Ordin nr. 1301/500/2008 din 11 iulie 2008 Partea a ii-a

Data: Pacient:

Semnătura
Părinte/Tutore legal:

Semnătura
Medic Centru de referinţă:

Semnătura
#M16

ANEXA 4
Scala de evaluare a funcţiei motorii North Star Ambulatory Assessment

______________________________________________________________________________

| Activitate | Instrucţiuni pt.| Poziţie de start/ | Comentarii |

| | pacient | detalii test | |

|_______________|_________________|___________________|________________________|

| 1. | Poţi sta în | Picioarele | Cel mai bine pe podea, |

| Ortostaţiune | picioare? | apropiate, | nu pe covor |

| | Pt. cât mai mult| călcâiele pe | (suprafaţa aleasă |

| | timp şi cât mai | podea, braţele pe | trebuie păstrată pe |

| | liniştit | lângă corp; | parcursul întregii |

| | | Fără pantofi | testări) |

| | | | Minim 3 sec. pt. |

| | | | 2 puncte |

|_______________|_________________|___________________|________________________|

| 2. Mers | Poţi merge de la| Merge fără | O evaluare corectă este|

| | punctul A la B? | ciorapi/pantofi, | necesară pt. scoring; |

| | | distanţa | Dacă pacientul merge de|

| | | suficientă pentru | obicei pe vârfuri, dar |

| | | a observa "mersul | ocazional/la cerere |

| | | normal" pt. | poate pune întreaga |

| | | pacient | plantă pe sol - va |

| | | | primi 1 punct. |

| | | | Se notează dacă merge |

| | | | 10 m. |

|_______________|_________________|___________________|________________________|

| 3. Ridicarea | Poţi să te | Din poziţia şezând| Se foloseşte un scaun/ |

| de pe scaun | ridici de pe | cu genunchii | un suport ajustabil |

| | scaun, cu | flectaţi la 90°, | înălţimii; braţele |

| | braţele | cu plantele pe | trebuie menţinute pe |

| | flectate? | podea/suport | lângă corp pt. 2 puncte|

|_______________|_________________|___________________|________________________|

| 4. Stat | Poţi sta într-un| Minim 3 sec. pt. | Cel mai bine pe podea, |

| într-un | picior (drept)? | 2 puncte | nu pe covor (suprafaţa |

| picior: drept | Cât timp? | Fără pantofi | aleasă trebuie păstrată|

| | | | pe parcursul întregii |

| | | | testări) |

|_______________|_________________|___________________|________________________|

| 5. Stat | Poţi sta într-un| Minim 3 sec. pt. | Cel mai bine pe podea, |

| într-un | picior (stâng)? | 2 puncte | nu pe covor (suprafaţa |

| picior: stâng | Cât timp? | Fără pantofi | aleasă trebuie păstrată|

| | | | pe parcursul întregii |

| | | | testări) |

|_______________|_________________|___________________|________________________|

| 6. Urcarea cu | Poţi să urci pe | Poziţionare cu | Putem folosi un suport |

| un picior pe | cutie folosind | faţa spre cutie | cu înălţime ajustabilă/|

| suport: drept | piciorul drept | (~ 15 cm înălţime)| "improvizăm" |

| | primul? | | |

|_______________|_________________|___________________|________________________|

| 7. Urcarea cu | Poţi să urci pe | Poziţionare cu | Putem folosi un suport |