Semiologie neurologica

8.TULBURĂRI TROFICE ŞI VEGETATIVE :
Leziunilesistemului nervos vegetativ central (hipotalamus) şi periferic (sy şi psy) determină tulburări funcţionale şi trofice la nivelul diferitelor aparate şi sisteme.

1-tulburări funcţionale – sistem respirator: tahi/bradi pnee (tahipneea – semn de prognostic grav dacă nu se datorează unei infecţii pulmonare)

- sistem cardio-vascular:tahi/bradicardie, modificări ale TA(hipoTA ortostatică în DZ), tulburări vasomotorii

-sistem digestiv:greaţă, vărsături (matinale, în jet în HIC), tulburări de tranzit, gastropareza

- sistem urinar: tulburări sfincteriene(retenţia de urină, incontinenţa urinară)

- aparat genital: tulburări de erecţie, ejaculaţie, frigiditate

- tulburări de sudoraţie

2- tulburări trofo-vegetative :se întâlnesc doar la nivelul a două sisteme:tegument şi anexe şi sistemul osteo-articular:- atrofii tegumentare, hiperkeratoză, ulceraţii, escare

- osteoporoză cu fracturi spontane nedureroase, artropatii

deformante (la nivelul membrelor superioare în siringomielie

şi la membrele inferioare în tabes

3- tulburări trofice musculare: amiotrofii (atrofii musculare)

Amiotrofiile pot fi clasificate în

a) amiotrofii primare sau miogene

- proximale

- simetrice

- ROT sunt prezente timp îndelungat

-reflex idiomuscular abolite precoce

- fasciculaţii absente

b) amiotrofii secundare sau neurogene

- distale

-simetrice sau asimetrice

-ROT diminuate sau abolite

- reflex idiomuscular păstrat

-fasciculaţii prezente
9.SENSIBILITATEA:
De obicei se examinează ţintit.

Căile pentru sensibilitate cuprind 4 neuroni:

1. în ganglionul spinal

2. în cornul posterior al MS (fascicolul spinotalamic) sau în bulb (căile Goll şi Burdach)

3.în talamus

4. în lobul parietal , girusul parietal ascendent- homunculus senzitiv

Examenul sensibilităţii cuprinde examinarea a două categorii de manifestări:

1-manifestări subiective: simptome declarate de bolnav, care apar şi se menţin fără a exista excitanţi care să le provoace. Cuprinde -paresteziile-acuze polimorfe descrise de bolnav ca nişte arsuri, furnicături, amorţeli, înţepături, senzaţie de rece sau cald

- durerea: semnifică o excitaţie pe traiectul căii sensibilităţii algice. După localizare se descriu următoarele tipuri de durere: nevralgie, radiculalgie, cauzalgie, derere cordonală, durere talamică(hiperpatie), crize algice viscerale, durerea viscerală proiectată, cefaleea, migrena,.
2-sensibilitatea obiectivă:a)elementară (protopatică)

-suprficială:tactilă, termică, algică

-profundă: mioartrokinetică şi vibratorie

-viscerală (interoceptivă)

b)diferenţiată (epicritică)

- simţul localizării tactile şi dureroase

- simţul discriminării tactile şi dureroase

- simţul dermolexic

-simţul dermolexic

- simţul stereognozic

- simţul schemei corporale

1. Sensibilitatea tactilă se examinează prin atingeri succesive cu un tampon de vată pe care bolnavul le confirmă şi le descrie.

2. Sensibilitatea termică se examinează cu ajutorul a 2 eprubete care conţin apă caldă şi respectiv rece care se pun în contact cu tegumentele succesiv, pe zone simetrice. Bolnavul trebuie să precizeze dacă stimulul este cald sau rece.

3.Sensibilitatea algică se examinează cu un ac ascuţit la un capăt şi bont la celălalt. Se examinează arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea ascuţită sau boantă.

Dacă se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul când percepţia dureroasă se atenuează sau dispare.

4. Sensibilitatea mioartrokinetică:examinatorul imprimă mişcări de flexie-extensie de mică amplitudine la nivelul articulaţiilor interfalangiene al degetelor bolnavului. Acesta, cu ochii închişi trebuie să recunoască sensul mişcării.Dacă răspunsul este eronat se creşte amplitudinea mişcării şi se examinează în acelaşi mod la articulaţii mai mari.

5. Sensibilitate vibratorie:se examinează cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz. Diapazonul în vibraţie se aşează pe proeminenţe osoase superficiale.Examinarea se face cranio-caudal: falange, maleole, creasta tibiei, rotulă, creasta iliacă, apofize stiloide radială şi cubitală, olecran stern, acromion. Dispare înaintea sensibilităţii moartrokinetice .

6.Simţul localizării tactile şi dureroase(topognozia) reprezintă capacitatea de a recunoaşte cu ochii închişi locul unde se aplică un stimul algic sau tactil. Imposibilitatea localizării se numeşte atopognozie.

7. Simţul discriminării tactile şi dureroase:reprezintă capacitatea de a recunoaşte ca distincţi doi stimuli tactili sau algici aplicaţi concomitent la o distanţă variabilă unul de altul. Se foloseşte un compas cu ambele vârfuri ascuţite.

8. Simţul dermolexic constă în recunoaşterea cifrlor, literelor sau desenelor geometrice simple efectuate de către examinator cu un excitant tactil pe tegumentul bolnavului. Nerecunoaşterea simbolului grafic se numeşte adermolexie.

9. Simţul stereognozic:constă în capacitatea pacientului de a recunoaşte cu ochii închişi diferite obiecte plasate în mâna acestuia. Nerecunoaşterea obiectului se numeşte astereognozie. Recunoaşterea formei obiectului se numeşte morfognozie, iar recunoaşterea materialului din care este confecţionat se numeşte hilognozie.

10.Simţul schemei corporale(somatognozia)constă în recunoaşterea cu ochii închişi a diferitelor segmente corporale proprii. Nerecunoaşterea segmentelor propriului corp se numeşte asomatognozie

Tulburările obiective de sensibilitate consatu în :

1. hipoestezie- scăderea percepţiilor

2. anestezie – dispariţia percepţiilor

3. hiperestezie- perceperea exagerată, mai ales a excitaţiilor dureroase.

După teritoriul de distribuţie, se disting următoarele tipuri de tulburări de sensibilitate:

1. nevritic: anestezie/hipoestezie pe traiectul unui nerv

2.radicular:hipo/anestezie distribuită în benzi longitudinale la membre şi transversale la trunchi (dermatoame corespunzătoare rădăcinii afectate)

3.polineuropatic:hipo/anestezie distală, simetrică, cu limită imprecisă de trecere spre zona normală

4.medular:-secţiune medulară completă cu nivel transversal de hiperestezie corespunzator leziunii, sub care sunt abolite toate nivelurile e sensibilitate

- hemisecţiune medulară (Brown-Sequard) –homolateral- abolirea sensibilităţii

profunde

- controlateral-abolirea sensibilităţii

termalgice

-leziune centomedulară- disociere de tip siringomielic

-sindrom cordonal posterior: disociere e tip tabetic

5. trunchi cerebral:în cadrul sindroamelor alterne , controlateral leziunii apare pierderea fie a sensibilităţii termalgice (sd. retroolivar, sd. de calotă pontină) fie a sensibilităţii profunde (sd. preolivar)

6.talamic:pirederea tuturor modurilor de sensibilitate în hemicorpul controlateral însoţit de hiperpatie

7. cortico-subcortical:hipo/anestezie superficială şi profundă în hemicorpul controlateral însoţită uneori de tulburări de sensibilitate epicritică.

8. funcţional: tulburările de sensibilitate nu respectă o distribuţie anatomică, variază de la o examinare la alta.
Disocierea de sensibilitate constă în abolirea sau diminuarea unui mod de sensibilitate cu păstrarea celorlalte.Există două tipuri de disociere:

1. de tip siringomielic:abolirea sensibilităţii termalgice cu păstrarea sensibilităţii profunde. Apare în afestarea selectivă a căii spinotalamice centromedular sau la nivelul TC

2. de tip tabetic:abolirea sensibilităţii profunde cu conservarea sensibilităţii superficiale. Apare în tabes, sindrom neuroanemic, compresiuni medulare posteriore, scleroze combinate.
10. NERVII CRANIENI

Sunt: -motori

- senzitivi

- senzoriali

-vegetativi (psy)

-micşti
I. Nervul OLFACTIV (senzorial):

-nerv supratentorial

- protoneuron: celulele olfactive situate în pata galbenă a mucoasei nazale.Axonii lor străbat lama ciuruită a etmoidului şi constituie nervul olfactiv

- deutoneuronul: în bulbul olfactiv (centrul olfactiv primar)

- al III-lea neuron: girusul subcalos din spatiul perforat anterior (centrul olfactiv secundar)

- al IV-lea neuron: în uncusul temporal şi nucleul amigdalian.Coincide cu aria 34 Brodmann.(centrul olfactiv terţiar)

Examinarea se face pentru fiecare nară în parte.Se începe cu nara presupusă bolavă, iar cealaltă nară se pensează cu degetul. Bolnavul fiind cu ochii închişi, este invitat să inhaleze substanţe odorizante (alcool, lămâie, tutun, cafea,cuişoare). Se evită substanţele iritante (amoniac, acid acetic) care irită terminaţiile trigemenului.

Patologia mirosului se poate manifesta clinic prin:

1.Anosmie: pierderea mirosului .

Poate fi determinată de –leziuni ale mucoasei olfactive ( rinită atrofică, obstrucţie nazală, sinuzită, deviaţie de sept, etc.)

- suferinţă a căilor olfactive: tumori ale fosei cerebrale anterioare(tumori orbito-frontale, meningiom de şanţ olfactiv), meningite ale bazei de craniu, TCC cu sau fără fracturi ale bazei de craniu, intoxicaţii exogene (tutun, utilizarea de cocaină,saturnism), intoxicaţii endogene (DZ, uremie).

Meningiomul de şanţ olfactiv poate determina sindrom Foster-Kennedy caracterizat prin anosmie, atrofie optică homolateral ă şi edem papilar controlateral. Acelaşi sindrom apare şi în meningiomul de aripă mică a sfenoidului., anevrism de arteră cerebrală anterioară sau comunicantă anterioară.

2.Hiposmia:diminuarea capacităţii olfactive.Apare în HIC, adenom hipofizar,ETC

3.Hiperosmia :percepţie olfactivă crescută.Apare în hipertiroidism, graviditate, atacuri migrenoase, alergii.

4.Parosmia:pervertirea mirosului. Apare în empiem al sinusurilor nazale, ozenă, aură epileptică

5.Cacosmia:individul percepe ca neplăcute mirosurile cu care vine în contact. Apare în afecţiuni ORL, afecţiuni psihice.

6.Halucinaţii olfactive:perceperea de mirosuri fără obiect. Sunt întotdeauna de origine centrală. Apar în epilepsia temporală în criza uncinată, tumori temporale, schizofrenie, demenţă, paranoia.

Când pacientul conştientizează faptul că are halucinaţii, simptomul devine halucinoză.
II. Nervul OPTIC (senzorial) :
-supratentorial

-protoneuron: celulele bipolare din stratul IV al retinei.Celulele cu conuri, situate în maculă sunt specializate pentru recepţia culorilor.Celulele cu bastonaşe, dispuse pe toată retina receptează diferenţele luminoase alb-negru.

-deutoneuron: celula multipolară din stratul VIII al retinei.Axonii converg spre papila optică şi părăsesc globul ocular prin polul posterior formând nervul optic.El pătrunde în endocraniu prin gaura optică. După un scurt traiect cei doi nervi optici se unesc formând chiasma optică .

În chiasma optică fibrele nervoase se încrucişează parţial : fibrele fiecărei hemiretine nazale trec în partea controlaterală, iar fibrele celor două hemiretine temporale îşi continuă traseul homolateral.

Din unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice pornesc bandeletele optice care conţin fibrele hemiretinei temporale homolaterale şi fibrele hemiretinei nazale controlaterale. Bandeletele optice se termină în corpii geniculaţi externi.

-al III-lea neuron: corpii geniculaţi externi (laterali), o formaţiune metatalamică.

Axonii neuronilor din corpiii geniculaţi externi formează radiaţiile lui Gratiolet care sunt dispuse în substanţa albă a lobului temporal, înconjoară cornul sfenoidal al ventricolului lateral şi se termină în aria vizuală primară.

– al IV-lea neuron se află în aria vizuală primară, de o parte şi de alta a scizurii calcarine, (aria 17 Brodmann).

Examinarea nervului optic cuprinde :

-acuitatea vizuală

-câmpul vizual

- percepţia cromatică

- fundul de ochi

1. Acuitatea vizuală se examinează cu ajutorul tabelelor optotip.La 5 m de optotip bolnavul trebuie să citească pe rând, cu fiecare ochi , literele sau semnele de pe tabel.Se consideră ca limită a acuităţii vizuale normale recunoaşterea literelor celor mai mici de la o distanţa de 5 m. Acuitatea vizuală normală este egală cu 1 şi rezultă dintr-o fracţie în care numărătorul reprezintă distanţa de optotip, (5 m), iar numitorul distanţa maximă la care se face citirea cu ochiul normal, emetrop.

Alte teste:

-bolnavului i se cere să citească cu fiecare ochi în parte un text tipărit de la 50 cm

- bolnavului i se cere să recunoască cu fiecare ochi în parte degetele examinatorului de la 5m.

Ambliopia reprezintă diminuarea accentuată a AV necorectabilă prin lentile (strabism congenital)

Pierderea vederii se numeşte cecitate sau amauroză.

Pot apare uni sau bilateral .Pot fi determinate de leziuni ale polului anterior al globului ocular, ale retinei, ale nervului optic, ale căilor optice centrale.

Exemple:

-leziuni corioretiniene: angiopatie HTA, DZ, tromboza/tromboflebita arterei centrale a retinei

- leziuni ale nervului optic: tabes, scleroza în plăci, tumori ale etajului anterior.

-cecitatea corticală este determinată de leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale radiaţiilor Gratiolet. Se deosebeşte de cecitatea periferică prin aspectul normal al FO şi păstrarea RFM.

- leziunile ariilor 18 şi 19 (psihovizuale) se caracterizeaza prin păstrarea vederii însă nerecunoaşterea obiectelor şi semnificatiei lor.

Nictalopia reprezintă diminuarea AV la lumina scăzută ( pe înserate, noaptea)

Hemeralopia reprezintă diminuarea AV în timpul zilei
2. Câmpul vizual:este porţiunea de spatiu percepută cu un ochi aflat în poziţie fixă mediană.

Convenţional, o linie verticală împarte câmpul vizual în două jumătăţi: una nazală (hemicâmpul nazal) şi una temporală (hemicâmpul temporal). O linie orizontală în plus delimitează câmpul în 4 cadrane (două superioare şi două inferioare). Valorile normale ale câmpului vizula sunt:

-nazal superior:60 de grade

-nazal inferior: 70 de grade

-temporal 90 de grade .

CV se examinează separat ,la fiecare ochi . Examinarea se face prin două metode:

-campimetrică

-digitală

Metoda digitală : se acoperă un ochi al bolnavului acesta fiind invitat să privească tot timpul cu celălalt ochi un punct fix situat în faţa sa. Examinatoru va deplasa două degetye pe linie verticală şi orizontală de la periferia CV spre centru invitând bolnavul să comunice îndată ce zăreşte cele două degete.

Modificări de câmp vizual:

-Scotoamele: reprezintă pete oarbe care apar în CV la periferie sau central. Scotomul central apare în leziuni ale maculei , nevrite retrobulbare, HIC,. Scotoamele periferice apar în leziuni retiniene sau ale căii optice .

- Îngustarea concentrică a câmpului vizual constă în diminuarea suprafeţei CV de la periferie spre centru. Poate fi regulată sau neregulată. Apare în atrofii optice, glaucomdublă hemianopsie

- Hemianopsia reprezintă pierderea unei jumătăţi de CV de la fiecare ochi.

Pe hemiretina nazală a unui ochi se proiectează stimuli luminoşi din hemicâmpul temporal al CV al ochiului respectiv, iar pe hemiretina temporală se proiecteaza stimuli luminoşi din hemicâmpul nazal.În porţiunea inferioară a retinei se proiectează stimuli luminoşi din partea superioară a CV, iar pe partea superioară a retinei stimulii din zona inferioară a CV.

Denumirea hemianopsiei se face după CV în care pacientul nu vede (nu după partea de retină afectată).

Clasificarea hemianopsiilor:

-hemianopsii heteronime (binazale sau bitemporale): În leziuni la nivelul chiasmei optice

-hemianopsii homonime ( stângă sau dreaptă) în leziuni retrochiasmatice (bandeleta optică,corpi geniculaţi externi, radiaţii Gratiolet, aria 17)

1.Leziunea prechiasmatică poate fi la nivelul maculei, retinei sau a nervului optic. Lezarea nervului optic duce la cecitate monoculară de tip periferic.

2. Leziunea situată la mijlocul chiasmei optice interesează fibrele nazale care aduc informaţia din CV temporal.Apare o hemianopsie heteronimă bitemporală cu pierderea jumătăţii temporale a câmpului vizual. Ea apare în : tumori hipofizare, craniofaringiom, meningiom al tuberculului selar, metastaze

3. Leziunea bilaterală a porţiunii externe a chiasmei optice intereseaza fibrele temporale care aduc informaţii din hemicâmpurile nazale ale CV. Apare o hemianopsie heteronimă binazală cu pierderea jumătăţii nazale a CV. Apare în arahnoidite optochiasmatice, tumori de ventricul III, ateromatoza bilaterală a arterelor carotide interne cu ectazie.

4. Leziunile retrochiasmatice determină hemianopsie homonimă de partea opusă leziunii .

Cvadran hemianopsiile constau în amputarea unei pătrimi de CV pentru fiecare ochi.Apar în leziuni parţiale ale fibrelor optice retrochiasmatice

În leziunile ariei 17 vederea maculară este păstrată.

3.Simţul cromatic:se examinează prezentând bolnavului diferite culori, existând tabele standard.Depinde de integritatea celulelor cu conuri.

Acromatopsia reprezintă abolirea completă a simţului cromatic.

Patologic poate exista şi abolirea parţială a simţului cromatic (ex. daltonism)

4.Fundul de ochi:

Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se examineaza papila nervului optic şi vasele sanguine.

Papila optică (discul optic)

-are formă ovală sau rotundă, cu diametrul de 1mm, net delimitate

- de culoare roz

- în staza papilară sau marginile devin şterse , venele se dilată, fiind cuprinse de edem.Acuitatea vizuală scade. Se produce îngustarea concentrică a câmpului vizual, uneori cecitate.Staza papilară pune în evidenţă un sindrom de HIC.

- în papilită papila devine roşie, cu dilataţii venoase şi hemoragii.Marginile papilei sunt şterse, papila proemină datorită edemului retinian. Acuitatea vizuală este modificată precoce.

-în atrofia optică papila devine escavată, decolorată, cu margini bine delimitate şi cu vasele îngustate. Se asociază cu tulburări de vedere pâna la amauroză.

Vasele retiniene:

-2 artere (arterele centrale ale retinei) pornesc din centrul discului optic; Acestea se divid în ramuri superioare şi inferioare care la rândul lor dau ramuri nazale şi temporale

- fiecare arteră este acompaniată de o venă

-arterele sunt roşii, strălucitoare, iar venele au culoarea roşu închis cu diametrul de 3 ori mai mare

- de-a lungul arterelor poate fi observată o colooană de eritrocite (datorită reflexuli parietal)

- în HTA arterele apar îngustate, reflexul parietal se accentuează (vase de argint), vasul devine mai palid. La nivelul încrucişării arterio-venoase , vena apare strangulată de artera care trece deasupra, (semnul Sallus-Gunn) . HTA malignă se manifestă prin edem papilar, cu hemoragii şi exudate albe “de vată“ retiniene.

- în retinopatia diabetică se observă microanevrisme, hemoragii, exudate
Nervii OCULOMOTORI :
III. Nervul OCULOMOTOR COMUN (motor şi vegetativ):

-originea în mezencefal, în calota pedunculară

-motor inervează următorii muşchi: ridicătorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, dreptul inferior, oblic mic.

-vegetativ:- nucleul Edinger-Westphall de unde iau naştere fibrele psy pentru constricţia pupilară (mioză)

- nucleul lui Perlia care asigură mişcările de convergenţă ale globilor oculari

IV. Nervul TROHLEAR (patetic) (motor):

-origine în mezencefal

-inervează motor muşchiul oblic mare

VI. Nervul ABDUCENS (oculomotor extern) (motor):

-originea în punte (planşeul ventricolului IV)

- inervează motor muşchiul drept extern

Toţi oculomotorii străbat sinusul cavernos şi pătrund în orbită prin fanta sfenoidală.

Examinarea nervilor oculomotori cuprinde:

1. Aspectul fantei palpebrale

2. Poziţia globilor oculari

3. Motilitatea activă extrinsecă a globilor oculari

4. Convergenţa oculară

5. Pupila şi reflexele pupilare

1. Aspectul fantei palpebrale:

În mod normal fantele palpebrale sunt egale.

Patologic putem avea:

-micşorarea fantei palpebrale în ptoza pleoapei superioare (leziune de nerv III) sau sindrom Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, tulburări vasomotorii,ptoză palpebrală în leziunile simpaticului cervical)

- lărgirea fantei palpebrale în leziuni iritative ale simpaticului cervical: sindrom Pourfour du Petit (simptome inverse sindromului Claude Bernard Horner)

2. Poziţia globilor oculari:

La privirea înainte globii oculari sunt situaţi în poziţie simetrică pe linia mediană.

-prin paralizia unui muşchi extrinsec ,globul ocular deviază de partea opusă a muşchiului paralizat (strabism) . Strabismul poate fi intern/extern, convergent/divergent. Strabismul poate fi dobândit sau congenital.

3. Motilitatea globilor oculari:

-este asigurată de 4 muşchi drepţi şi 2 muşchi oblici.

Se examinează cerând pacientului să urmărească indexul examinatorului care este deplasat orizontal, vertical, oblic, capul pacientului aflându-se în poziţie fixă.

Lezarea nervilor oculomotori determină:

-diplopie (vedere dublă)

- strabism

- limitarea mişcărilor GO în direcţia muşchiului afectat

Când sunt afectaţi mai mulţi oculomotori se realizează oftalmoplegia. Ea poate fi parţială (sunt prinşi separat muşchii extrinseci ai GO sau musculatura intrinsecă) sau totală (sunt paralizaţi atât muşchii intrinseci cât şi extrinseci)

-paralizia de nerv III :

-ptoză palpebrală

- diplopie

- limitarea mişcărilor GO în sus, în jos şi înăuntru

- strabism divergent

- midriază cu abolirea reflexelor pupilare

- paralizia de nerv IV:

- diplopie la privirea în jos (ex. la urcatul scărilor)

- strabism discret, rar vizibil în sus şi înăuntru

- atitudinea vicioasă a capului (torticolis ocular) cu rotaţia şi înclinaţia de

partea sănătoasă (pentru a suprima diplopia)

- paralizia de nerv VI:

-diplopie homonimă orizontală

-strabism convergent

- limitarea mişcărilor de lateralitate în afară a GO

- înclinarea capului spre partea afectată

- sindrom Parinaud:paralizia mişcărilor de verticalitate ale GO

- sindrom Foville: paralizia mişcărilor de lateralitate ale GO

4. Convergenţa oculară constă într-o mişcare de adducţie a GO la privirea de aproape, realizată de contracţia simultană a celor doi drepţi interni. Se asociază cu mioza.

Este un act reflex având centrul în nucleul lui Perlia din pedunculii cerebrali.

Se examinează invitând pacientul să privească un obiect la distanţă de GO pe care examinatorul îl apropie progresiv de GO.
5.Pupila şi reflexele pupilare:

Pupilele normale sunt rotunde, egale, cu contur regulat, cu diametrul de 2-5 mm.

Patologic pot apare:

- modificări ale formei pupilei: ovale, poligonale, neregulate

- Anizocorie: pupilele sunt inegale (în lues, intervenţii chirurgicale pe polul anterior al ochiului,etc)

- modificări ale dimensiunilor:-midriază (creşterea diametrului peste 5mm)Centrul midriazei se află în centrului cilio-spinal al lui Budge din măduva C7-C8-T1-T2

- mioza (scăderea diametrului sub 2mm). Centrul miozei se află în nucleul Edinger Westphal.

Mioza- unilaterală : în sindrom Claude Bernard Horner

- bilaterală : tabes, intoxicaţii exogene (opiacee, parathion) sau endogene (uremie), nivel pontin al comei

Midriaza – unilaterală: în criză de glaucom, neoplasm de dom pleural

- bilaterală: în intoxicaţii (atropinică, botulinică) , hipertiroidism, etilism

Reflexele pupilare:

- Reflexul fotomotor constă în apariţia miozei la lumină şi a midriazei la întuneric.

- Reflexul de acomodare la distanţă: constă în producerea miozei cu convergenţă la privirea de aproape şi midriază la privirea la distanţă.

- RFM poate fi normal, încet sau absent

- semnul Argyll Robertson: RFM absent, reflex de acomodare la distanţă şi convergenţă prezent (în neurolues). Se însoţeşte de anizocorie sau mioză bilaterală.

- semnul Argyll-Robertson inversat: RFM prezent, reflexul de acomodare la distanţă şi convergenţă absent (în come, encefalite, meningite, intoxicaţii)

- falsul Argyll-Robertson: RFM absent, midriază ( în tumori epifizare)

- rigiditatea pupilară: RFM absent, reflex de acomodare la distanţă absent (în neurolues)

- pupilotonie sau sindrom Aide : anizocorie, mioză, RFM absent