Ordin nr. 1301/500/2008 din 11 iulie 2008 Partea a ii-a

Nume

Prenume

Data evaluării

Data naşterii

Adresa

Telefon

Nume mama

Nume tata

Vârsta la care a fost diagnosticat
EXAMEN CLINIC*1

• Greutate

• Înălţime

• Perimetru cranian

• evaluarea forţei musculare: se va folosi scala de evaluare de la 0 - 5

(Medical Research Council of Great Britain)

0 - nu se detectează activitate musculară

1 - o contracţie foarte greu detectabilă

2 - mişcările se pot efectua doar în planul gravitaţional

3 - mişcări antigravitaţionale posibile, dar nu împotriva rezistenţei

4 - mişcări împotriva rezistenţei dar cu forţă mai mică decât normal

5 - forţă normală

------------

*1 Se completează la evaluările de 3, 6, 9 şi 12 luni ale fiecărui an de tratament cu Ataluren
________________________________________________________________

| Mers | |

|__________________________________________________|_____________|

| Manevra Gowers | |

|__________________________________________________|_____________|_____________

| Forţa musculară segmentară | Stânga | Dreapta |

| Centura pelvină |_____________|_____________|

| | Poziţie şezândă |

|__________________________________________________|___________________________|

| Flexia coapsei | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|

| Extensia gambei | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|

| Flexia dorsală | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|

| Eversia plantei | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|

| Inversia plantei | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|

| | Decubit ventral |

|__________________________________________________|___________________________|

| Extensia coapsei | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|

| Flexia gambe | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|

| Flexia plantară a piciorului | |

|__________________________________________________|___________________________|

| Decubit lateral |

|______________________________________________________________________________|

| Abducţia coapsei | |

|________________________________________________________________|_____________|

| Forţa musculară centura scapulară | Poziţie şezândă |

|__________________________________________________|___________________________|

| Abducţia umăr | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|

| Flexia cot (antebraţ) | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|

| Flexia mâinii | | |

|__________________________________________________|_____________|_____________|