Université de Rennes 1 Année universitaire 2008-2009
Campus de Beaulieu - __________________________ - CS 74205 35042 RENNES Cedex
AS ACCÈS SÉLECTIF N° candidature internet : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cadre 1
| Inscription sollicitée | | |
Master « Sciences,Technologie, Santé» - 2ème année - Mention CHIMIE
Spécialité : Chimie du Solide et des Matériaux
SOUS RÉSERVE D’HABILITATION MINISTERIELLE
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Cadre 2
| Etat civil |
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(à coller)
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Avez-vous été étudiant à Rennes 1 ces 5 dernières années?
si oui indiquez impérativement : votre n° étudiant : |__|__|__|__|__|__|__|__|
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N° National Etudiant : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__| |__| (à compléter obligatoirement)
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Nom : __________________________ Prénom : _______________________ Nom marital : __________________________
Né(e) le : _______________ à : ____________________________ Dépt / Pays :____________ Nationalité : _____________
Adresse actuelle : ________________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : __________________________________ Pays : ______________________________
Adresse au 1er juillet 2008 : ________________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : __________________________________ Pays : ______________________________
: ____ /____/____/____ /____ Portable : ____ /____/____/____ /____
e-mail : (très lisiblement S.V.P) ______________________________________ @ _________________________
Quelle est votre situation actuelle ? étudiant demandeur d’emploi autre :
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Série ou Nature: |__|__| Mention : |__|__| Obtenu en : |__|__|__|__| Dépt/Pays |__|__|__| Ville : ___________________
Nom Etablissement :
cadre 4
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Titre ou Diplôme (Bac + 4) possédé ou en préparation pour la candidature au Master 2ème année
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Diplôme :____________________________________________________________________________________________
Obtenu en : |__|__|__|__| Mention : |__|__| Dépt/Pays |__|__|__| Ville : ________________________________________
Nom Etablissement :
cadre 5
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Cursus post baccalauréat y compris interruption
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Année
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Diplôme Préparé
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Etablissement
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Session
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Résultats
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cadre 6
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Expérience Professionnelle
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Année
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Employeur
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cadre 7
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Langues étrangères connues : Niveau (lu , parlé, écrit, emploi courant)
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langue n° 1:
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langue n° 2:
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Indiquez clairement votre projet professionnel
UE du Master CSM choisies : indiquer ci-dessous les 6 UE de votre choix
(voir la description des Unités d’Enseignement sur http://master-csm.insa-rennes.fr/)
Unités d’enseignement de tronc commun :
1) 2)
3) 4)
Unités d’enseignement optionnelles :
5) 6)
LISTE DES PIÈCES À JOINDRE
1 enveloppe de format 11 x 22cm affranchie à 0.55 € autocollante libellée à vos nom et adresse exacte
une de format 22x32, affranchie à 2.18 €,
1 photographie d'identité avec nom et prénom au dos et collée à l'emplacement de la page 1 du dossier
Photocopies des diplômes obtenus (ou attestations de succès)
Relevés de notes de TOUS les examens subis après le baccalauréat
Photocopie du programme du dernier diplôme possédé ou préparé
Pour les salariés : attestation d'emploi justifiant les acquis professionnels
Pour les étudiants ayant poursuivi des études à l'étranger, photocopies des programmes,
traduits en français, des études suivies après le Bac.
Pour les étudiants étrangers d’un pays dont le français n’est pas la langue officielle ou la langue des études supérieures, fournir obligatoirement une attestation de connaissance de la langue française :
- soit le TCF : niveau requis : 3 ou B1 (intermédiaire – 400 points). ) (Coût 60 € à votre charge).
Il est organisé par le Centre International d’études pédagogiques. Site du CIEP : www.ciep.fr/tcf/
- soit le TEF : niveau requis : 3 (entre 361 et 450 points).
Il est organisé par la Chambre de Commerce et d’industrie de Paris. (www.fda.ccip.fr/tef)
- soit le DELF : niveau requis : A3+A4 (1er dégré). Site de l’Alliance Française : www.alliancefr.org
Pour plus d’informations sur les études en France et sur ces tests, se renseigner auprès de l’Ambassade de France de votre pays ou vous connectez sur le site d’Edufance : (www.edufrance.fr )
En l’absence de cette attestation, le dossier ne sera pas examiné.
Avis du responsable de la formation du dernier diplôme possédé ou préparé (au verso de cette feuille)
DATE LIMITE DE RÉCEPTION DES DOSSIERS
23 juin 2008
ATTENTION : tenir compte des délais d'acheminement du courrier
En cas de déclaration inexacte ou de dossier incomplet, votre demande ou votre inscription
sera systématiquement rejetée.
Je certifie sur l'honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts
Date : Signature de l'étudiant(e):
RÉSULTAT DE LA DÉCISION DE LA COMMISSION : SUR INTERNET ET PAR COURRIER
à partir de début juillet 2008
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La loi n° 78-17 du 06/01/1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à la présente fiche (Dossier C.N.I.L. n° 303791).
À COMPLÉTER OBLIGATOIREMENT avant d'envoyer le dossier :
AVIS DU RESPONSABLE DE LA FORMATION
DU DERNIER DIPLÔME POSSÉDÉ OU PRÉPARÉ
______________(master 1ère année, maîtrise, diplôme d' ingénieur, autre.)_______
AVIS :
Signature et cachet :
AVIS DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE
- F : Favorable - L : En attente sur liste complémentaire Rang : _______
- C : Favorable sous réserve __________________________________________
- E : En attente ____________________________________________________
- D : Défavorable :
- A : Capacité d’accueil dépassée - D : Dossier Incomplet
- B : Cursus antérieur inadapté - E : Absent à l'entretien
- C : Niveau insuffisant - P : Profil inadapté
- Y : Autre Motif ______________________________________________________________
DATE : signature:
DÉCISION DU PRÉSIDENT
DATE :
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