Natureza: Auditoria Operacional

8. Avaliação do desempenho

8.1 Os processos de monitoramento e avaliação interna ocorrem através de indicadores relacionados no contrato com a Secretaria Municipal de Saúde, acompanhados por comissões internas (ligadas à direção) e mistas (SMS + HCU); porém, não de forma sistemática (fls. 64, v.p.).

8.2 Há utilização de índices de grau de satisfação, através da Ouvidoria do HCU, implantada em 2001, sendo que o HU é precursor no âmbito da Universidade. Compete à Ouvidoria o recolhimento das manifestações escritas dos usuários (pessoalmente ou pelo site do HU; não está disponível o 0800) e o prosseguimento (ou não) da demanda, de acordo com o exame crítico de seu conteúdo. De acordo com o assunto, a ocorrência é encaminhada para a gerência responsável (hotelaria para o Diretor Administrativo; ambulatório para o Diretor Clínico ou Diretor Técnico; internação – Diretoria Clínica ou Diretor Técnico). Caso o setor responsável não se manifeste em cinco dias, a ouvidoria solicita a adoção de providências e/ou posicionamento da área. São elaborados relatórios estatísticos trimestrais, tendo sido constatado, no último relatório, um maior número de elogios do que críticas (fls. 53/54, anexo 1).

8.3 De acordo com informações da ouvidoria, aproximadamente 90% das reclamações são solucionadas, podendo haver alguma demora quando a solução depender da interação com outras instâncias externas. O HU estuda a possibilidade de distribuir aos pacientes, já na sua chegada, um formulário para avaliação, pois, hoje, somente os pacientes que solicitam têm acesso ao formulário.

8.4 A enfermaria foi o setor que recebeu um maior número de elogios, seguida pela hotelaria e oncologia. As maiores reclamações foram direcionadas ao ambulatório e à enfermaria, seguidas pela odontologia (fls. 53/54, anexo 1).

8.5 Não foram informadas: as dimensões contempladas, o público-alvo, e se foram adotadas medidas para eventual melhoria do atendimento em função de avaliações negativas.

8.6 De acordo com o Diretor Geral, o processo de acreditação está em andamento (fls. 64, v.p.). Não foi informado se tem sido reconhecido pelo desempenho nem em que níveis e serviços o HU participou.

9. Processo de Contratualização

9.1 Constatamos que o processo de contratualização apresenta planejamento e diretrizes para alcançar as metas do Plano Operativo. Em relação ao último trimestre de 2008, verificamos que foram atingidas 23 das 30 metas pactuadas, aproximadamente 80% (fls. 164/169, anexo 2). Dentre as metas que não foram alcançadas, mencionamos: redirecionamento das ações de atenção básica – programa viva vida/redução do número de cesarianas; curso de gestão da clínica para internos e residentes; número de profissionais da Secretaria Municipal de Saúde participando em cursos de capacitação; turmas de estágio supervisionado oferecidas e professores participantes em estágio supervisionado.

9.2 O processo de contratualização (iniciado em dezembro de 2004 e com vigência até dezembro de 2009) tem contribuído com o desempenho do HU na assistência, no ensino e na pesquisa, pois estabelece e incrementa metas de desempenho. As metas vêm sendo, periodicamente, atualizadas por meio dos cinco termos aditivos pactuados (o 6º TA será, em breve, celebrado) ao Convênio original (n. 201, de 30/12/2004, fls. 1/9, anexo 2). Os aditivos contemplam incremento do valor (todos), alteração de metas, mudança de encargos e acompanhamento (2º TA, fls. 39/47, anexo 2) e atualizações do Plano Operativo Anual (1º, 2º e 4º TA´s, fls. 37/38, 39/47 e 93/95, todas do anexo 2).

9.3 A avaliação das atividades desempenhadas pelo Hospital é realizada por meio da aferição de indicadores de desempenho pela Comissão de Acompanhamento (representantes do Ministério Público, da UFU, da Secretaria Municipal de Saúde e do Conselho Municipal de Saúde), instituída pela Portaria nº 22.320, de 18/9/2007 (fls. 145, anexo 2). No segundo semestre de 2008, esta Comissão realizou uma reunião em setembro, duas em outubro e uma em novembro de 2008 (fls. 170/191, anexo 2). A evolução do desempenho decorre do exame objetivo (fórmulas matemáticas comparando a pontuação prevista e a atingida) de parâmetros específicos (assistência, formação e educação, pesquisa e avaliação tecnológica, atividades de aprimoramento e aperfeiçoamento de gestão).

9.4 A totalidade da capacidade instalada do HU é utilizada para o atendimento do contrato firmado com o Gestor local, não havendo atendimento a pacientes de convênios e particulares (fls. 64, v.p.). Não há estudo acerca de quantos atendimentos a mais estariam aptos a realizar, se demandados; contudo, em raras áreas, como no Laboratório de Análises Clínicas, há potencial para um incremento no atendimento (fls. 64, v.p.).

9.5 As instâncias competentes para referenciar pacientes ao HU são a central de marcação de consultas (CMC), para os pacientes ambulatoriais, e a Central de Regulação, para os outros pacientes, ambas pertencentes ao Município. O HC recebe pacientes referenciados, seja pelo Município ou pela GRS (Estado). A atenção básica é feita pela SMS, nas UAI’s (8), UBS’s e UBSF’s. As formas de acesso ao HU são o pronto socorro e o ambulatório. O Pronto Socorro do HCU é ‘porta aberta’, pela particularidade de ser o único Serviço de Emergência SUS da cidade e da macrorregião Triângulo Norte; encontrando-se sistematicamente superlotado (fls. 64, v.p.).

9.6 No que concerne ao tratamento, após a alta do paciente, há vagas disponibilizadas para o acompanhamento cirúrgico e clínico, em nível ambulatorial, dos egressos do HCU. Também nas intercorrências o PS é o local de referência. Os pacientes ‘especiais’ (hipertensos, diabéticos, nefropatas etc) são acompanhados sistematicamente em ambulatórios especializados (fls. 64, v.p.).

10. BOAS PRÁTICAS

10.1 A Promotoria da Saúde do Ministério Público Estadual tem uma atuação bastante ativa no Município, participando de reuniões junto ao Secretário Municipal de Saúde, ao HU e à Universidade. Dentre as contribuições da Promotoria de Saúde ao HU, podemos citar, dentre outros: reversão de multa de 900 mil reais, aplicada à Cargill Agrícola S.A. (autuada por danos ambientais), para a aquisição de equipamentos (telecomandada, arco cirúrgico, tomógrafo e mamógrafo), via Convênio firmado com a FAEPU, a serem utilizados no HU (Termo de Ajustamento de Conduta – Procedimento Administrativo nº 478/2006, fls. 64/73, anexo 1); consolidação de lista única para procedimentos cirúrgicos específicos; acompanhamento de filas para procedimentos e desfazimento de cartel de hospitais (por exemplo, na área de ortopedia).

10.2 Constatamos uma articulação eficaz entre o HU e a Secretaria Municipal de Saúde no que concerne a eventual superação do teto estipulado para a cobertura da assistência à saúde (processo de contratualização). Considerando a grande dependência que a área de saúde da região tem do HU e o conhecimento do atual Secretário Municipal de Saúde (reitor em duas oportunidades) sobre a UFU e o HU, quando ocorre a extrapolação do teto, o Município efetua adequações orçamentárias de forma a custear os gastos.

10.3 A Secretaria de Estado de Saúde, na gestão do atual Governador, implantou um programa denominado PROHOSP, cuja verba é destinada à melhoria da infraestrutura (investimento em obras, equipamentos) e à capacitação de pessoal, nos hospitais mineiros. Para a transferência dos valores, o Estado foi dividido em macro regiões. Aproximadamente 40% do valor repassado (dois dos cinco milhões de reais por ano) são aplicados no atendimento de demandas da vigilância sanitária. O recurso vem com destino específico, liberando-se a parcela subsequente somente após a aprovação da aplicação da parcela anterior. Em uma segunda fase, há a previsão de implantação de armazenamento de resíduo hospitalar a ser tratado por autoclave, eliminando gasto de 50 mil reais por mês. O PROHOSP disponibiliza, ainda, um sistema para urgência e emergência – ALERT que poderá vir a ser implantado no HU.

10.4 Integração com a comunidade: verificamos grande integração entre o HU e a comunidade de Uberlândia. Como exemplo:

a) a edificação do Setor de Oncologia, a partir da doação de recursos da sociedade local, sobretudo da ONG Luta pela Vida. O prédio tem cinco anos e bom padrão de qualidade. Embora a construção ainda não tenha sido finalizada, o setor já está em funcionamento;

b) a humanização da enfermaria infantil realizada por voluntários cadastrados;

c) a estrutura do HU está sendo reformulada para adaptar a gestão às necessidades atuais de educação, pesquisa e assistência. A reformulação do Regulamento contempla maior integração com a sociedade, ampliação da representatividade do Conselho Administrativo e maior número de diretorias, visando à democratização das decisões e maior profissionalismo do HU. Dentre as inovações:

c.1) Conselho Local de Saúde (fls. 83, v.p.);

c.2) Conselho de Integração HU-Sociedade, constituído pelo Reitor (Presidente) e todos os membros do Conselho Administrativo do HU (fls. 83/84, v.p.);

c.3) ampliação do número de diretorias (às existentes Geral, Clínica e Administrativa, serão acrescidas as novas Enfermagem; Técnica; e Ensino, Pesquisa e Assistência), conforme fls. 83-v, v.p.; e

c.4) o Conselho Administrativo passa a ser constituído por um maior número de representantes, dentre os quais: Diretor Geral (Presidente); diretores do Hospital e da Faculdade de Medicina e pelos seguintes representantes: FAEPU, dois médicos do HU, dois enfermeiros do HU, dois servidores do HU, usuário, Secretaria Municipal de Saúde, CRMMG, CREMG, Associação Uberlandense de Médicos Residentes, corpo docente e discente de graduação da Faculdade de Medicina (fls. 83-v, v.p.).

10.5 Certificação do Programa de Alimentação Segura – PAS, que se divide em produção geral enteral – credenciamento (soluções) e parenteral – recredenciamento (alimentação intravenosa).

10.6 O HU possui uma grande preocupação com o tratamento humanizado da população e visão integral do paciente. Como exemplos de boas práticas nesta área, citamos:

a) a ampliação do horário de visita que vai das 14 às 20 horas (seis horas quando grande parte da rede somente permite a visita durante uma hora);

b) a criação de Câmara de Humanização, cujas servidoras passaram por processo de capacitação custeado com recursos do PROHOSP;

c) implantação da escola hospitalar reconhecida pelo MEC (criança internada não perde o ano escolar);

d) a contratação de brinquedista;

e) a humanização do laboratório de análises clínicas, por meio do fechamento da área de espera, antes sujeita às intempéries e filas; e

f) a realização de inúmeros eventos voltados ao cuidado humanizado e à visão integral dos pacientes, tais como: seminários com enfoque nos conceitos de dignidade, direitos humanos e cidadania do paciente; contato com a Ouvidoria para verificação e conduta quanto às queixas; implantação de assistência humanizada aos pacientes do ambulatório de cirurgia cardíaca pediátrica; participação no treinamento promovido pela Escola Superior de Saúde/GRS em parceria com Setor de RH e Câmara de Humanização do HC; contato freqüente com as chefias dos setores para adequação de ações de humanização e acompanhamento de novas propostas de atendimento; implantação de assistência ao acompanhante da UTI Adulto; assistência aos pais de pacientes internados na UTI pediátrica através da ONG Instituto Mãos Dadas; cadastramento dos projetos de humanização para categorizar as ações que contemplam os objetivos da Política de Humanização do SUS; participação da Comissão de Humanização em reuniões para orientação de melhoria nos serviços; reuniões interdisciplinares com os serviços do HC; projeto de extensão, em parceria com a FAMED, para inserir os alunos do Curso de Medicina do 1˚ e 2˚ ano em ações de humanização (fls. 31, v.p.).

10.7 O Diretor Clínico do HU/UFU é certificador de hospitais de ensino do MEC. Nesta qualidade, possui larga experiência e conhecimento sobre o funcionamento dos demais hospitais universitários, o que lhe permite incorporar boas práticas à cultura organizacional do HU/UFU.

10.8 O controle de material do Centro Cirúrgico permite marcação eletrônica de cirurgia, utilização de Kit de material padronizado adquirido a baixo custo e sempre disponível (entrevista).

10.9 O HU ingressou na primeira fase do processo de acreditação, a partir do treinamento, com recursos do PROHOSP, de 80 avaliadores internos. Tais avaliadores funcionarão como multiplicadores e agentes das mudanças culturais necessárias para a preparação do HU com vistas à avaliação externa.

10.10 Presença atuante da Ouvidoria, auxiliando na melhora do atendimento ambulatorial e no pronto socorro (fls. 53/54, anexo 1).

10.11 Na atual gestão do HU, constatamos uma redução drástica no valor faturado rejeitado e glosado. As planilhas examinadas evidenciam que, em 2008, a glosa média dos recursos da prestação de assistência em saúde foi de R$ 640.000,00, por mês. Em 2009, a média da glosa mensal foi reduzida para R$ 14.000,00, contribuindo para que não haja atraso no ciclo financeiro. A redução decorreu da atuação conjunta dos setores de Faturamento, Estatística e da Secretaria Municipal de Saúde de Uberlândia nas seguintes áreas: cadastramento de profissionais (compatibilização do banco de dados do HU, da Secretaria Municipal de Saúde e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde – CNES do Ministério da Saúde), carga horária (redução da carga horária para a máxima permitida – Cadastro Brasileiro de Ocupação – CBO/CNES) e serviço de classificação (adequação do procedimento realizado ao local – HU ou unidades básicas de saúde). Abaixo, as glosas, mês a mês, de 2008 e de 2009 (fls. 92 e 95/111, anexo 1):

Ano 2008:

Mês	Jan.	Fev.	Mar.	Abr.	Maio	Jun.
Glosa	642.347,3	488.907,4	966.361,9	851.956,6	1.076.267,2	48.673,6
Mês	Jul.	Ago.	Set.	Out.	Nov.	Dez.
Glosa	88.281,3	364.367,4	159.846,7	1.036.697,2	987.921,1	663.572,4

Ano 2009:

Mês	Jan.	Fev.	Mar.	Abr.	Maio
Glosa	63.007,9	2.597,00	0,00	0,00	4.172,1

10.12 Embora ainda incipiente, o HU dispõe de sistema de custos em desenvolvimento, desde 2001 (fls. 91/157, anexo 1), sob a coordenação de quatro professores de contabilidade. A partir de dados dos sistemas: pessoal UFU e FAEPU, Sismat – Sistema de Administração de Materiais/FAEPU e SIAF – Sistema Integrado Administrativo/FAEPU consolida um banco de dados lançados por centros de custos. O sistema fornece planilhas com os valores orçados x realizados (para as diretorias, gerências e setores), resultados da Propedêutica (receita-custo), custo com internação (diárias), custo médio com UTI´s, planilha de custos anteriores com o período atual, permitindo examinar os déficits e os superávits. Permite, ainda, aferir o custo médio por procedimento por diagnóstico e o custo médio por paciente, desde que realizados cálculos complementares. O cálculo do custo de determinado paciente, incluindo dados de hotelaria, medicamentos, procedimentos foi viabilizado a partir de dados constantes dos sistemas já em funcionamento, acrescido de despesas calculadas manualmente, com a ajuda de uma enfermeira.

10.13 Anteriormente, os pregões para as aquisições por parte do Hospital de Clínicas eram realizados pela UFU. A partir de 2009, os pregões estão sendo realizados de forma consolidada, a nível nacional, a partir de dados do REHUF. A prática tende a reduzir o custo das aquisições (economia de oito milhões de reais, a nível nacional, na aquisição de antibióticos), maximizando a utilização dos escassos recursos disponíveis.

10.14 Boas práticas realizadas pela Diretoria Administrativa:

a) a Gerência de Hotelaria Hospitalar centralizou as Copas (preparo num único local e disponibilização para distribuição em todo o HC), a partir da detecção de retrabalho (preparo de kit de lanche nas várias copas), resultando em economia (mão-de-obra e gêneros) e melhoria da qualidade dos produtos (apresentação e adequação de temperaturas), conforme fls. 46, v.p.;

b) no Setor de Processamento de Roupas, foi feita a reorganização administrativa, estabelecimento de POP´s, e transferência da Equipe de Preparação de Pacotes Cirúrgicos para esterilização para a mesma área física da Lavanderia. A prática viabilizou economia (mão-de-obra e tempo), melhorou o relacionamento interpessoal e profissional, sendo decisiva para a motivação da Equipe, reduzindo o gasto em 4,5% para os 160 mil quilos de roupas processadas por mês (fls. 46, v.p. e 163/166, anexo 1);

c) a implementação da Impressora Central (com senha para rastreamento do uso) reduziu o número de impressoras setoriais e o gasto com papel, além de viabilizar o controle do material impresso. O processo foi operacionalizado pela contratação de menores aprendizes, via FAEPU junto à ICASU, órgão que prepara mão-de-obra e insere adolescentes no mercado de trabalho. Ademais, houve alteração do contrato transferindo os gastos com manutenção e compra de suprimentos à prestadora de serviço, resultando em um valor por cópia inferior ao de mercado (fls. 46, v.p. e 90, anexo 1);

d) todos os segmentos da Hotelaria Hospitalar (Recepção e Portarias, Transporte Hospitalar, Nutrição e Dietética, Processamento de Roupas, Higienização e Limpeza, Admissão e Saída de Pacientes, Ações em Segurança Geral) recebem treinamento em um programa de educação permanente em Hospitalidade Hospitalar, em períodos trimestrais, diminuindo desperdícios e melhorando o atendimento;

e) centralização da distribuição de produtos de limpeza e materiais num subalmoxarifado, com dosagens específicas para as áreas a serem higienizadas e tratadas, em substituição aos dosadores automáticos disponíveis nas enfermarias, estimando-se uma redução de gastos acima de 50% (fls. 47, v.p.).

10.15 Designação de médico com 24 anos de experiência no HU (Coordenador de Enfermaria do Pronto Socorro de retaguarda) para agilizar o atendimento aos pacientes recém ingressos no pronto socorro que não dispõe de vagas nas enfermarias e que são, inicialmente, atendidos em macas no corredor do pronto socorro. A experiência do profissional designado tende a reduzir o tempo de diagnóstico com encaminhamento ágil para eventuais procedimentos necessários.

10.16 Credenciamento de novos serviços (gravidez de alto risco, cirurgia bariátrica, nutrição enteral e parenteral), que anteriormente, por não serem credenciados, não eram remunerados. Com o credenciamento, haverá um incremento de recursos. Os serviços não-credenciados não são cobertos pelo SUS; contudo, o HU é obrigado a receber os pacientes, via pronto socorro. O credenciamento demora, aproximadamente, dois anos, período no qual o Hospital deve prestar o serviço, sem a contraprestação financeira (entrevista).

10.17 O HU detém uma das menores taxas de mortalidade infantil dentre os hospitais universitários.

11. ACHADOS DE AUDITORIA

Gestão estratégica

11.1 – Achado: significativo incremento da demanda pela prestação de serviços assistenciais, em decorrência da pequena rede credenciada pelo Sistema Único de Saúde em Uberlândia, cidade com, aproximadamente, 650 mil habitantes (apenas quatro hospitais: Maternidade São Francisco, Hospital Geral Santa Marta, Clínica Infantil Dom Bosco e Hospital Santa Catarina) e nas cidades do entorno.

Critério: modelo idealizado pelo SUS com repartição de competências entre as redes municipal, estadual e federal.

Evidências: fluxo de ônibus e de ambulâncias com pacientes oriundos das cidades vizinhas, em decorrência da insuficiência da rede para prestação de assistência em saúde no entorno de Uberlândia (constatado in loco). Os quatro maiores hospitais de Uberlândia não são credenciados pelo SUS; a Santa Casa foi adquirida por um grupo privado; a cidade não dispõe de hospitais filantrópicos nem de hospitais estaduais (entrevista). Uberlândia é polo regional atendendo à demanda de 30 municípios circunvizinhos. Ausência de outro pronto socorro público em Uberlândia, aberto 24 horas, e carência de leitos UTI para adultos (informação do Secretário Municipal de Saúde de Uberlândia).

Causas: demora na estruturação da rede hospitalar municipal e estadual e ausência de investimento nas cidades do entorno.

Efeitos: sobrecarga na assistência à saúde sobre o HU, conduzindo-o a adotar um perfil mais assistencial do que de ensino, pesquisa e extensão. Para atendimento à função de ensino, 200 leitos seriam suficientes; estando os demais 310 leitos direcionados ao atendimento à demanda reprimida de assistência em saúde. O pronto socorro é a maior unidade do hospital (94 leitos).

Proposta para correção: recomendar ao Governo do Estado de Minas Gerais e à Prefeitura de Uberlândia que incrementem a instalação das redes de saúde pública estadual e municipal, com vistas a minimizar a sobrecarga sobre o HU.

11.2 – Achado: parte dos pacientes atendidos no Hospital das Clínicas, embora associados a convênios particulares de assistência em saúde, realizam exames no HU.

Critério: evitar sobrecarga no HU, repassando os custos com a realização de exames aos planos de saúde privados, que recebem para prestar o atendimento realizado pelo HU.

Evidência: estudo informal evidenciando que, aproximadamente, 30% dos pacientes atendidos no HU, embora associados a planos de saúde privados, realizam exames no HU (entrevista).

Critério: existência de planos de saúde privados que recebem para prestar serviços de assistência à saúde, mas cujos associados são atendidos no HU.

Causas: boa qualidade dos serviços prestados pelo HU, fazendo com que os pacientes associados a planos de saúde privados optem pela realização de exames no Hospital das Clínicas.

Efeitos: sobrecarga de serviços e de despesas na realização de exames pelo HU; enquanto os planos de saúde recebem para prestar um serviço fornecido pela rede pública.