2. fiche medicale (confidentielle)


Degré d’autonomie Autonome



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Degré d’autonomie

Autonome

Aide partielle

Aide complète

Autre

Déplacements





Transferts





Faire sa toilette





Habillage





Aller aux toilettes





Alimentation





Si appareillage







TRAITEMENT ACTUEL





Nom du médicament

(en lettres majuscules)



MATIN

Midi

Soir

Coucher

Durée du Traitement

(jours / sem / mois)




















Autonomie de la prise de médicaments : Oui Non


SOINS :
Infirmiers Oui Non
Kiné : Oui Non

AUTRES COMMENTAIRES :


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Date, signature et cachet du médecin

32 rue Nicolas Sicard - 69005 LYON Tél. : 04.72.38.83.37 – Fax : 04.72.38.83.49.

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