Ordin nr. 1301/500/2008 din 11 iulie 2008 Partea a ii-a

TRATAMENT CORTICOTERAPIC:

• Tip corticoterapie, doza, de când ia tratament ...................

• Reacţii adverse .................

• Alte tratamente ...................

SE RECOMANDĂ*3:

[ ] continuarea tratamentului cu ATALUREN - doza ...............

[ ] întreruperea tratamentului cu Ataluren

------------

*3 Se completează doar la evaluările de 6 şi 12 luni, efectuate în Centrul de referinţă
Medic curant/medic Centru de referinţă,

Semnătura, parafa
Data completării Fişei de monitorizare,
#M16

ANEXA 3
FORMULAR PENTRU CONSIMŢĂMÂNTUL PACIENTULUI CU DISTROFIE MUSCULARĂ DUCHENNE, CAUZATĂ DE O MUTAŢIE NONSENS LA NIVELUL GENEI DISTROFINEI (nmDMD)