Talleres)

6 = Estudios Superiores.

7 = No estudia

Recuerde: Este "Parte Diario" NO ES UN FORMATO MAS, sino un importante Instrumento de Recolección de Datos (que capta toda la labor en su Servicio) y que es el resultado de coordinaciones en los diferentes Talleres y contiene datos que sirven de base para la Aplicación de INDICADORES DE REHABILITACION.

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