Particularitatile chirurgiei si ortopediei pediatrice

5.8. TRAUMATISME OBSTETRICALE LA COPIL

5.8.1. LEZIUNILE TEGUMENTULUI SI ALE TESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT
Aceste zone prezinta locul cel mai frecvent interesat si in acelasi timp mai putin grav. Sint cunoscute leziuni mai ales la nivelul unor proeminente (urechi, nas, ochi, extremitati, organe genitale, etc.), in special dupa aplicarea unor manevre obstetricale. Aceste leziuni se apara greu la aceasta virsta, constituind deseori posrta de intrare pentru infectii grave (osteomielita, gangrena cutanata extensiva, furunculoza).

5.8.2. LEZIUNILE CRANIENE
Bosa serosanguina (caput succedaneum) este o leziune frecventa si banala a tesutului celular subcutanat, se resoarbe spontan in prima saptamina dupa natere.

Cefalhematomul este o colectie hemoragica situata subperiostic, in vecinatatea suturilor osoase, mai ales in zona parietala. Apare in aproximativ 1-3% din nasterile in prezentatie craniana.

Diagnosticul clinic se stabileste pe existenta unei deformari craniene cu fluctuenta, care se evidentiaza in timele 2-3 zile supa nastere, ulterior, circular, la periferia hematomului se formeaza un burelet dur in periost. Uneori, sub hematom se ascund fisuri osoase sau chiar infundare. Radiografia de fata si profil evidentiaza astfel de leziuni. Radiografia tangentiala arata mai calr infundarea osoasa si o linie curba calcara in cazul hematomului subperiostic.

Evolutia spre resorbtie se face lent (in 2-4 saptamini sau chiar mai mult), cu aparitia unui calus osos inestetic cu asimetrie.

Tratamentul necesita corectarea hipoprotrombinemiei la nou nascut cu vitamina K, C si eventual calciu. Dupa citeva zile se va proceda la punctia si evacuarea hematomului in conditii de sterilitate locala absoluta.
Fracturile craniene la nou nascut se intilnesc destul de rar. Oasele craniene sint unite prin suturi cartilaginoase, care se comprima la trecerea prin filiera genitala materna. Presiunile prea mari pe bazinul osos, dar mai ales aplicarea de forceps, pot determina fracturi ale oaselor craniului. Cea mai frecventa este fractura de tip liniar. Radiologic poate fi greu evidentiata si se confunda usor cu o sutura sau sincondroza. Uneori, linia de fractura exista sub cefalhematom.

Urmatorul tip de fractura, ca frecventa, este fractura cu infundare, ce se produce prin comprimarea craniului de catre promontoriu sau de lama forcepsului. Leziunea devine mai evidenta pe un cliseu tangential.

Clinic, fracturile craniene liniare pot scapa neobservate daca nu se insotesc de suferinte ecrebrale. In fracturile cu infundare, daca depresiunea osoasa este mai mare de 5-6 mm fata de marginea osoasa, interventia chirurgicala de corectare (ridicare) devine necesara. Lasarea pe loc a infundarii osoase poate fi urmata de tulburari neurologice imediate, dar mai frecvent duce la suferinte neurologice tardive, paralitice sau convulsive.

5.8.3. LEZIUNILE CEREBRALE
Cadru nozologic

Se stie ca, in anumite limite, creierul fetal rezista bine la traumatismul nasterii si la hipoxia asociata. In situatii mai dificile, creierul poste suferi leziuni importante, care merg de la edem, contuzie, hemoragie, pina la dilacerare. Examenul radiologic arata o crestere in volum a calotei cu dehiscenta suturilor craniene.

Anatomopatologic, hemoragiile traumatice obstetricale pot avea localizare subdurala sau in masa cerebrala. Manifestarile lor neurologice complexe au fost grupate sub denumirea de encefalopatie traumatica, descrisa altadata ca sindrom neurovascular.

Incidenta encefalopatiei este 1-3% si apare mai frecvent la prematuri, unde hipoprotrombinemia si fragilitatea vasculara favorizeaza hemoragia (Arseni si colab.).

Simptomatologie.

Se evidentiaza precoce sau tardiv.

Manifestarile precoce apar imediat dupa expulzie. In ordinea gravitatii sint: apneea tranzitorie, asfixia albastra si asfixia alba. Aceste stari denota inhibitia centrului respirator, care necesita manevre de resuscitare respiratorie. In sincopa alba, forma cea mai grava, copilul decedeaza. In leziunile cerebrale severe, dupa citeva ore de la nastere, se instaleaza o stare comatoasa cu prognostic deosebit de grav.

Manifestarile tardive se pot ivi la copiii aparent normali la nastere. Intervalul liber dureaza citeva zile. Simptomatologia este complexa, ea necesita examinari repetate si o urmarire atenta a nou nascutului. Semnele clinice sint intricate si trebuie descifrate. Se suprapun tulburari neurologice, respiratorii, cardiovasculare si termice.

Semnele neurologice apar sub forme foarte diferite, in functie de localizarea si gravitatea afectiunii cerebrale. Ele se etaleaza ca adinamie, hiporeflexie si arefrexie tendinoasa, scaderea pina la disparitie a reflxelor arhaice, convulsii localizate sau generalizate, tulburari ale constientei, ce merg pina la coma.

Semnele respiratorii insotesc tulburarile neurologice sub forma de bradipnee, crize de apnee cu cianoza si stari convulsive, alternind cu perioade de polipnee.

Semnele cardiovasculare sint secundare leziunilor secundare si se manifesta sub forma de cianoza, brahicardie, aritmie. Datorita dereglarii homeostazei apar manifestari de instabilitate termica.

Lichidul cefalorahidian este hemoragic si contine o albuminorahie crescuta. Hematiile din LCR, dupa sedimentare, au un contur crenelat.

Diagnosticul se stabileste pe baza datelor cum a decurs nasterea in asociere cu semnele clinice aparute postpartum (precoce sau tardiv) si cu examenele de laborator.

Evolutia clinica a sindromului se face, dupa Arseni, in trei stadii, in functie de revenirea etajelor cerebrale. In primul stadiu de inhibitie generala (socul neonatal) din cauza hipoxiei, clinic se constata: atonie, lipsa de raspuns la excitanti externi si tulburari vegetative ale functiilor vitale. In stadiul al 2-lea centrii subcorticali isi restabilesc excitabilitatea, apar stari de agitatie motorie si crize de convulsii. In primele doua stadii, decesul poste surveni orcind. In stadiul al treilea, o data cu restabilirea functiilor corticale, se revine progresiv spre normal. Dupa o perioada variabila de timp, pot aparea sechele ale traumatismului obstetrical.

Complicatiile imediate tin de gravitatea leziunilor si de infectia respiratorie, soldindu-se cu deces in aproape 50% din cazuri Cele tardive se soldeaza cu sechele grave neuropsihice si motorii.

In urma traumatismelor craniene, mai ales in fracturile cu infundare, pot aparea hematoame cu localizare diferita. Simptomele clinice sint adesea greu de interpretat. Starea de constienta este rapid si profund alterata. Apar crize convulsive si coma se instaleaza cu sau fara interval liber.