DeniZCİLİk sektöRÜ ve gemi İNŞa sanayiİ raporu

Şekil-4.2 Kaza nedenleri

Metal sektöründe meydana gelen 4.000 iş kazasının incelenmesi sonucunda, bu kazaların % 6 sının sadece tehlikeli durumlardan, % 17.1 inin sadece tehlikeli hareketlerden meydana geldiği, kazaların % 74 ünün meydana gelmesinde ise hem tehlikeli durumun hem de tehlikeli hareketin birlikte etkili olduğu belirlenmiştir. Önlenemez kazaların ise sadece 2.9 oranında olduğu görülmektedir.

Bu nedenle, kazaların önlenmesi için yapılacak çalışmalarda, tehlikeli durumun ve tehlikeli hareketin birlikte değerlendirilmesi, alınacak önlemlerin de buna göre belirlenmesi gerekmektedir.

Şekil-4.3 İş Kazalarında tehlikeli durum ve tehlikeli hareket ilişkisi

Kaza Zinciri
İş güvenliği bilimi, kazaların önlenmesi yönünde yapılan çalışmalarda, kaza zincirinin üçüncü halkasında yer alan direkt nedenleri oluşturan “tehlikeli durum” ve “tehlikeli hareket”e müdahaleyi temel faaliyet alanı olarak kabul eder. Ancak, sadece tehlikeli durum ve tehlikeli hareketler (direkt nedenler) araştırılır, fakat bunların altında yatan problemler göz ardı edilirse, kazalar için kalıcı çözümler beklenemez.

MCAA

5

4

3

2

1

YÖNETİM

TEMAS

BELİRTİ

ORİJİN

KAYIP

SORUN


DİREKT

NEDEN

TEMEL

NEDEN

ZARAR

YETERSİZ

KONTROL

Şekil-4.4 Kaza zinciri (Frank E. Bird, Jr.)

1- İSG Yönetim Sistemi
İş sağlığı ve güvenliğinin temel mantığı, olayları takip eden değil olayların önünde giden bir yapıya dayanmaktadır. Bu nedenle, işyerlerinde kazalara neden olabilecek olumsuzluklar ortaya çıkmadan gerekli önlemlerin alınması büyük önem taşımaktadır. İşyerlerinde tehlike kaynaklarının belirlenerek bu tehlikelerden ortaya çıkacak risklerin belirlenmesi ve öncelikle bu risklerin ortadan kaldırılması, bunun mümkün olmaması halinde de gerekli diğer önlemlerin alınması, riskin kabul edilebilir bir düzeye indirilmesi gerekmektedir.

İşyerlerinde iş kazalarının önlenebilmesi için işveren tarafından, iş sağlığı ve güvenliği yönetim sistemi kurularak, işyerine uygun bir güvenlik planını hazırlanmalı, bu güvenlik planına göre uygulama standartları belirlenerek uygulanmalı ve yapılan uygulamaların sonuçları değerlendirilerek gerekli değişiklikler ve düzenlemeler yapılmalı ve güvenlik plan geliştirilmelidir. Güvenlik planı, kaza zincirinde yer alan tüm faktörlerdeki sorunları çözecek güvenlik önlemlerini kapsamalıdır.

Yönetimden kaynaklanan yetersiz kontrol sistemi, kaza zincirinin ilk halkasını oluşturmaktadır. Bu nedenle iş sağlığı ve güvenliği çalışmalarının öncelikle sistematik ve bilimsel bir tabana oturtularak yürütülmesi gerekmektedir.
2- Temel Neden – Orijin
Kazaların temel nedenleri, tehlikeli davranışlara neden olan kişisel faktörler ile tehlikeli durumları oluşturan fiziksel faktörlerden oluşmaktadır.
Kişisel Faktörler: Yetersiz bilgi ve yetenek, yetersiz fiziksel güç, yetersiz motivasyon, psikolojik ya da zihinsel sorunlar vb.
Fiziksel Faktörleri: Hatalı makine, uygun olmayan çalışma standardı, birimlerin ya da makinelerin yanlış kullanım metodu, uygun olmayan çalışma yöntemi vb.

Temel nedenleri bularak ortaya çıkarmak ve daha etkili bir kontrol mekanizması kurmak, kazaların direkt nedenlerinin çözümünden daha önemlidir.

3. Direkt Neden – Belirti
Bu tip nedenler genellikle araştırılması en önemli hedef olarak dikkate alınan, tehlikeli durum ve tehlikeli davranışlar olarak adlandırılır ve büyük bir çoğunlukla İSG çalışmalarında bu tip nedenler ele alınır.
Ancak sadece direkt nedenler (tehlikeli durum ve tehlikeli hareketler) araştırılır, fakat bunların altında yatan temel nedenler göz ardı edilirse, kazalar için kalıcı çözümler sağlanamaz.
Kazaların Temel Nedenleri (4M)
Kazaların temel nedenlerinin; insan, makine/ekipman, ortam/çevre ve yönetim faktörlerinden kaynaklandığı bilinmektedir.

1. Man (İnsan)
Psikolojik Nedenler: Unutkanlık, sıkıntı-üzüntü-keder, çevre etkileri, istem dışı davranış, ihmalci davranış, hatalı davranış vb.

Fiziksel Nedenler: Yorgunluk, uykusuzluk, alkol, hastalık vb.

İşyeri Nedenleri: İnsan ilişkileri, takım çalışması, iletişim vb.
2. Machine (Makina)

Hatalı makine ve ekipman yerleşimi, eksik veya kusurlu koruyucular, yetersiz standardizasyon, yetersiz kontrol ve bakım, yetersiz mühendislik hizmetleri vb.

3. Media (Ortam-Çevre)
Yetersiz çalışma bilgisi, uygun olmayan çalışma metot ve yöntemi, uygun olmayan çalışma yeri ve ortamı vb.
4. Management (Yönetim)
Yetersiz yönetim organizasyonu, tamamlanmamış kurallar ve talimatlar, yetersiz güvenlik yönetim planı, eğitim ve öğretim yetersizliği, uygun olmayan nezaret, yönetim ve rehberlik, uygun olmayan personel istihdamı, yetersiz sağlık kontrolleri vb.

Tablo-4.2 Kazaların temel nedenleri

Şekil-4.5 Güvenlik önlemleri ile potansiyel kaza arasındaki ilişki

Kazaya Yakın Durum

Yapılan araştırmalarda, ölüm ya da ağır yaralanma ile sonuçlanan her bir kazanın altında, benzer şekilde meydana gelmiş, 29’u hafif yaralanma, 300’ü ise yaralanmasız olarak sonuçlanan olayın gerçekleştiği tespit edilmiştir.

Şekil-4.6 Kazaya yakın durumlar

İş güvenliğinde kabul edilen genel ilkelerden birisi de “ölüm yada yaralanma ile sonuçlanmayan küçük iş kazalarının büyüğünün habercisi” olduğudur. İş kazalarının meydana gelmesini önlemek ve meydana gelen kazaların aynı ya da farklı yerde tekrar ortaya çıkmasını önlemek için kazalarının araştırılması kadar kazaya yakın durumların da araştırılması önem arzetmektedir.

4.6.3 İş Kazası İstatistikleri