Nomor : Tanggal, Kepada Yth

Nomor : Tanggal,

Kepada Yth :

Ketua Bidang Kapal Khusus INSA

Indonesian National Shipowners’ Association

Jalan Tanah Abang III No. 10

Jakarta – Pusat
Dengan ini perusahaan kami

Nama : ..........................

Anggota INSA No : ..........................
Mengajukan permohonan klarifikasi pengoperasian kapal asing dengan data sbb:
Nama kapal : ...........................

Status Kapal : □ sewa dari pihak ketiga □ milik (dalam satu group)

Tipe kapal :............................

Bendera/Call sign :............................

Class :…………………………………..

Principal : ………………………………….

Ukuran : ………………………………….

GRT/NRT : ………………………………….

Tenaga : ………………………………….

Pencharter/end user : ………………………………….

Jangka Waktu : ……………………………………
Untuk mendukung program azas cabotage, kontrak berikutnya kami akan .......................
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami

Direktur

............
Lampiran :

1. 
   Copy SIUPAL yang sudah diendorse
   
2. 
   Copy Sertifikat Keanggotaan INSA
   
3. 
   Copy IPKA lama (jika perpanjangan) 
   
4. 
   Charter Party antara Ship Operator dengan Ship Owner/Principal (standar BIMCO)
   
5. 
   Kontrak Kerja antara Ship Operator dengan End User/Pemberi Kerja
   
6. 
   Scop of Work
   
7. 
   Sertifikat kapal (Class Certificate, Certificate of Registry dan Int’l Tonnage Certificate)
   
8. 
   Spesifikasi Kapal yang dikeluarkan oleh perusahaan/pemilik kapal (Ship Particulars)
   
9. 
   GA/Drawing kapal
   
10. 
    Foto kapal