Evaluarea adaptivă a activităŢii simpatico-adrenergice

Datele investigaţiilor au fost prelucrate în mod computerizat prin metodele de analiză variaţională.

Rezultatele studiului

In studiu au fost incluşi 137 de pacienţi cu eveniment coronarian acut fără supradenivelarea segmentului ST– 103 barbari (75.2%) şi 34 femei (24.8%), vârsta medie a cărora a fost 59.1± 0.4 ani (diapazonul de vârstă fiind cuprins între 37 si 65 de ani)- şi care au constituit lotul general de cercetare.

Femeile au fost, comparativ, mai în vârstă decât bărbaţii- 61.7±0.2 ani vs. 58.2±0.08 ani (p<0,05). Majoritatea celor incluşi în studiu au avut peste 50 de ani (73,3%), doar 13 (4,8%) persoane aveau sub 45 de ani (p<0,001).

În baza variantei de evoluţie clinică a SCA FSST în perioada de spitalizare cohorta generală a fost divizată în loturi (Diagrama 1):

- lotul I- 123 (89.8%) de bolnavi cu diagnosticul de angina instabilă, dintre care au fost cu:

• 
  angina pectorală agravată – 92 (74.8 %) de pacienţi;
  
• 
  angina pectorală «de novo» - 15 (12.2 %) de pacienţi;
  
• 
  angina pectorală postinfarctică precoce – 15 (12.2%) de pacienţi;
  
• 
  angina pectorală vasospastică – 1 (1 %) pacient.
  

- lotul II-14(10.2%) de pacienţi cu diagnosticul clinic final de infarct miocardic acut non-Q.


Diagrama 1. Repartizarea pacienţilor cu SCA fără supradenivelarea segmentului ST în loturi
Vârstă medie a subiecţilor incluşi în lotul general de cercetare a constituit 59.1±0.4 ani. Datele au arătat că raportul dintre sexe a fost 103 bărbaţi [75.2%] la 34 femei [24.8%], ce constituie 3:1.

Majoritatea pacienţilor urmăriţi au fost încadraţi în câmpul de lucru: 79 (57.7%) persoane au fost de vârstă aptă de muncă, ce reprezintă vârstă de la 18 până la 65 ani pentru bărbaţi şi vârstă de la 18 până la 55 ani pentru femei. Din acest grup de persoane 67 (84.4%) erau angajaţi în lucru şi doar 12 (15.2%) nu. În lotul general au fost 46 (33.6%) pensionari şi 12 (8.8%) invalizi de grupă II-III .

Analiza caracterului sindromului algic la internare a relevat unele particularităţi. În lotul general 130 (94.8%) bolnavi au prezentat sindrom algic, din care 104 (80%) au avut dureri retrosternale, 24 (18.5%) au descris dureri precordiale, 2 au manifestat dureri cu localizarea atipică (epigastrală) şi 7 (5.1%) pacienţi au negat prezenţa durerii anginoase.

În fiecare din loturi în structura acuzelor la internare pe prim plan stă sindromul anginos, alcătuind aproximativ (95.1% vs. 92.2%). Dispneea la efort maximal şi moderat a fost prezentă la majoritatea pacienţilor (61%). Semnele insuficienţei cardiace de gradul IIB-IIC NYHA s-au depistat la (21,8%) dintre ei.

Angor pectoral confirmat în anamnestic au indicat 46 (33.6%), iar numărul maximal de persoane, ce au suportat IM în anamneză în acelaşi an de adresare a constituit 15 (32.6%). În primul an după IM suportat repetareau avut 6 (13%) persoane. În interval de doi ani după IM suportat după ajutor medical din cauza SCA sau adresat 8 (17.4%) persoane. Odată cu creşterea intervalului de timp după IM suportat, scade rata de pacienţi cu acest eveniment în antecedente. Intervalul de timp, în care persoanele s-au readresat în instituţia medicală cu diagnosticul SCA, oscilează de la 6 luni până la 35 ani. Istoric medical de HTA au prezentat 90 (65.7%) pacienţi din lotul general, 86 (69.9%) din lotul II şi 4 (28.6%) persoane din lotul II, durata medie a bolii fiind de 10,99 ± 0,37 de ani, diapazonul - 1-25 de ani. La femei HTA a fost întâlnită mai frecvent decât la bărbaţi (77,2% vs. 54,1%, p<0,001), tot la ele fiind mai mare şi durata medie a bolii (12,0±0,6 vs. 10,1±0,5 ani, p<0,01). In cele 2 loturi de referinţă prezenţa şi durata medie a HTA nu s-a deosebit din punct de vedere statistic (p>0,05).

Categorizarea duratei maladiei a indicat că la 40,8% de pacienţi durata istoricului de boală anterioară evenimentului recent a fost de 5-10 ani şi peste 10 ani, respectiv.

Greutatea medie a pacienţilor din lotul general a constituit 79,0±0,9 kg, variind între 54 si 110 kg. Valoarea medie a indicelui masei corpului calculat pentru întregul lot a constituit 28.5 ± 0.4 indicând o supraponderabilitate generală. Evidenţierea şi clasificarea obezităţii în interiorul lotului a demonstrat că doar 30 ( 29.9 %) de persoane aveau un IMC<25, adică, aveau o greutate normală; 36 (35.8 %) dintre subiecţi erau supraponderali, iar 34 ( 34.3 %)- aveau grad diferit de obezitate. Deşi greutatea medie a bărbaţilor a fost mai mare decât cea a femeilor (83,2±1,0 kg vs. 75±1,3 kg, respectiv, p<0,001) în categoria valorii mărite a IMC nu s-au relevat deosebiri statistic semnificative între ei (35 %vs 32.4 %, respectiv, P>0,05). Cercetarea ulterioară a acestui indice a arătat însă ca printre femei au predominat pacientele supraponderale (44.1%vs.33%, respectiv p<0,01), bărbaţii prezentând mai des grad divers de obezitate.

Hipertensiune arterială în anamnestic au prezentat 107 (78.1%) pacienţi, diabet zaharat- 21 (15.3 %) pacienţii. Mai frecvent DZ a fost întâlnit la femei decât la bărbaţi (18,1% vs. 12,4%, respectiv, p<0,05). Statutul de fumător am apreciat la 31(22.6%) pacienţi.

Manifestări clinice de insuficienţă cardiacă în anamnestic (gradul IIB-IIC NYHA) au avut 45 (32,8%) de pacienţi, preponderent la cei cu infarct miocardic acut comparativ cu pacienţii angina pectorală instabilă (35,2% vs. 9,0%, respectiv, p<0,001).

Nivelul seric de troponine a fost apreciat la 98 pacienţi, alcătuind 71.5 %, din care la 76 (77.5%) acest test a fost reapreciat cu interval de 12 – 24 ore. Din lotul general 13 persoane au avut nivel de troponine pozitive sau slab pozitive şi au fost automat incluşi în lotul II, ce corespunde IMA non Q. Creatininfosfokinaza fracţia MB a fost apreciată la 100 de pacienţi, ce constituie 73%. În lotul general glicemia a oscilat în diapazonul de la 10.8 mmol/l (nivelul maximal), până la 3.5mmol/l (nivelul minimal). Nivelul de glucoză în sânge, ce corespunde normei (3.3 mmol/l – 5.5mmol/l), era apreciat la 119 persoane din lotul general, formând 89.6%. Nivel ridicat de glicemie (≥5.5mmol/l) a fost depistat la 18 persoane, ce alcătuiesc 13.1%.

Lipidograma, a fost efectuată la toţi 137 pacienţi, incluşi în studiu. Indexul de colesterol total a variat de la 3.05 mmol/l (nivel minimal) până la 10.1 mmol/l (nivel maximal). În lotul general am depistat 49 (35.8%) pacienţi cu nivel de colesterol total optimal (<5.2 mmol/l), 40 (29.2%) cu nivel la limita superioară (5.2– 6.2 mmol/l) şi 48 (35%) persoane cu nivel înalt.

Nivelul de LDL– colesterol a variat în toate loturile de referinţă. În lotul general am evidenţiat la 27 (19.7%) pacienţi cu nivelul de LDL- colesterol optimal (<2.6 mmol/l), 34 (27.8%) cu nivel aproape optimal (2.6 – 3.4 mmol/l), 31 (22.65) cu limita superioară a LDL – colesterolului (3.4 – 4.1 mmol/l), 27 (19.7%) persoane cu LDL– colesterolul înalt (4.1 – 4.9 mmol/l) şi 16 (11.7%) cu foarte înalt (> 4.9 mmol/l). Concentraţia de HDL– colesterol a oscilat de la 0.7 mmol/l (nivel minimal) până la 5.07 mmol/l (nivel maximal). În baza nivelului de trigliceride 59 (43.1%) pacienţi au avut nivel optimal (<1.5 mmol/l), cu limita superioară (1.5– 1.99 mmol/l)- 32 (23.4%), cu nivel înalt (2.0– 4.99 mmol/l– 43 (31.4%) şi cu nivel foarte înalt (≥5.0 mmol/l) - 3 (2.2%) persoane.

Concentraţia de LDL– colesterol a fost apreciată la pacienţii din lotul general în valoare de 3.52 ± 0.1 mmol/l. Nivelul de HDL– colesterol a constituit în medie 1.26 ± 0.03 mmol/l. Pentru trigliceride media aritmetică a fost 1.89 ± 0.09 mmol/l.

La internare în staţionar 122 (89.6%) de persoane, incluse în lotul total de cercetare, au avut ritm sinusal, ceilalţi 15 (10.4%)- fibrilaţie atrială.

Subdenivelarea segmentului ST caracteristic ischemiei de miocard a fost fixată la 70 (51%) persoane. În majoritatea cazurilor- 47 (66.8%) au fost cointeresate derivaţiile anterioare şi la 23 (33.2%) pacienţi– cele inferioare. Gradul subdenivelării segmentului ST a variat de la 0.5 mm până la 4 mm, în medie de 1.52 ± 0.06 mm. La 11 (16%) persoane subdenivelarea a fost estimată până 1 mm, în cele mai multe cazuri 49 (70%) valoarea subdenivelării a fost între 1– 2 mm, 10 (14%) cazuri au prezentat subdenivelărea peste 2 mm.

Modificări ale undei T, care se caracterizează prin negativarea undei T, adânci, simetrice în derivaţiile cu R dominante, au fost apreciate la 96 persoane, ce formează 70%.

Asocierea subdenivelarea segmentului ST cu negativarea undei T în lotul general s-a depistat la 40 persoane, ce formează 29.2%.

EcoCG ca metoda de rutină a fost efectuată la 137 pacienţii şi a inclus modificări aterosclerotice a pereţilor şi valvelor aortei, valvelor mitrale. În lotul general induraţia pereţilor şi valvelor aortei, valvelor mitrale a fost depistată la 131 (95.7%), asociată cu calcificarea la nivelul valvelor la 12 (9.1%) pacienţi. La 39 (28.5%) persoane cu AIl au avut cavităţile cordului în limitele normei, cavităţi dilatate au fost depistate la 98 (71.5%), inclusiv dilatarea atriul stâng la 76 (55.5%) persoane, atriul drept la 71 (51.8%) pacienţi şi ventriculului stâng la 7 (5.1%) bolnavi. Fracţia de ejecţie a fost scazută la 42 persoane.

Testul cu efort limitat de simptoame a fost efectuat la 35 pacienţi ai lotului general, ce alcătuieşte 25.5%, din care test pozitiv a avut 31 (88,6%) bolnavi, test negativ 2 (5.7%) pacienţi, test dubios 2 (5.7%) cu rezultatele de toleranţă joasă la 11 (31.4%) şi toleranţă medie la 23 (71.9%).

Coronarografia ca metodă «de aur» a fost efectuată la 117 persoane, alcătuind 85.4%.

În lotul general la 111 (94.4%) persoanele investigate s-au depistat leziuni aterosclerotice ale patului coronarian. Rezultatele pacienţilor s-au structurat în afecţiuni monovasculare în 33 (28.2%) şi plurivasculare în 78 (66.7%) cazuri.

Din afecţiunile monovasculare în ambele loturi predomină patologia aterosclerotică la nivelul arterei descendentei anterioare în comparaţie cu alte artere coronariene (66.7% vs 33.3%). Din afecţiunile bicoronariene, afectarea predominantă se observă la nivelul de arterei coronariene drepte şi arterei descendentei anterioare- 44%.

Estimarea riscului evenimentelor cardiovasculare cu Scorul FRAMINGHAM pe perioada de 10 ani la bărbaţii urmăriţi a evidenţiat: prezenţa scorului de risc înalt şi foarte înalt la 35% din pacienţii de gen masculin (27,2 % şi 8,7 %, respectiv).

Cuantificarea Scorului FRAMINGHAM la femeile incluse în cercetare a pus în lumină posibilitatea apariţiei unui eveniment coronarian timp de 10 ani la 26,5 % din numărul de femei cercetate.

Analiza comparativă a acestor date permite prezicerea apariţiei evenimentelor coronariene mai frecvent la bărbaţi, care au avut un scor FRAMINGHAM mai înalt decât la femei (p< 0,05).

Au fost acceptate următoarele direcţii principale de tratament: antiischemică, anticoagulantă, antiplachetară, şi revascularizarea coronariană, asociate cu preparatele medicamentoase din grupele adăugătoare: IEC Ag II, diuretici, hipoglicemiante, statine.

Tratamentul antiischemic a inclus administrarea nitraţilor, β- blocantelor, blocatori canalelor de Ca⁺⁺ . Din acest grup de medicamente cele mai utilizate au fost β - blocantele, administrate de 126 (92%) persoane. Locul doi în tratamentul antiischemic au ocupat nitraţii, administrate de 122 (89.1%) persoane. Blocatorii canalelor de Ca⁺⁺ au fost remedii utilizate de 14 (10.2%) reprezentanţi ai lotului general cu administrarea predominată a dihidropiridinelor– 76.9% în comparaţie cu benzotiazepinele şi fenilalchilaminele (76.9% vs. 23.1%). În majoritatea cazurilor – (92.9%) au fost asociate cu nitraţi şi/sau β- blocante.

Preparatele medicale dezagregante au fost acceptate de 129 persoane, alcătuind 94.2%, în alte 8 (5.8%) cazuri administrarea aspirinei era contraindicată din cauza bolilor concomitente. Preparatele anticoagulante au fost utilizate în 109 (79.6%) cazuri în cadrul lotului general. La cei cu angor pectoral instabil- 53 (55.8%)- preponderent au fost utilizate heparinele nefracţionate.

IEC Ag II au administrat 86 (62.8%) pacienţi, 80 (58.4%) persoane au administrat statine. Inhibitorii receptorilor ADP au fost folosite de 54 (39.4%) persoane.

Majoritatea pacienţilor din lotul general 92 (78.6%) au beneficiat de revascularizarea coronariană. Revascularizarea coronariană prin angioplastie s-a efectuat la 54 (46.2%) pacienţi (Tabelul 1.), ca metodă de urgenţă la 10 (18.5%) pacienţi cu AI şi programată- la 42 (77.8%) pacienţi, iar metoda de by-pass aortocoronarian a fost îndeplinită la 38 (32.5%). La pacienţii cu IMA non-Q angioplastia coronară a fost efectuată în rată crescută în comparaţie cu cei cu AI (66.7% vs 11.2%, respectiv, p<0,001).

Tabelul 1. Repartizarea pacienţilor cu SCA fără supradenivelarea

segmentului ST după revascularizarea coronariană

Tactica de tratament	Lot general	Angina instabilă	Infarct miocardic non-Q
medicamentos	23 (19.7%)	22 (21.2%)	1 (7.7%)
Angioplastie de urgenţa programată nereuşită	54 (46.2%) 10 (18.5%) 42 (77.8%) 2 (3.7%)	45 (43.3%) 5 (11.2%) 38 (84.4%) 2 (4.4%)	9 (69.2%) 6 (66.7%) 3 (33.3%)
by-pass	38 (32.5%)	35 (33.7%)	3 (23.1%)

Durata medie de spitalizare pacienţilor, incluşi în lotui general a constituit 12±0.2 zile. Pacienţii cu angor pectoral instabil au fost spitalizaţi pe o perioadă de timp de 9.4±0.3 zile. Durata medie de spitalizare a pacienţilor cu IMA non Q a constituit 13.3±0.3 zile.
Concluzii

1. Pacienţii cu sindrom coronarian acut evaluaţi în studiu au avut vârsta aptă de lucru (59.1 ± 0.4 ani), angajaţi în câmpul de muncă (84.4%), majoritatea de sex masculin (75.2 %) cu domiciliu urban (70.8%), prezentare clinică de sindrom anginos (94.8%) şi perturbări electrocardiografice, ca subdenivelarea segmentului ST (51%) sau inversarea undei T (70%).

2. Gama largă de factori de risc cardiovascular prezentaţi de pacienţi a inclus: hipertensiunea arterială (78.1%), obezitatea (31.7%), diabetul zaharat (15.3 %), tabacismul (22.6%), anamnestic coronarian agravat- angor pectoral preexistent (33.6%), IM (32.6%) şi insuficienţa cardiacă de gradul IIB-IIC NYHA (21,8%).

3. Estimarea riscului evenimentelor cardiovasculare Scorul FRAMINGHAM pe perioada de 10 ani a evidenţiat: prezenţa scorului de risc înalt şi foarte înalt la 35% din pacienţii de gen masculin (27,2 % şi 8,7 %, respectiv) şi la 30% din numărul de femei cercetate (23,5 % şi 3,0 %) ce permite prezicerea apariţiei complicaţiilor coronariene mai frecvent la bărbaţi decât la femei (p< 0,05).

4. Managementul pacienţilor cu leziuni stenozante aterosclerotice identificate angiografic (94.4%) a inclus aplicarea măsurilor de revascularizare coronariană prin angioplastie percutană la majoritatea pacienţilor (78.6%) şi scurtarea duratei medie de spitalizare.
Bibliografie

1. 
   ACC/AHA Guidelines for the Manegement of Patients With Unstabile Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology, 2000, vol. 36 no. 3, p. 970-1062
   
2. 
   BAYLISS J. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 2007, 97:1837-47.
   
3. 
   BOTNARU V. Dislipidemiile: recomandări practice, Chişinău 2004, p. 32-41
   
4. 
   CĂLDARE L. Variantele de evoluţie clinică şi prognostic al pacienţilor cu cardiopatie ischemică după eveniment coronarian acut fără supradenivelarea segmentului ST. Teză de doctor în medicină, Chişinău 2008.
   
5. 
   CRIVCEANSCHI L. Urgenţele medicale. Chişinău 2008. p. 161-184.
   
6. 
   EUROPEAN CARDIOVASCULAR DISEASE STATISTICS. British Heart Foundation, 2005 Edition. Health promotion Research Group.
   
7. 
   EŢCO C. Management în sistemul de sănătate. Chişinău 2007. p. 261-273.
   
8. 
   GAZIANO T. Cardiovascular Desease in the Developing World and Its Cost-Efective Management. Circulation, 2005, no. 112, p. 3547-3553.
   
9. 
   GĂIŢĂ D. AVRAM C. ZDRENGHEA D. şi aut. Optimizarea stilului de viaţa în prevenţia cardiovasculară – de la ghiduri actuale la practica clinică. Progrese în cardiologie, vol.II, p. 361-384.
   
10. 
    GHID DE EVALUARE ŞI TRATAMENT al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare persistenta de ST. Revista Română de Cardiologie, 2003, vol. XVIII, no.2, p. 1-40.
    
11. 
    MAHON N. CODD M. MCKENNA C. et al. Caracteristics and Outcomes in Patiens With Acute Miocardial Infarction With ST-Segment Depresion on Initial Electrocardiogram. American Heart Journal, 2005, no. 139, p. 311-319.
    
12. 
    BRAUNWALD E. ANTMAN E. BEASLEY J. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstabile angina and non ST – segment elevation myocardial infarction – summary article: a report of American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines (Commite on the Management of Patients With Unstable Angina). Journal of the American College of Cardiology, 2002, no. 40, p. 1366-1474.
    

POLIMORFISMUL GENEI SINTETAZEI ENDOTELIALE DE OXID NITRIC LA PACIENŢII CU SINDROM CORONARIAN ACUT

Natalia Caproş ¹, Valeriu Istrati ¹, Victor Popescu ¹, Cristina Butovscaia ¹,

Anastasia Buza¹, Ion Popovici ²

Laboratorul de Genetică¹ USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP Institutul de Cardiologie²

Summary

Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphism

in patients with acute coronary syndrome

The aim was to examine the effect of polymorphism of the endothelial nitric oxide synthase (eNOS) gene, located in the 4a/4b VNTR (variable number of tandem repeats) minisatelit marker of eNOS in patients with acute coronary syndrome. The career of the intron- 4a/4b and 4b/4b polymorphism of the eNOS gene was associated with atherosclerotic coronary lesion and increased risk of myocardial infarction. Larger studies are needed to understand the importance of eNOS gen in the coronary heart disease.

Rezumat

Scopul studiului a fost examinarea rolului polimorfismului genei sintetazei endoteliale de oxid nitric (eNOS), localizate pe markerul polimorf minisatelit eNOS-4a/4b VNTR (variable number of tandem repeats) la pacienţii cu sindrom coronarian acut (SCA). Portajul de alelele intron-4a/4b şi 4b/4b VNTR ale eNOS s-a asociat cu lezare aterosclerotică coronariană şi risc crescut de infarct miocardic. Sunt necesare studii largi pentru a înţelege importanţa polimorfismului genei eNOS în boala coronariană.

Obiective

Boala coronariană (BC) este o patologie multifactorială, reprezentând o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate. Interacţiunea factorilor genetici şi mediu precipită susceptibilitatea la BC. Studii recente au arătat că disfuncţia endotelială cu scăderea bioactivităţii oxidului nitric (NO), moleculă importantă de semnalizare, care actioneaza în calitate de mediator a mai multor funcţii biologice, se asociază cu o rată crescută de evenimente CV la pacienţii coronarieni, diabet zaharat, hipertensiune arterială [1,10,13,16]. Elucidarea rolului genetic în formarea şi degradarea mediatorului ateroprotector NO are o semnificaţie majoră.

Scopul

Evaluarea rolului polimorfismului genei sintetazei endoteliale de oxid nitric (eNOS), localizate pe intronul eNOS-4a/4b VNTR (variable number of tandem repeats) la pacienţii cu sindrom coronarian acut (SCA).

Materiale şi metode

Am inclus în studiu 20 de pacienţi cu sindrom coronarian acut, 18 bărbaţi şi 2 femei, vârsta medie a cărora a fost 47,1± 0,4 ani (diapazonul de vârstă fiind cuprins între 37 şi 55 de ani). Criteriul de includere în studiu a fost diagnosticul clinic la internare de sindrom coronarian acut. Diagnosticul clinic final a fost confirmat prin prezenţa acceselor de dureri toracice sugestive ischemiei acute de miocard confirmate prin modificări electrocardiografice caracteristice evolutive, nivelul enzimelor cardiace. În baza variantei de evoluţie clinică la pacienţi s-a confirmat: angor pectoral instabil- la 17 şi infarct miocardic acut (IMA)-nonQ- la 3 pacienţi. Semnele insuficienţei cardiace gr.II-III NYHA au fost prezente la 12 (60,0%) pacienţi. Valoarea medie a indicelui masei corpului a constituit 28,0± 0,4, indicănd o supraponderabilitate generală.

Infarct miocardic în antecedente au suportat 14 (70,0%) pacienţi. Istoric medical de hipertensiune arterială au prezentat 9 (45,0%) pacienţi, durata medie a bolii a fost 10,99 ± 0,37 de ani, la bărbaţi fiind mai lung decât la femei 12,0±0,6 ( p<0,01), cu diapazonul- 1-25 ani. Diabet zaharat în istoricul bolii au prezentat 5 (25,0 %) dintre pacienţi. Statutul de fumător am apreciat la 7 (35,0%) pacienţi. Examenul de laborator a inclus colectarea probelor biochimice pentru aprecierea lipidogramei şi glucozei serice. Leziunea aterosclerotică coronariană a fost apreciată prin angiocoronarografie efectuată în laboratorul de cateterizare a Institutului Cardiologie.

Investigaţia molecular-genetică a fost efectuată în Laboratorul de Genetică al USMF “Nicolae Testemiţanu”. Polimorfismul genei eNOS a fost stabilit prin metoda de analiză a lungimii fragmentelor amplificate (ampliconi) prin PCR (polymerase chain reaction).

Pentru amplificarea porţiunii de ADN, ce conţine secvenţa nucleotidică polimorfă eNOS-4a/4b am utilizat primerii sens (s) şi antisens (as) cu secvenţele următoare [3]:

1) NOS3 (s) 5´-AGGCCCTATGGTAGTAGTGCCTTTT -3´ ;

2) NOS3 (as) 5´-TCTCTTAGTGCTGTGGTCAT-3´.

Amplificarea fragmentului ADN, ce conţine markerul polimorf minisatelit ecNOS-4a/4b, s-a efectuat în 50 µl soluţie: Master Mix (2×) - 25 ml, praimer sens – 1 pM/µl – 5 µl, praimer antisens – 1 pM/µl – 5 µl, ADN genomic – 5 ng/µl – 10 µl, H₂O ultrapură – 5 µl.

Compoziţia soluţiei Master Mix (2×), (echivalent Fermentas) este următoarea: Taq polimeraza (recombinată) cu soluţie tampon – 0,05 unităţi/µl, MgCl₂ – 4 mM; dNTP (dATP, dCTP, dGTP, dTTP) – 0,4 mM fiecare tip al dezoxinucleozidtrifosfaţilor.

Reacţia PCR s-a realizat cu ajutorul termociclerului Crocodil-III (echivalent Appligene, SA, Franţa) prin programul automat de amplificare cu regimul următor:

Primul ciclu – 94 °C/3 min, următoarele 35 cicluri – 94 °C/1 min, 60 °C/1 min, 72 °C/1 min, ultimul ciclu- 72 °C – 6 min. Identificarea alelelor s-a executat după separarea fragmentelor ADN amplificate în gel de agaroză de 2% şi s-au colorat cu soluţie bromură de etidiu (0,5 µg/ml). Ampliconul alelei 4a are lungimea 393 pn (perechi de nucleotide), iar cel al alelei 4b– 420 pn.
Rezultate şi discuţii

Rezultatele investigaţiei lipidogramei a permis estimarea fracţiilor lipidice, care au arătat creşterea nivelului de colesterol total cu media 6,27 ± 0,3 mmol/l, nivel ridicat de glicemie (≥ 5,5 mmol/l) a fost depistat la 5 (25,0%) pacienţi. Modificări ecocardiografice aterosclerotice: ca induraţia pereţilor şi valvelor aortei, valvelor mitrale au fost depistate la 13 (65,0%) pacienţi, din care la 4 s-au asociat cu calcificarea valvelor. Hipokinezie sau akinezie tranzitorie a segmentelor pereţilor ventriculului stâng au fost apreciate la 9 (45,0%) pacienţi, fracţia de ejecţie a fost afectată la 7(35,0%) persoane.

Angiocoronarografia a pus în evidenţă datele afectării aterosclerotice coronariene monovasculare la 6 (30,0%) pacienţi, la care a predominat lezarea la nivelul arterei descendentei anterioare în comparaţie cu alte artere coronariene (60.0% vs 40,0%, p<0,05)). Din afecţiunile bicoronariene, afectarea predominantă s-a observat la nivelul arterei coronariene drepte şi arterei descendentei anterioare– în 9(45,0%) cazuri. Leziuni aterosclerotice plurivasculare s-au depistat la 3 (15,0%) pacienţi.

Genotipul şi frecvenţele alelelor ale markerului polimorf minisatelit ecNOS-4a/4b la pacienţii investigaţi au avut distribuţia: 4a/4a-10,0%, 4b/4b-45,0%, 4a/4b-35,0%. Genotipul 4a/4b la fel ca şi 4a/4b s-a înregistrat de 2 ori mai des decât portajul 4a/4a.

Analiza relaţiei polimorfismului NOS4ab cu evenimentele cardiovasculare majore ale SCA, nu a evidenţiat diferenţă în privinţa ponderii pacienţilor cu angor pectoral sau IM. Ponderea pacienţilor cu IM suportate, dislipidemie şi tabagism nu prevala în lotul purtătorilor genotipului 4a/4b şi versus celor cu 4b/4b. Numărul pacienţilor cu IM suportat era statistic semnificativ mai mare printre purtătorii genotipurilor 4a/4b şi 4b/4b, în comparaţie cu purtătorii genotipului 4a/4a (30,0% vs. 0,0%, respectiv, p<0,005). Pacienţii cu portajul genotipurilor 4a/4b şi 4b/4b au prezentat diferite grade de obezitate (IMC 32, 4± 3,4 ) şi hiperglicemie (6,8± 2,4 mmol/l) – în 5 cazuri.

La ora actuală este cunoscut, că endoteliul reglează tonusul vascular prin eliberare de factori vasodilatatori sau vasoconstrictori şi modulează activitatea contractilă a celulelor netede musculare. Oxidul de azot este vasodilatatorul de bază, care este sintetizat de endoteliul vascular, contracarând vasoconstricţia de origine neuronală, endocrină sau locală. În endoteliu NO este sintetizat de izoforma eNOS, care este codată de gena cu 26 exoni de pe cromozomul 7q35-36 [10]. În intronul 4 al genei NOS3 există polimorfismul 4a/4b, care conţine patru sau cinci repetări de 27 pb (numite a şi b, respectiv). Acest polimorfism se asociază cu concentraţii diferite de NO în plasmă [22]. În exonul 7, polimorfismul unui singur nucleotid G/T în poziţia 894 duce la substituirea aminoacizilor Glu-Asp în poziţia 298 a proteinei mature (rsl799983). Aceasta substituţie facilitează potenţial clivajul enzimei în acest site, diminuând funcţionalitatea eNOS. Acest polimorfism, numit NOS4A/G, se asociază cu hipertensiunea arterială şi infarctul de miocard în populaţiile japoneze [23].

Rolul NO a fost descoperit de diverse grupe de cercetători, în încercarea de a depista agentul responsabil pentru relaxarea vaselor de sânge şi reglarea tonusului vascular. Acest agent a fost iniţial denumit factor de relaxare derivat din endoteliu (EDRF) şi s-a presupus a fi o proteină, ca majoritatea moleculelor de semnalizare. Descoperirea ca EDRF este de fapt oxidul nitric- o moleculă de gaz înalt reactivă - a condus la un interes deosebit în domeniu [23].

În sistemele biologice oxidul de azot rezultă din reacţia de transformare a L-argininei în L-citrulină în prezenţa oxigenului şi a NADPH, proces catalizat de către sintetazele de oxid nitric. Ele constituie о familie din cel putin trei izoforme principale: endotelială (eNOS, NOS 3), neuronală (nNOS, NOS1) şi inductibilă (iNOS, NOS 2). Primele două izoforme sunt constitutive în celulele mamiferelor în timp ce, cea de-a a treia, este indusă în condiţii inflamatorii prin citokine şi endotoxine. eNOS şi nNOS sintetizează NO ca răspuns la creşterea Ca²+ intracelular, iar în situaţiile de stres, îşi îndeplinesc funcţia şi independent de Ca²+ intracelular. iNOS are o activitate independentă de concentraţia Ca²+ intracelular. Toate cele trei enzime sunt independente de legarea calmodulinei. În timp ce eNOS este mai mult de 90% particulat, nNOS şi iNOS sunt predominant solubile. Enzimele producătoare de NO au o structură asemănătoare, fiind formate din două subunităţi identice. Fiecare subunitate are trei domenii distincte: un domeniu de reductază, unul de oxigenază şi unul de legare a calmodulinei. Distribuţia intracelulară a NOS este una dintre căile importante de reglare şi control a producţiei de oxid de azot. Deoarece NO are o viaţă scurtă, este important ca el să fie sintetizat în apropierea substratului-ţintă [1,6,10].

Reacţiile NO diferă în sistemele in vitro de cele in vivo. În sistemele in vitro, principalul derivat al NO este nitritul (NO2), pe când in vivo principalul este nitratul (NO3), ca urmare a reacţiei dintre NO şi hemoglobina. Ţintele NO depind de mediu şi de cantitatea produsă: când concentraţia este scăzută (sinteză catalizată de enzime constitutive), principala sa ţintă este modularea activităţii proteinelor conţinînd grupări hem. NO reglează şi activitatea anumitor factori de transcripţie (factorului de inducere a hipoxiei). În concentraţii mai mari, NO poate nitrozila reziduurile de cisteină sau poate produce nitrarea tirozinei în diferite proteine. În anumite cazuri poate determina deaminarea ADN [10].

Efectul NO asupra celulelor musculaturii netede vasculare este deosebit de complex. NO este considerat un agent care scade motiltatea celulelor musculare netede vasculare crescute în subcultura celulară, la fel ca şi în cazul celulelor izolate din aortele şobolanilor nou-născuţi. În vivo, nivelele inductibile de eNOS sunt semnificativ crescute aproape imediat după injuria vasculară în celulele mediale şi ulterior în celule neointimei. Administratea de NO exogen sau supraexprimarea eNOS scade formarea de neointimă indusă prin injurie vasculară. Formarea de neointimă indusă prin injurie este crescută în şoarecii eNOS knockout, iar administrarea de arginină, substartul pentru eNOS, atenuează în mod semnificativ formarea de neointimă la şobolan după injuria vasculară indusă pe calea cateterizarii cu balon [21].

Oxidul nitric este un mediator important pentru fiecare dintre funcţiile principale ale celulelor endoteliale. Pierderea NO endotelial bioactiv se produce prin două mecanisme fundamentale: reducerea sintezei sau cresterea inactivarii oxidative şi reprezintă mecanismul central în dezvoltarea disfuncţiei endoteliale. Disfuncţia endotelială reprezintă calea comună responsabilă pentru manifestările vasoconstrictorii, inflamatorii şi trombotice ale aterosclerozei. Reducerea sintezei şi eliberării de oxid nitric este asociată cu scăderea inhibiţiei agregării plachetare. Reducerea NO poate fi consecinţa scăderii disponibilităţii tetrahidrobiopterinei, cofactor esenţial pentru sinteza oxidului nitric; administrarea de sepiapterină, care este un substrat pentru tetrahidrobiopterină, ameliorează disfuncţia endotelială. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă, reducerea sintezei NO poate rezulta din scăderea transportului L-argininei la nivelul celulelor endoteliale, ducând la depleţia substratului intracelular pentru sintaza NO[6].

În condiţii fiziologice oxidul de azot este inclus în adaptatrea sistemului vascular la necesităţile metabolice crescute la efort fizic. Excesul de NO în condiţii patologice induce vasodilatarea periferică în sincopă, iar insuficienţa oxidului nitric contribuie la aşa patologii ca hipertensiunea arterială, ateroscleroză şi boala ischemică a cordului [10].

Studiul efectuat recent în Moldova pe un lot vast de pacienţii cu sindrom metabolic a arătat, că purtătorii genotipurilor 4a/4b şi 4b/4b aveau tendinţă de a face mai frecvent IM, iar purtătorii genotipului 4a/4a- accident vascular cerebral. Portajul genotipului NOS 4a/4a s-a dovedit a fi legat de grade mai avansate ale hipertensiunii arteriale, iar portajul genotipurilor 4a/4b şi 4b/4b- de grade avansate de obezitate, în special cea viscerală, valorile glicemiei mai mari de nivele optime şi diabet zaharat tipII [4].

Rolul patofiziologic a polimorfismului eNOS 4a/4b la pacienţii cu SCA afost elucidat în 31 articole pe 9925 pacienţi coronarieni şi 9407 subiecţi sănătoţi. Studiile axate pe evaluarea asocierii între polimorfismul 4a/4bVNTR în intronul 4 şi BC au inclus diferite popoare asiatice şi neasiatice, predominant japoneze, caucaziene, britanice, ruse, coreene şi ucraunene [1,5,9,13,14,15,18,19,22]. Metanalizele acestor studii clinice au evidenţiat o mare heterogenitate a rezultatelor genetice, care se explică prin caracteristici etnice, metodele genotipării şi numărul de pacienţi investigaţi [2,9,10,12]. Autorii au subliniat riscul crescut la indivizii homozigoţi cu alelele intron-4a comparativ cu purtătorii de alelele b (bb şi ba), dar numai într-un studiu datele nu au fost statistic veridice. Purtătorii homozigoţi cu alelele Asp298 şi intron-4a s-au asociat cu risc crescut şi moderat de BC. Aceste date suportă ipoteza că variaţiile genetice ale eNOS contribuie la susceptibilitate la ateroscleroză, probabil prin efectele de reglare a NO endotelial.

Alt studiu mic corean [16] pe 164 patients a arătat că portajul genei eNOS 4a/4b este un factor protectiv împotriva SCA, iar polimorfismul genotipului GG a eNOS Glu298Asp exercită un beneficiu aditiv antiaterosclerotic în populaţia coreiană.

Rossi şi colab. [17] au raportat impactul eNOS la 1086 pacienţi coronarieni cu risc cardiovascular înalt (Indexul Prognostic Duke modificat apreciat extinderea afectării coronariene), recrutaţi în studiul GENICA GENICA (Genetic and Environmental Factors in Coronary Artery Disease). Evidenţe de asocierea polimorfismului eNOS Glu298Asp cu extinderea şi severetatea aterosclerozei coronariene au publicat şi Colombo MG şi colaboratorii în 2002.

Investigaţiile axate pe relaţia între polimorfismul genei eNOS şi pacienţii cu SCA au arătat, că polimorfismul genetic al eNOS se asociază cu bolile cardiovasculare în calitate de factor de susceptibilitate, dar rezultatele sunt diverse. Astfel, Hibi şi coautorii [7] nu au găsit asociaţii între polimorfismul genei eNOS 4a4b şi infarctul miocardic acut. Polimorfismul Glu298Asp a fost demonstrat de a fi asociat cu infarctul miocardic în 3 studii clinice [11,20,25] dar alţii n-au găsit aşa asociaţie [14]. Ichihara [8] a arătat, că alelele eNOS4a sunt un factor independent de risc pentru BC, Uwabo [23] a evidenţiat polimorfismul eNOS ca un marker genetic pentru hipertensiunea arterială.

Yoon Y. şi colaboratorii au demonstrat, că polimorfismul NOS 4a/4b se asociază cu variabilitatea concentraţiilor de NO [22]. Legătura polimorfismului NOS cu afectarea unui sau altiu bazin vascular se găseşte în interacţiunile de tipul genă-genă între reprezentanţii diferitor sisteme implicate în patogenia aterosclerozei. Publicaţiile susţin, că polimorfismul eNOS este legat de grosimea complexului intimă-media graţie interacţiunilor NOS cu subunitatea proteinei G. În populaţia italiană anume asocierea genotipului AA cu alela C în poziţia 786 al regiunii promotorii a NOS este legată cu un risc de 4 ori mai mare de boală coronariană şi un grad semnificativ mai mare de afectare a arterelor coronariene prin ateroscleroză [24].