ÖĞrenmek nediR, neden öĞreniyoruz, nasil öĞreniyoruz

AĞRI SİSTEMİ VE AĞRIYI ÖĞRENMEK

“Sağlığımızın havlayan bekçi köpeğidir (alarm sistemidir) ağrı” [22]. Bu alarm sistemi, organizmaya zarar veren, onun organik bütünlüğünü zedeleyen, organların fonksiyonlarını yapmalarına engel olan bir tehlike söz konusu olduğu zaman (bu tehlike içerden ya da dışardan gelsin farketmez) hemen devreye girerek, zillerini çalmaya başlar. Ama biz, bir yerimizde bir ağrı olduğu zaman, ya da örneğin, elimiz sıcak bir yere değerek canımız yandığında, vücudumuzda meydana gelen tahribatı unuturuz da, sanki bütün bu olup bitenlere duyduğumuz o ağrı-acı neden oluyormuş gibi sadece ondan şikâyetçi oluruz!

İnsan sahip olduğu bir şeyin değerini ancak onu kaybettiği zaman anlarmış! Ağrı sisteminin ne kadar önemli olduğunu da ancak doğuştan ona hiç sahip olmayan bazı insanların durumunu görerek anlayabiliriz. Sayıları az da olsa, genetik bozukluk nedeniyle ağrı sisteminden yoksun olarak dünyaya gelen insanlar vardır. Bu insanların neyin organizma için zararlı olduğunu anlayabilmeleri ve ondan sakınmaları için onu bilinçli bir çabayla öğrenmeleri gerekir. Sıcak bir ocağa dokunmanın, ya da ayağımıza bir cam parçasının batmasının, veya, elimizi bir bıçakla kesmemizin neden kötü birşey olduğunu anlamak için ekstra çaba sarfetmek zorunda olduğunuzu düşünün! Ne olacak, bunları da öğreniveririz mi diyorsunuz! Ya midenizde, veya kalbinizde (iç organlarınızda, başınızda) ortaya çıkan rahatsızlıkları-ağrıları ne yapacaksınız? Bir an için, ağrı sistemine sahip olmadığınızdan bunların farkına varamadığınızı düşünün! Bu durumda hiç yaşama şansınızın kalmayacağını görürsünüz. Nitekim de, ağrı sisteminden yoksun olan insanlar uzun yaşayamazlar [22]..
Madalyonun bir de başka yüzü var tabi. Organizma için bu kadar yararlı olan bir sistem, bazan sistem içi bozukluklar nedeniyle gerçekten tam bir işkence kaynağı haline de gelebilir. Bahçenizdeki, ya da evinizin içindeki köpeğinizin sürekli havlayıp durduğunu düşünün, üstelikte ortada objektif bir neden yokken! Bundan daha kötü birşey olabilir mi! Hadi köpeği kaldırıp atttınız diyelim; ama ya, “ağrıyı öğrenerek” bildiğini okuyan, bozuk bir plak gibi sürekli “ağrı var” sinyali veren ağrı sisteminizi ne yapacaksınız, onu da kaldırıp atamazsınız ki!.
Ağrı da, korku, üzüntü, veya sevinç-mutluluk gibi duygusal-sübjektif bir histir-duygudur (Empfindung-Gefühl). Öyle ki, diğer hisler gibi bunun da ikinci şahıslar için hiçbir anlamı yoktur⁷⁵. Bütün mesele, organizmanın kendi içinde ve çevreyle olan ilişkilerinde oluşan dengenin (Homöostatik) bozulmasına neden olabilecek bir etkenin ortaya çıkmasıyla ilgilidir. Böyle bir etken ortaya çıktığı zaman, önce organizma buna karşı bir reaksiyon gösterir (aynen ormanda gezerken karşılaştığımız yılana basmamak için kenara sıçramamız gibi). Örneğin, elimiz kazara sıcak bir yere değdiği zaman hemen elimizi çekeriz. Bu, bilinç dışı bir reaksiyondur. Elimizin yandığına, elimizde belirli bir hasarın ortaya çıktığına ilişkin (bunu haber veren) acıma hissi ise daha sonra gelir. Bu, yani ağrının hissedilmesi, olayın artık duygusal reaksiyon sisteminden çıkarak beyin kabuğuna (çalışma belleğine) ulaştığını gösterir. Bundan sonrası artık, söz konusu informasyonun bilinçli bir şekilde değerlen-dirilmesine bağlıdır. Olaya ilişkin daha önceki deneyimler taranır, bunlardan yararlı olabilecek olanları çalışma belleğine indirilir. Gösterilen ilk reaksiyondan sonra, bu reaksiyonu gerçekleştiren organlardan gelen feed-back raporları izlenir. Olay bütün yönleriyle değerlendirilerek bir sonuca varılır.
Bu değerlendirme işleminde kullanılan bilgilere gelince, bunlar iki çeşittir. Birincisi, daha önceki deneyimlere ilişkin bilgilerdir. Organizmanın da bizzat içinde yer aldığı duygusal süreçlere-deneyimlere ilişkin bu bilgiler sübjektiftir. Bu türden bilgilere bütün hayvanlar da sahiptirler. İkinci tür bilgilere ise (“Faktenwissen”) objektif bilgiler diyoruz. Bunlar, bize bağlı olmayan, bizim dışımızda, bizden bağımsız olarak gerçekleşen süreçlere ilişkin bilgilerdir⁷⁶. Bu türden bilgilere sadece insanlar sahip olabilirler. Çünkü, bilişsel olarak bilgi üretme mekanizması sadece onlarda vardır. Her seferinde belirli bir nesneyle (objekt) temsil olunan “çevreye” karşı nöronal bir reaksiyon modeli olarak ortaya çıkan duygusal benliğin (self), nesneyi temsil eden nöronal modelle çalışma belleğinde ikinci kez karşılaşarak etkileşmesinin ürünü olan bu bilgiler, tıpkı anne ve babanın meydana getirdikleri çocuğun varlığında yok olmaları gibi kendilerini üreten unsurlardan (çevre ve benlikten-self) bağımsız bir karaktere sahip olurlar. Örneğin suyun iki hidrojen atomuyla bir oksijen atomunun birleşmesinden meydana geldiğine yönelik bilgi bu türden bir bilgidir. Son tahlilde insan-doğa etkileşmesinin ürünü olan böyle bir bilgi, hem onu üreten insanlardan, hem de çevreden bağımsız bir karaktere sahiptir.
Duygusal ve bilişsel bilgi üretme mekanizmaları insanlarda aynı binanın alt ve üst katları gibidir. Duygusal değerlendirme olmadan bilişsel işlem de olmaz. Örneğin, elimiz sıcak bir yere değdiği zaman, önce, duygusal bir reaksiyonla, bilinç dışı bir şekilde, elimizi ocaktan çekeriz, elimizin daha fazla yanmasını bu şekilde engellemiş oluruz. Hemen bunun ardından da acı hissi duyulur. Olay, daha üst düzeyde değerlendirmelerin yapılması için beyin kabuğuna (çalışma belleğine) havale edilmektedir. Ancak burada da gene iki süreç içiçedir. İki şey olabilir, ya duygusal benlik ipleri eline alır ve duygusal sübjektif bilgilere dayanılarak duygusal bir değerlendirme yapılır (duygusal bir sonuç ortaya çıkar); ya da, duygusal deneyimlerden (bilgilerden) de yararlanılarak objektif bilişsel bilgiler üretilir. Benliğe (self) bağlı olmayan objektif sonuçlar ortaya çıkar. Sıcak bir yere değince eli yanan bir hayvanın yapacağı tek şey vardır, bir daha oraya yaklaşmamak! İnsan ise, bu olaydan objektif-bilişsel sonuçlar çıkararak, bunları daha sonraki süreçlerde de kullanmaya çalışır.
“Ağrı sistemi bütün vücudu, deriyi, iç organları kapsadığı için, bir informasyon olarak onu (ağrıyı) beyne taşıyan sinirler (nociceptive Fasern) vücudun her yanına dağılırlar. Bunlar (ki bunlar belirli nöronların aksonlarıdır) daha sonra arka kısımdan omuriliğe girerler, buradan da öbür tarafa geçerek projeksiyon nöronlarına dönüşürler ve Thalamus’a kadar uzanırlar (şek.33) [11,22].

Şek.33
Ara beyine dahil olan bu yapı (Thalamus) beyin kabuğuna açılan bir kapı gibidir. Büyük beyine giden bütün informasyonlar önce buraya bir uğrarlar, dağıtım, hangi informasyonun nereye gideceği burada belirlenir.

Diğer informasyonlar gibi ağrıya ilişkin informasyonlar da beyinde “bilateral” olarak temsil edilirler. Yani, vücudun sol yanına ilişkin bir ağrı sinyali beyinde sağ yarı küreye gönderilerek ilk değerlendirme işlemleri orada yapılırken, sağ tarafta ortaya çıkan bir ağrı da beyinde sol yarı küreye gönderilir, onun da ilk değerlendirme işlemleri burada yapılır. Tabi daha sonra, diğer süreçlerde olduğu gibi, son değerlendirmeler için, informasyon gene daha üst bölgelere gönderilir, ve eldeki bütün bilgiler-informasyonlar burada integre edilirler.
İki çeşit ağrı vardır. Buna bağlı olarak da iki çeşit ağrı iletim kanalı-sistemi bulunur. Bunlardan binincisine -kanalı, veya hızlı kanal, ikincisine ise C-kanalı veya yavaş kanal diyoruz. Elimize bir iğne battığı zaman, ya da elimiz kazara sıcak bir yere değdiği zaman bu informasyon hemen hızlı kanaldan beyne iletilir (saniyede onbeş m. ye varabilen bir hızla). Buna bağlı olarak da bir reaksiyon ortaya çıkar. Örneğin, elimizi çekeriz vb. Bu tür ağrıların yerini tam olarak belirlemek mümkündür. Deriz ki elimin tam ucuna, aha şuraya iğne battı, çok acıyor. Ama örneğin, midemiz ağrıdığı zaman böyle olmaz. C-kanalıyla beyne iletilen bu ağrı saniyede birbuçuk m. gibi oldukça yavaş sayılabilecek bir hızla beyne ulaşır ve ağrının yeri de tam olarak belirlenemez. Deriz ki midem ağrıyor, o kadar. Hızlı kanalın aksine, yavaş kanalla iletilen ağrı informasyonları bir reaksiyona da neden olmazlar [22].
Dokunma duyusunun nasıl işlediğini ele alırken, daha önce vücudun bütün kısımlarının beyin kabuğunda (“somatosensorische Rinde”) temsil edildiklerini görmüştük. Gerçi, beyin kabuğunda ağrı merkezi diye buna benzer bir merkez yoktur. Ama, vücudun herhangi bir bölgesinden gelen ve ağrı mesajı taşıyan bir informasyon da, gene aynı şekilde, organların temsil edildikleri bu bölgede (somatosensorische Rindenfeldern) temsil edilir. Öyle ki, bir yanımızdan bir ağrı sinyali geldiği zaman, bu, vücudun o kısmının temsil edildiği beyin kabuğu bölgesine (sensorische Cortex) iletilir. Normal koşullarda, vücudun bütün bölgeleri ağrıya hassas oldukları oranda burada belirli nöronal ağlarla-sinapslarla- temsil edilirler. Ancak, eğer ağrı sürekli bir hal alırsa (yani hiç dinmeyen kronik bir ağrı haline gelirse), bu durumda, Hebb İlkesi’ne göre, bu bölgedeki sinaptik bağlantılarda da değişiklikler ortaya çıkmaya başlar. Ve, kronikleşen bu ağrıya ilişkin yeni bir ağrı hafızası (Gedächtnis) oluşur. Öyle ki, ağrıya neden olan etken ortadan kalktıktan sonra bile buradan sürekli ağrı sinyalleri gönderilmeye devam edilir. Daha önce, ağrıya ilişkin informasyonla birlikte kayıt altına alınmış olan diğer yan etkenlerin de (şartlı refleks) kolayca aktif hale getirebilecekleri bu sinapsın çalışma mekanizması da aynen diğerleri gibidir (diğer şartlı refleks mekanizmaları gibidir). Komşunun önünden geçerken köpek tarafından ısırıldığımızı hatırlayarak korkuya kapılmamız, ya da uyuşturucu bağımlısı birinin her iğne görüşünde uyuşturucuyu hatırlaması ve uyuşturucu komasına girmesi gibi, ağrıyla birlikte kayıt altına alınmış olan bir etken ortaya çıkınca da, bu hemen mevcut sinapsı aktif hale getirir ve burada kayıt altında bulunan ağrıya ilişkin informasyon bir aksiyonpotansiyeliyle çalışma belleğine iletilir. Ortada hiçbir objektif neden yokken şuramız buramız ağrıyor demeye başlarız. Bu durumda artık ağrı objektif bir tehlikeyi haber veren bir alarm sinyali olmaktan çıkmış, kendine özgü bir yaşamı olan sübjektif bir faktör haline gelmiştir. Uzun süre bel ağrısı, mide ağrısı çeken (kronikleşmiş ağrıları kastediyoruz) insanlarda görülen bu türden ağrılar, eğer tedavi edilmezlerse çok kötü sonuçlara yol açabilirler. Düşünün bir kere, midenizde sürekli bir ağrı var! Doktora gidiyorsunuz, röntgen çektiriyorsunuz, tomografi çekiliyor, gereken herşey yapılıyor, bütün bunlardan, ortada “ağrıya neden olacak hiçbir neden yok” sonucu çıkıyor. Her seferinde doktor birşeyinizin olmadığını söylüyor. Ama siz biliyorsunuz ki midenizdeki o ağrı hala orada duruyor! Bir süre sonra kendinize olan güveniniz kaybolmaya başlar. Ya, kafayı üşütüyorum diye düşünmeye başlarsınız, ya da “kanser oldum” diyerek umutsuzluğa kapılırsınız. Sürekli bir stres kaynağı olur bu sizin için. Sürekli stres ise vücuttaki cortisol seviyesinin sürekli normalin üstünde olması demektir. Ki bu da bağışıklık sistemini felç eder. Durduk yerde başka hastalıklara kapı açılmış olur.
Peki ne yapmak gerekir, tedavisi yok mudur bu durumun? “Öğrenilmiş” olan bir ağrıyı hafızadan silmek mümkün müdür? Bu soruya cevap vermeden önce biraz daha ağrı sisteminin üzerinde duralım.
“1973 yılında Amerikalı araştırmacı John C.Liebeskind kedilerde ağrı hissi duymayı tamamen engellemeyi başardı. Bunun için orta beyindeki “periaquäduktale Höhlengrau” (PAG) bölgesini (şek.33) elektriksel olarak etkilemek yeterli olmuştu. Bu olay o zaman şöyle açıklandı: Normal koşullarda vücudun kendisi ağrıyı engelleyici bir madde üretiyordu. Öyle ki bu, morfine benzeyen bir madde olmalıydı. Çünkü, Naloxon (ağrı kesicinin etkisini engelleyen bir madde) verildiği zaman, elektriksel olarak yapılan tahriklerin hiçbir tesiri olmuyordu. 70’li yıllar boyunca yapılan araştırmalar sonunda vücudun ürettiği ağrıyı engelleyen bu maddenin ne olduğu belirlendi ve buna “Enkephaline” adı verildi. Bugün artık PAG nin vücuttaki ağrıyı dindirici sistemin düğüm noktası olduğu bilinmektedir. Normal koşullarda burada bulunan nöronlar sürekli frenleyici (hemmende) nörotransmitterler salgılayarak daha aşağı bölgelerde (Medulla) Enkephaline salgılanmasına engel olurlar. Bu nedenle, normal koşullarda, vücuttaki ağrı kesici mekanizmanın “kapalı” olduğunu söyleriz. Sistemin aktif hale gelmesi, yani kapalı olan devrenin açılması ancak PAG ‘deki frenleyici nörotransmitter salgılayan bu nöronların faaliyetlerinin engellenmesiyle mümkündür (frene fren prensibi!). Bu ise, ancak ağrıya neden olan bir etken ortaya çıkınca gerçekleşir. Bu durumda Medulla da ve DLP ‘nin sinir uçlarından Enkephaline salgılanır ve ağrıyı ileten sinyal daha omurilikten çıkışından itibaren kontrol altına alınmaya çalışılır. Bu nedenledir ki, örneğin bir cam parçasına bastığımız zaman ilk anda duyulan ağrı en şiddetli olur. Çünkü o andan itibaren Enkephaline de üretilmeye başlanılmakta, ağrıyı dindirme sistemi de faal hale geçmektedir [11,22].
Bu sistem yaşamı devam ettirme mücadelesinde çok önemli bir rol oynar. Çünkü, sürekli ağrı sinyalinin gelmesi dikkati üzerine toplayan, beyin kapasitesinin büyük bir kısmını kullanan önemli bir etkendir. Örneğin, bir yaralanma halinde, hızla olay yerinden uzaklaşmak gerekirken, eğer ağrı nedeniyle bunu düşünemez hale gelir de olay yerinde kalırsak, bu daha kötü sonuçlara neden olabilir. (savaşta yaralanan askerlerin olay yerinden uzaklaşana kadar-tehlikeyi atlatana kadar- ağrı hissi duymamaları bu nedenledir). Bu durumda çalışmaya başlayan stres mekanizması organizmanın ağrı kesici sistemini daha da aktif hale getirir ve bol miktarda Enkephaline salgılanarak ağrının duyulması engellenir. Bu sistemin bir diğer yararı da, ağrı sinyallerinin kronik bir hale gelerek hafızada yer etmesine (yeni sinaptik bağlantılara neden olmasına) engel olmaktır” [22].
Ama hepsi bu kadar da değil! Organizmanın ağrıyı kontrol altında tutabilmede kullandığı bir diğer sistem daha vardır ki, buna da bilişsel ağrı kontrol mekanizması diyoruz.
“Ağrının bilinçli olarak kontrol altında tutulabilir olduğuna en güzel örnek “Fakir”lerdir⁷⁷. Bu insanlar önce, bilinçli olarak, kendilerini ağrıya neden olacak şeylerle etkilerler (örneğin, bir tahtaya çakılan çivilerin üzerine yatarak). Sonra da, düşüncelerini tek bir noktaya yoğunlaştırarak, kendilerini hiçbir ağrı hissi duymadıklarına ikna ederler. Fakir’in bu yeteneği, önbeyinde çalışma belleğinin bulunduğu bölgeyle (präfrontaler Cortex) ilgilidir. Bu beyin bölgesinin duyguların oluştuğu “limbik sistemle”⁷⁸ yakın ilişkisi vardır (özellikle de “cingulum”la). Ayrıca, beyin kabuğunun motorik ve sensorik işlemlerin yapıldığı bölgeleriyle (motorische-sensorische Rindenfeldern) ve Thalamus’la da ilişkileri vardır. Präfrontaler Cortex ağrıya neden olan etkenin ne olduğunu tahmin eder ve onun ne derece önemli olduğunu belirler. Eğer bu değerlendirmeden “önemli değil” sonucu çıkmışsa da onu hemen dikkat dışı bırakarak etkisiz hale getirebilir (hemmen). Ya da tabi başka bir etkenle onu saptırabilir (ablenken). Örneğin, bir yerinizde bir ağrı varken başka bir şeye gülmeye kalkarsanız ağrıyı unutursunuz! Bir futbolcu oyun esnasında yaralandığı zaman (eğer tabi çok önemli bir durum söz konusu değilse), o bu ağrıyı pek hissetmez (kısa bir duraklamadan sonra oyuna devam eder) neden? Çünkü o an onun bütün dikkati oyun üzerinde toplanmıştır. Çalışma belleği büyük ölçüde oyuna ilişkin informasyonlarla doludur. Bu nedenle, ağrıyı ileten informasyonlar buraya giremezler. Başka bir örnek de eskiden açık denizde gemilerde çalışan denizcilerle ilgili olarak anlatılır. Bu durumda, dişi ağrıyan denizcilerin dişleri ilkel yöntemlerle çekilirmiş. Diğer ucunda taş ya da ağır bir şey bağlı olan bir ip dişe bağlanır, sonra da taş fırlatılarak dişin de onunla birlikte çıkması sağlanırmış. Ama burada ilginç olan, bu iş yapılırken gemicilerin acıyı hissetmelerinin nasıl engellendiğidir: Dişi çekilen denizcinin eli yanmakta olan bir mumun ateşine tutularak, yanmadan dolayı meydana gelecek ağrıyla diğer ağrı örtülmeye-engellenmeye çalışılırmış. Bu durumda, elin yanmasından kaynaklanan ağrı, nedeni belli olan, bilinen, bu yüzden de önemli olmayan bir etken olarak değerlendirildiğinden, bu, ne olduğu, nasıl birşey olduğu bilinmeyen, daha kötü, daha önemli olması ihtimal dahilinde olan diğer ağrıya karşı tercih edilmektedir. Çalışma belleğini yanan elden gelen acıma hissi kaplamış olduğundan, çekilen dişin ağrısı duyulmaz. Bu işin nörobiyolojik mekanizması ise şöyle açıklanıyor [11]:
Normal koşullarda ağrıya ilişkin informasyon presinaptik nörondan Glutamat (ve P maddesi denilen ağrı iletimine özgü bir madde) salgılanmasına neden olur. Ki bu da postsinaptik nöronu etkileyerek, burada, ağrıyı yukarıya-beyne iletecek bir aksiyonpotan-siyelinin ortaya çıkmasını sağlar. Ama eğer beyin (präfrontaler Cortex) bu ağrıyı engellemek, duymak istemiyorsa, bilinçli bir çabayla bunu engelleyebilir [11].

Şek.34
Bu durumda, büyük beyin, seretonin⁷⁹ aracılığıyla, Enkephaline salgılayan bir internöronu aktif hale getirir. Enkephaline de, ağrıyı beyne ileten postsinaptik nöronun bir aksiyon-potansiyeli oluşturmasına engel olarak, ağrının beyne iletilmesini engellemiş olur [11].

Görüldüğü gibi, buradaki mekanizma da aynen uyuşturucu bağımlılığından kurtulmak için önerdiğimiz mekanizmaya benziyor. Ancak, daha önce de altını çizdiğimiz bir noktayı burada gene hatırlamakta yarar var: Büyük beyin ve präfrontaler Cortex aracılığıyla (top-down processing), sinapslara müdahale ederek, daha önce öğrenilmiş olan bir sinapsı pasif hale getirebilmek için, sadece objektif bilgilere (“Faktenwissen”) sahip olmak ve bunları tekrarlamak yeterli değildir! Aynı zamanda, duygusal işlem mekanizmasını aktif hale getirerek, olayı yaşamak da gereklidir. Yani, büyük beyinin bir internöronu aktif hale getirerek seretonin salgılanmasına neden olabilmesi için, “Fakir”in yaptığı gibi, o anı yaşarken onunla bütünleşebilmek gerekir. O an düşünürken, ağrı üzerinde yoğunlaşmayı sağlayan aksiyonpotansiyeliyle benliği temsil eden nöronal reaksiyon modelinin bir ve aynı şey olarak gerçekleşmesi gerekiyor. Çünkü beyinde, bilişsel-objektif bilgilerin kayıt altında tutulmasıyla, duygusal deneyimlerin (bunların içinde saklı olan bilgilerin) kayıt altında tutmasının mekanizmaları farklıdır. Duygusal bir deneyimi-bilgiyi-kayıt altında tutan bir sinaps aktif hale geldiği zaman, burada oluşan aksiyonpotansiyeli, aynı zamanda, organizmanın bir reaksiyon modelidir. Objektif bilgiler-“Faktenwissen”ler- ise, beyinde, olduğu gibi kayıt altına alınırlar. Bu tür bilgileri kayıt altında tutan sinapslarda organizmanın reaksiyonu (self-benlik) kayıtlı değildir. Bunlar organizmadan bağımsız objektif bilgilerdir⁸⁰...
Ağrıya ilişkin informasyonun beyin tarafından alınarak işlenmesiyle, bunun bir duygu olarak hissedilmesi arasındaki farkı-bağlantıyı, en güzel, narkozla ağrı hissinin duyuluşunun engellenmesi esnasında görürüz. Bu durumda, yani narkoz verilmekle, sinyal işleme sisteminin ön basamaklarıyla (primäre), daha üst bölgeler-çalışma belleği- arasındaki ilişki kesilmiş oluyor. Yoksa ağrı beyine gene gelmektedir. Beyin, bu informasyonları değerlendirerek gene belirli reaksiyonları göstermektedir. Ama, ön-benliği (proto-self) oluşturan bu reaksiyon modelleri çalışma belleğine giremedikleri için ağrı hissi duyulmuyor [22].