Ordin n 142/2013 proceduri asistenti medicali docx

NOTĂ INCUBATORUL ESTE UN APARAT ELECTRIC ŞI NECESITĂ SUPRAVEGHERE PERMANENTĂ

SUBCAPITOLUL 5: 23.5 Supravegherea nou născutului sub fototerapie

Fototerapia este expunerea la radiaţii luminoase.

Indicaţii

- Icterul la copil (galbenă tegumentelor ca urmare a unui exces de bilirubină sangvină).

Informaţii generale

Icterul fiziologic sau hiperbilirubinemia tranzitorie neonatală

- apare în proporţie de 60%-70% la nou născuţii la termen şi 95% din prematuri;

- este o consecinţă a hemolizei fiziologice post-natale;

- debutează a doua, a treia zi de viaţă;

- este puţin intens, nu este însoţit de febră, uneori apare o uşoară somnolenţă;

- starea generală este bună;

- urina este de aspect normal, nu pătează scutecele, nu conţine pigmenţi biliari, urobilinogenul uşor crescut, fecalele au aspect normal.

Evoluţia este favorabilă, icterul scade rapid în intensitate şi dispare spontan după 5-7 zile mai rar după 10-14 zile.

Nu necesită tratament, numai dacă este foarte intens medicul recomandă fenobarbital sau fototerapie.

Icterele patologice

- au numeroase cauze;

- sunt consecinţe ale tulburărilor metabolismului bilirubinei care pot interesa producerea, captarea hepatică, conjugarea sau excreţia sa;

- boala hemolitică a nou născutului denumită şi icter grav prin incompatibilitate H sau eritroblastoză fetală este una din cauzele hipebilirubinei patologice.

Fototerapia reprezintă tratamentul hipebilirubinemiei neonatale şi a icterului prin expunerea tegumentelor copilului la radiaţie luminoasă intensă. Spectrul ultraviolet din radiaţia luminoasă contribuie la eliminarea bilirubinei din pielea copilului.

Material necesar

- incubator;

- lampă de fototerapie;

- ochelari de fototerapie pentru protecţia ochilor copilului;

- aleză de unică folosinţă;

- pungă de urină pentru băieţi;

- scutec pentru realizarea unui înveliş (cocon).

Pregătirea copilului

- se identifică copilul pentru a fi sigur că procedura se aplică celui care trebuie;

- se dezbracă copilul;

- se montează o pungă de urină dacă este băiat;

- se protejează ochii cu ochelarii speciali.

Rolul asistentului medical

Verifică:

- distanţa între sursa de fototerapie şi pielea copilului (30-40 cm);

- poziţia corectă a ochelarilor de fototerapie;

- reglarea temperaturii incubatorului şi umiditatea;

- temperatura corporală;

- frecvenţă cardiacă şi respiratorie a copilului;

Notează:

- diureza, culoarea urinii, a scaunului şi greutatea copilului;

- comportamentul copilului;

Observă:

- coloraţia şi hidratarea pielii, se dă copilului să bea la cerere se suplimentează lichidele prin perfuzie sub prescripţiile medicale

Alte îngrijiri

- calmează copilul prin cuvinte blânde dacă este agitat;

- se dă o tetină copilului, cu acordul părinţilor;

- se evită trezirea şi se asigură confortul;

- se evită radiaţiile luminoase prin acoperirea incubatorului (se asigură astfel şi protecţia pentru ceilalţi copii care sunt în încăpere);

- pentru realizarea îngrijirilor igienice (schimbare, alimentaţie) se profită de perioada de veghe a copilului, se întrerupe lampa de fototerapie, se îndepărtează ochelarii;

- se verifică eficacitatea fototerapiei.

Supravegherea după fototerapie

- timpul de expunere la fototerapie este prescris de medicul pediatru în funcţie de gravitatea icterului;

- se hidratează în continuare copilul pe care orală sau iv.

Complicaţii şi riscuri

- pericolul iradierii oculare este atent eliminat prin protejarea ochilor copilului;

- există risc de apnee ceea ce impune supravegherea frecvenţei cardiace şi saturaţia în oxigen a copilului;

- hipertermia se previne prin supravegherea continuă a temperaturii cutanate.

SUBCAPITOLUL 6: 23.6 Efectuarea injecţiei intramusculare la sugar

Scop

Introducerea unei soluţii medicamentoase recomandate de medic în ţesutul muscular

Material necesar:

- medicamentul recomandat;

- ace pentru aspirarea medicamentului din fiolă/flacon;

- ac subţire şi mic adaptat grosimii muşchiului;

- seringă de capacitate corespunzătoare cantităţii de soluţie medicamentoasă recomandată;

- material de dezinfecţie;

- recipient pentru colectarea materialelor folosite.

Efectuarea procedurii

- se verifică încă odată prescripţia medicală;

- se identifică copilul;

- se alege locul: treimea medie a feţei externe a coapsei (muşchiul vast lateral) mai rar faţa anterioară. Muşchiul gluteal posterior unde se fac de obicei injecţii intramusculare este foarte puţin dezvoltat la sugar şi foarte aproape de nervul sciatic, nu se recomandă la loc pentru injecţie;

- se dezinfectează locul;

- cu o mână se fixează piciorul copilului;

- cu o mişcare rapidă se înţeapă muşchiul, acul fiind uşor orientat oblic;

- se verifică poziţia acului şi se injectează soluţia;

- după injectare se aplică un tampon cu soluţie dezinfectantă şi se retrage acul;

- se colectează materialele folosite conform precauţiilor universale.

Îngrijirea copilului după procedură

- se linişteşte copilul;

- se aşează într-o poziţie comodă;

- se observă locul.

SUBCAPITOLUL 7: 23.7 Administrarea medicamentelor pe cale orală la copil

Este introducerea în organism pe cale orală unei cantităţi de medicamente care să acţioneze general sau local.

Materiale necesare

- pahare de unică folosinţă;

- pipetă, sticluţă picurătoare;

- medicamente prescrise;

- apă, ceai, alt lichid recomandat;

- lingură, linguriţă;

- apăsător de limbă;

- tavă sau măsuţă mobilă;

- mănuşi de unică folosinţă.

Pregătirea copilului

- se foloseşte metoda de joacă pentru a obţine cooperare;

- se informează copilul că va primi un medicament şi nu bomboane;

- se informează asupra efectului şi reacţiilor adverse;

- se explică părinţilor rolul medicamentului, importanţa administrării, acţiunea şi eventualele reacţii adverse;

- se asigură o poziţie corespunzătoare în raport cu starea copilului;

- se verifică dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru administrare;

- dacă nu există nici o contraindicaţie se înlocuieşte apa cu un alt lichid, de preferat dulce (suc, ceai). Nu se folosesc alimente sau lichide preferate de copil deoarece le-ar putea refuza mai târziu!

Efectuarea procedurii

- se aşează materialele pe o tavă sau cărucior pentru tratament;

- se verifică prescripţia medicală: numele medicamentului, doza, modul de administrare, calea de administrare;

- se identifică fiecare medicament pe care-l primeşte pacientul: eticheta ambalajul;

- se pun dozele ce trebuie administrate: într-un păhărel din material plastic;

- se verifică numărul salonului şi numele pacientului;

- se aduce tăviţa/măsuţa cu medicamentele în salon;

- se explică pacientului/părinţilor ce medicament primeşte, acţiunea acestuia, dacă are gust neplăcut;

- se aşează pacientul în poziţie şezând dacă nu e nici o contraindicaţie, sau o poziţie comodă în care să poată bea lichidul în funcţie de starea acestuia;

- se serveşte pacientului doza unică;

- se zdrobeşte sau se fragmentează tabletele pentru a fi mai uşor de ingerat şi în mod deosebit la copii mici;

- se foloseşte o cantitate mai mică de lichid pentru a coopera mai uşor.

La sugari se procedează astfel

- se zdrobeşte medicamentul şi se pune într-o linguriţă cu ceai;

- se introduce linguriţa în gura copilului se apasă uşor limba şi se răstoarnă conţinutul;

- se aşteaptă până când copilul înghite şi apoi se retrage linguriţa.

Supravegherea copilului după administrare

Copilul nu trebuie lăsat singur.

- se urmăreşte aspectul tegumentului, pot apare erupţii, caz în care se anunţă medicul;

- la apariţia tulburărilor respiratorii se administrează oxigen, ori se anunţă medicul. Se pregăteşte trusa de urgenţă;

SUBCAPITOLUL 8: 23.8 Măsuri în cazul unor reacţii apărute după administrarea medicamentelor la copil

Dacă acuză senzaţie de greaţă şi vomă

- se aeriseşte încăperea;

- se cere copilului să inspire profund (dacă este la o vârstă la care poate înţelege);

- se stă cu copilul până când se simte bine;

- dacă este cazul, se anunţă medicul;

Dacă varsă o parte din medicament

- se anunţă medicul;

Dacă are reacţie alergică sau anafilactică

- se opreşte administrarea medicamentului;

- se anunţă urgent medicul;

- se pregătesc medicamente antihistamice.

Dacă reacţia este severă:

- se aşează copilul în decubit cu capul puţin ridicat;

- se evaluează semnele vitale din 15' în 15';

- se urmăreşte dacă prezintă hipotensiune sau are dificultate în respiraţie;

- dacă are dificultăţi respiratorii se administrează oxigen pe mască, 6 l/min;

- se pregăteşte o trusă de urgenţe (la îndemână);

- se asigură suport psihologic copilului pentru a reduce anxietatea;

- se notează tipul şi evoluţia reacţiei alergice.

CAPITOLUL 24: ÎNGRIJIRI ÎN GERIATRIE

SUBCAPITOLUL 1: 24.1 Noţiuni introductive.

Îmbătrânirea este un proces caracterizat prin modificări treptate şi spontane, având ca efect maturizarea în timpul copilăriei, pubertăţii şi perioadei de adult tânăr, şi apoi declinul multor funcţii ale organismului în timpul vârstei a II-a şi a III-a.

Îmbătrânirea este un proces continuu care debutează la naştere şi continuă în toate etapele vieţii.

Are atât componenta pozitivă a dezvoltării, cât şi componenta negativă, declinul.

Tradiţional, vârsta de 65 ani este considerată un "prag" deoarece este vârsta la care oamenii sunt pensionaţi.

SUBCAPITOLUL 2: 24.2 Evaluarea funcţională a vârstnicului

Indicaţii

- este efectuată pentru a evalua nivelul stării de bine al persoanei cât şi capacitatea, ca adult vârstnic, de a-şi purta în mod autonom de grijă;

- va ajută la identificarea nevoilor personale şi a punctelor slabe în îngrijirea personală, va furniza baza de la care se va porni întocmirea planului de îngrijire a cărui scop să fie creşterea gradului de autonomie a vârstnicului, va oferi un feed-back în privinţa tratamentului şi reabilitării;

- evaluarea se va folosi pentru a identifica şi suplini nevoile vârstnicului cu serviciile potrivite cum ar fi asigurarea menajului, îngrijirea la domiciliu, îngrijirea zilnică care să ajute pacientul să-şi menţină autonomia. Sunt disponibile numeroase metode de întocmire a unei evaluări metodice funcţionale.

Metode de evaluare funcţională a vârstnicului:

Indexul Katz: privind activităţile traiului de zi cu zi este o metodă foarte des folosită pentru evaluarea abilităţilor de a realiza 6 activităţi zilnice de îngrijire personală: îmbăiere, îmbrăcare, asigurarea igienei, transferul, controlul sfincterelor, hrănirea. Descrie nivelul funcţional al pacientului la un anumit moment în timp şi punctează obiectiv performanţele sale.

Scala Lawton: evaluează capacitatea de a realiza activităţile de îngrijire personală mai complexe. Se referă la activităţile necesare pentru a-şi susţine traiul autonom cum ar fi: capacitatea de a folosi telefonul, de a găti, de a face cumpărături, de a spăla rufe, de a gestiona resursele financiare, de a-şi administra medicaţia şi de a-şi pregăti masa. Activităţile sunt cotate pe o scală de la 1 la 3 începând cu autonomia (capacitate totală de a realiza activităţile), continuând cu a avea nevoie de un oarecare sprijin şi sfârşind cu incapacitatea totală.

Scala şi indexul Barthel: evaluează următoarele 10 funcţii în autoîngrijire: hrănirea, mutarea din căruciorul cu rotile în pat şi invers, efectuarea igienei personale, deplasarea până şi de la toaletă, îmbăierea, deplasarea pe suprafeţe drepte, fără denivelări, împingerea căruciorului cu rotile, urcarea şi coborârea scărilor, îmbrăcare/dezbrăcare, menţinerea continenţei intestinale, controlarea vezicii urinare. Fiecare item este notat conform cu gradul de asistenţă necesară; după un timp, rezultatele vor arăta o îmbunătăţire sau un declin. O scală similară numită Scală de evaluare a autoîngrijirii Barthel, e o scală mai detaliată privind evaluarea funcţională. Ambele instrumente furnizează informaţii care ajută la determinarea tipului de îngrijire necesară. Scala de Resurse Sociale OARS (Cercetări şi servicii pt. vârstnicii din America) este un instrument de evaluare dezvoltat la Universitatea Duke în 1978. Este o metodă multidimensională şi evaluează nivelul funcţionării în următoarele 5 domenii: resurse sociale, resurse economice, sănătate fizică, sănătate psihică şi activităţi ale traiului de zi cu zi. Principalele activităţi ale traiului de zi cu zi includ mobilitatea, îmbrăcarea, igiena personală, hrănirea, mersul la toaletă şi factori legaţi de incontinenţă. Totuşi, aceste activităţi pot fi extinse pentru a include şi activităţi instrumentale (cumpărături, îngrijirea locuinţei, utilizarea telefonului, plata facturilor, administrarea medicaţiei, gătitul şi spălarea rufelor) cât şi alte activităţi mai complexe (activităţi sociale, voluntare, ocupaţionale, recreative). Fiecare domeniu e marcat pe o scală de la 1 la 6. La sfârşitul evaluării este determinat un scor cumulativ privind deficienţele. Cu cât scorul este mai mic, cu atât mai mare este nivelul deficienţei.

Materiale necesare:

- documentaţia (formulare tip de completat) necesară uneia din metodele de evaluare funcţională care se foloseşte în spital.

Pregătirea echipamentului:

- se va explica testul pacientului şi i se va comunica locaţia efectuării sale (camera de spital sau de tratament).

Implementare:

- se va revedea istoricul în materie de sănătate al pacientului pentru a obţine date individuale despre pacient şi pentru a înţelege problema în profunzime cât şi modificările fizice subtile;

- se vor obţine date biografice, inclusiv numele pacientului, vârsta, data naşterii şi aşa mai departe dacă acestea nu există deja;

- folosindu-se instrumente de evaluare funcţională, pacientul va fi rugat să răspundă la întrebări. Dacă pacientul nu poate răspunde, se vor obţine răspunsurile de la cei care-i acordă îngrijire.

Consideraţii speciale:

- evaluarea funcţională a vârstnicului trebuie făcută cât mai repede din momentul internării sale;

- întreaga evaluare va fi revizuită şi actualizată de fiecare dată când o modificare importantă apare în starea fizică şi mentală a pacientului;

- când este folosită scala Lawton, evaluarea pacientului se va face în termeni specifici siguranţei: de exemplu, o persoană poate fi capabilă să gătească o masă simplă pentru sine dar poate uita aragazul aprins după ce a gătit;

- atât indexul Barthel cât şi Scala de evaluare a autoîngrijirii Barthel sunt folosite ca instrumente mai des în recuperarea vârstnicilor şi în îngrijirile pe termen lung pentru a consemna îmbunătăţirea capacităţilor pacientului.

În ciuda modificărilor ce apar în organism odată cu înaintarea în vârstă, majoritatea funcţiilor rămân adecvate pe parcursul vieţii, deoarece cele mai multe organe au o capacitate funcţională mult mai mare decât cea necesară organismului (rezervă funcţională).

Boala, mai degrabă decât îmbătrânirea normală, este responsabilă pentru scăderea sau pierderea capacităţii funcţionale a organelor.

Chiar şi aşa, declinul funcţional înseamnă că persoanele în vârstă au dificultăţi la adaptarea la variaţiile factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenţii patogeni şi la infecţii şi au o predispoziţie mai mare la reacţii adverse ale medicamentelor. Persoanele vârstnice nu mai sunt capabile de performanţe fizice.

Schimbările induse de vârstă sunt influenţate şi de modul în care persoana a trăit. Un stil de viaţă sedentar, dieta necorespunzătoare, fumatul şi abuzul de alcool şi droguri, pot afecta multe organe pe parcursul timpului, adeseori mai mult decât îmbătrânirea singură.

SUBCAPITOLUL 3: 24.3 Îngrijirea persoanelor vârstnice. Particularităţi legate de patologia vârstnicului.

În cazul vârstnicilor, ne aflăm în faţa a două procese care pot coexista: procesul normal, natural de involuţie şi procesul patologic; de aceea este foarte important să stabilim dacă ne aflăm în faţa unui "pacient în vârstă" sau în faţa unei "persoane cu modificări de îmbătrânire". Adesea vârstnicii care solicită asistenţă medicală, acuză nu suferinţe morbide, ci "fenomene regresive somatice şi funcţionale, insuficienţe, impotenţe a căror etiologie este însuşi procesul de senescenţă" care nu poate avea un tratament anume.

Anamneza pacientului vârstnic are unele particularităţi:

- datele furnizate de vârstnic nu sunt întotdeauna suficiente şi relevante, ceea ce necesită orientarea interviului spre familie sau spre persoana care îngrijeşte vârstnicul;

- bătrânului trebuie să i se vorbească mai tare şi mai ales mai rar şi mai clar din cauza hipoacuziei de tip central (aude dar nu înţelege);

- presupune timp şi răbdare de a asculta vorbele pacientului, de cele mai multe ori stufoase, cu reluări, mici amnezii;

- observaţia are rol important în aprecierea stadiului de îmbătrânire, a vârstei cronologice sau biologice, mai ales pentru a vedea dacă vârsta reală (în ani) a pacientului coincide cu vârsta biologică (felul cum arată);

- în cazul în care aprecierea ne sugerează o vârstă mai mare decât cea reală, ne aflăm în faţa unei îmbătrâniri precoce sau accelerate;

- foarte importantă este cercetarea anamnestică a tratamentelor efectuate anterior, suferinţele iatrogene fiind frecvente la vârstnic ca urmare şi a tendinţei acestuia de a lua multe medicamente;

- o importanţă deosebită o are observarea mersului;

- semiologia geriatrică este întotdeauna mai bogată, la semnele clinice adăugându-se şi stigmatele îmbătrânirii.

SUBCAPITOLUL 4: 24.4 Tulburări de somn

Organismul uman are nevoie de odihnă şi somn pentru a-şi conserva energia, a preveni oboseala, a asigura o pauză în funcţionarea organelor şi a elimina tensiunea.

Odihna depinde de gradul de relaxare fizică şi mentală. Se presupune că, dacă stai întins în pat înseamnă odihnă dar, grijile şi alţi factori asociaţi de stres fac ca muşchii din tot corpul să continue să se contracte chiar dacă activitatea fizică a încetat. Realizarea odihnei depinde de această relaţie între psihic şi somatic.

Funcţiile corpului au perioade de activitate şi odihnă într-un ciclu continuu de activitate (bioritmuri).

Odihna "prin excelenţă" înseamnă somn neîntrerupt, revigorant şi recuperator. Calitatea somnului se deteriorează cu vârsta.

Dissomnia reală a vârstnicului, care trebuie diferenţiată de falsa insomnie (nu dorm noaptea pentru că dorm ziua), include atât tulburări cantitative, hiposomnia, cât şi tulburări ale ritmului normal (somn nocturn – veghe diurnă, în sensul inversării).

Studiile efectuate pe loturi de persoane vârstnice arată că:

- nevoile de somn ale vârstnicului sunt mici comparativ cu adultul, cu toate acestea timpul de somn total nu scade odată cu înaintarea în vârstă;

- comparativ cu adultul, la vârstnic, numărul de treziri poate însuma 1-2 ore de veghe nocturnă, comparativ cu câteva minute la adultul tânăr;

- un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se înţelege raportul dintre timpul de somn total sau real şi timpul petrecut în pat, cu lumina aprinsă, suferă modificări odată cu înaintarea în vârstă; eficacitatea somnului are o cădere marcată spre 70 de ani atât la bărbaţi cât şi la femei;

- s-a observat că bătrânul îşi recuperează prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile datorate veghei nocturne; dormind ziua, el va dormi mai greu, mai puţin noaptea, ceea ce duce la un cerc vicios.

Cauzele dissomniei la vârstnic.

- hipetrofia de prostată, prin fenomenul de polakiurie nocturnă pe care-l determină;

- insomnia din această cauză are repercursiuni importante asupra organismului vârstnic prin epuizare psihică, intelectuală, determinată de imposibilitatea de refacere a sistemului nervos;

- refluxul gastro-esofagian ce poate fi corectat prin măsuri de igienă şi alimentaţie corectă seara (cina cu 2-3 ore înainte de culcare, evitarea meselor copioase) şi culcare în poziţie proclivă (pe pernă mai înaltă);

- reumatismul articular dureros, cu orar mai ales nocturn, crampe musculare ale membrelor inferioare prin tulburări circulatorii;

- tusea rebelă la vârstnicii fumători, cu bronşită cronică;

- insomnia iatrogenă, medicamentoasă (medicamente stimulente ale snc, hipnotice);

- apneea nocturnă care se însoţeşte de sforăit puternic şi periodic, somn întrerupt cu frecvente treziri, activităţi nocturne neobişnuite cum sunt ridicarea în şezut, somnambulismul şi căderea din pat.

Evaluarea calităţii somnului la vârstnici

Informaţiile privind istoria somnului sunt importante şi se referă la:

- cât de bine doarme pacientul acasă;

- de câte ori se scoală pe noapte;

- la ce oră se culcă;

- ce deprinderi are înainte de culcare: serveşte o gustare, urmăreşte programele TV, ascultă muzică, lecturează ceva, face exerciţii fizice;

- poziţia favorită în pat, condiţiile de microclimat din cameră (t°, ventilaţie, iluminare);

- somnifere sau alte medicamente luate în mod obişnuit care-i pot afecta capacitatea de a adormi;

- anumite hobby-uri;

- starea de mulţumire existenţială;

- percepţia stării de sănătate (pentru a detecta posibile depresii).

Datele obţinute de la persoana vârstnică trebuie confruntate cu ale îngrijitorului sau ale membrilor familiei.

O parte importantă a evaluării, necesară pentru implementarea unor intervenţii adecvate este ţinerea unui jurnal al somnului. Acesta va asigura o înregistrare exactă a problemelor legate de somn şi va identifica cauzele.

Intervenţii

Intervenţiile vor avea loc după o edificare completă asupra istoricului somnului. Măsurile aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul în vârstă vizează:

- menţinerea condiţiilor care favorizează somnul (factori de mediu şi obişnuinţele dinainte de culcare);

- ajutorul oferit pacientului pentru relaxare înainte de culcare prin masarea spatelui, picioarelor sau servirea unor gustări dacă se solicită (lapte cald, vin, coniac);

- poziţionare în pat, calmarea durerilor şi asigurarea căldurii ştiind că vârstnicii sunt mai friguroşi);

- eliminarea cafeinei şi a teinei după amiaza şi seara (cafea, ceai, ciocolată);

- încurajarea exerciţiilor zilnice şi reducerea somnului de zi la mai puţin de 2 ore;

- efectuarea unei băi calde dacă vârstnicul o agreează şi nu se plânge de ameţeli după baie.

SUBCAPITOLUL 5: 24.5 Demenţa

Noţiuni introductive

Demenţa este o disfuncţie intelectuală dobândită, persistentă şi cu evoluţie progresivă, afectând cel puţin două din următoarele procese mentale: limbajul, memoria, orientarea temporo-spaţială, comportamentul emoţional şi personalitatea, cogniţia (calculul, raţionamentul, gândirea abstractă, etc.)

Cea mai precoce manifestare a demenţei este de obicei uitarea. Urmează apoi pierderea memoriei recente mai ales, şi în final dezorientarea şi dezinserţia socială.

Pacienţii se simt stânjeniţi şi frustraţi de pierderea abilităţilor, refuzând să fie ajutaţi. Acest fapt duce la încercarea de a-şi ascunde dificultăţile, la rezistenţă în a primi ajutor şi la refuzul de a mai face unele activităţi.

Tipul de demenţă (Alzheimer, demenţe vasculare) influenţează evoluţia şi tratamentul acesteia. În numeroase cazuri demenţa coexistă cu depresia şi cu delirul. Diagnosticul se bazează pe:

- istoricul bolii