Cod formular specific: L008C.2
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI IMATINIBUM
- indicaţia dermatofibrosarcomprotuberans -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
1. Unitatea medicală: ....................................................
2. CAS/nr. contract: .........../............
_ _ _ _ _ _
3. Cod parafă medic: |_|_|_|_|_|_|
4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP/CID: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. FO/RC: |_|_|_|_|_|_| în data: |_|_|_|_|_|_|_|_|
6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ..............
_ _ _
7. Tip evaluare: |_| iniţiere |_| continuare |_| întrerupere
8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
_ _ _ _
|_| boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: |_|_|_|
_ _ _ _ _
|_| PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: |_|_|_|_|, cod de diagnostic
_ _ _
(varianta 999 coduri de boală), după caz: |_|_|_|
_
|_| ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
_ _ _
(varianta 999 coduri de boală): |_|_|_|
9. DCI recomandat: 1) ...................... DC (după caz) ...............
2) ...................... DC (după caz) ...............
10. * Perioada de administrare a tratamentului:
_ _ _
|_| 3 luni |_| 6 luni |_| 12 luni,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
de la: |_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _
11. Data întreruperii tratamentului: |_|_|_|_|_|_|_|_|
12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:
_ _
|_| DA |_| NU
* Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L008C.2
A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
_ _
1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată: |_| DA |_| NU
2. Diagnostic de Dermatofibrosarcomprotuberans dovedit histopatologic:
_ _
|_| DA |_| NU
3. Dermatofibrosarcomprotuberans inoperabil şi recidivant şi/sau metastatic, care nu este eligibil pentru tratamentul chirurgical:
_ _
|_| DA |_| NU
_ _
4. Vârsta > 18 ani: |_| DA |_| NU
_ _
5. Indice de performanţă ECOG 0-2: |_| DA |_| NU
6. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă:
_ _
|_| DA |_| NU
_
- Hb > 9 g/dl, Le > 3.000/mm3, N > 1.500/mm3, Tr > 100.000/mm3 |_|
- Probe hepatice: bilirubina totală < 1,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină < 3 ori LSN pentru pacienţii fără metastaze hepatice; transaminaze (AST/SGOT şi ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină < 5 ori LSN dacă există metastaze hepatice
_
|_|
- Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică)
_
|_|
B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
_ _
1. Hipersensibilitate cunoscută la medicament: |_| DA |_| NU
_ _
2. Sarcina/alăptare: |_| DA |_| NU
Perioada de administrare a tratamentului până la progresia bolii/atâta timp cât pacientul are beneficiu clinic
C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
_ _ _ _ _ _ _ _
1. Tratamentul cu IMATINIBUM a fost iniţiat la data de: |_|_|_|_|_|_|_|_|
2. Statusul bolii la data evaluării:
_
A. Remisiune completă |_|
_
B. Remisiune parţială |_|
_
C. Boală stabilă |_|
3. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului:
_ _
|_| DA |_| NU
4. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului:
_ _
|_| DA |_| NU
Notă: pentru continuarea tratamentului cu Imatinib acesta trebuie să îndeplinească toate criteriile de continuare 1, 2, 3, 4 (DA) cu bifa la una din variantele de la punctul 2 (A, B, C)
D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI
_
1. Progresia bolii documentată clinic sau imagistic |_|
_
2. Absenţa beneficiului clinic |_|
_
3. Deces |_|
_
4. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile |_|
_
5. Decizia medicului, cauza: ..................... |_|
_
6. Decizia pacientului, cauza: ................... |_|
Subsemnatul, dr. ............................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
_ _ _ _ _ _ _ _
Data: |_|_|_|_|_|_|_|_| Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
Cod formular specific: L008C.3
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI IMATINIBUM
- indicaţia tumori stromalegastro-intestinale (GIST) -
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
1. Unitatea medicală: ....................................................
2. CAS/nr. contract: .........../............
_ _ _ _ _ _
3. Cod parafă medic: |_|_|_|_|_|_|
4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP/CID: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. FO/RC: |_|_|_|_|_|_| în data: |_|_|_|_|_|_|_|_|
6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ..............
_ _ _
7. Tip evaluare: |_| iniţiere |_| continuare |_| întrerupere
8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
_ _ _ _
|_| boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: |_|_|_|
_ _ _ _ _
|_| PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: |_|_|_|_|, cod de diagnostic
_ _ _
(varianta 999 coduri de boală), după caz: |_|_|_|
_
|_| ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
_ _ _
(varianta 999 coduri de boală): |_|_|_|
9. DCI recomandat: 1) ...................... DC (după caz) ...............
2) ...................... DC (după caz) ...............
10. * Perioada de administrare a tratamentului:
_ _ _
|_| 3 luni |_| 6 luni |_| 12 luni,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
de la: |_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _
11. Data întreruperii tratamentului: |_|_|_|_|_|_|_|_|
12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:
_ _
|_| DA |_| NU
* Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L008C.3
A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT
_ _
1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată: |_| DA |_| NU
2. Diagnostic de GIST (examen histopatologic şi imunohistochimicc-Kit (CD 117) pozitiv):
_ _
|_| DA |_| NU
_ _
3. Tumori stromalegastro-intestinale (GIST) maligne: |_| DA |_| NU
_
a. inoperabile şi/sau |_|
_
b. metastatice |_|
c. adjuvant în tumorile rezecate cu risc mare/intermediar de recidivă sau metastazare
_
|_|
_
• dimensiune peste 3 cm, |_|
_
• index mitotic crescut > 5/50 HPF |_|
_
• localizare extragastrică |_|
_
• marginile chirurgicale microscopic pozitive |_|
_
• ruptura tumorală spontană sau în cursul intervenţiei |_|
4. Examene imagistice care să susţină stadiul local avansat sau metastatic:
_ _
|_| DA |_| NU
_ _
5. Vârsta > 18 ani: |_| DA |_| NU
_ _
6. Indice de performanţă ECOG 0-2: |_| DA |_| NU
7. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii de siguranţă:
_ _
|_| DA |_| NU
_
- Hb > 9 g/dl, Le > 3.000/mm3, N > 1.500/mm3, Tr > 100.000/mm3 |_|
- Probe hepatice: bilirubina totală < 1,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină < 3 ori LSN pentru pacienţii fără metastaze hepatice; transaminaze (AST/SGOT şi ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină < 5 ori LSN dacă există metastaze hepatice
_
|_|
- Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică)
_
|_|
B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
1. Tumori gastrointestinale stromale cu risc mic sau foarte mic de recidivă:
_ _
|_| DA |_| NU
_ _
2. Hipersensibilitate cunoscută la medicament: |_| DA |_| NU
_ _
3. Status de performanţă > 2: |_| DA |_| NU
_ _
4. Sarcina/alăptare: |_| DA |_| NU
Perioada de administrare a tratamentului până la progresia bolii/atâta timp cât pacientul are beneficiu clinic
C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
_ _ _ _ _ _ _ _
1. Tratamentul cu IMATINIBUM a fost iniţiat la data de: |_|_|_|_|_|_|_|_|
2. Statusul bolii la data evaluării:
_
A. Remisiune completă |_|
_
B. Remisiune parţială |_|
_
C. Boală stabilă |_|
3. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului:
_ _
|_| DA |_| NU
4. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului:
_ _
|_| DA |_| NU
Notă: pentru continuarea tratamentului cu Imatinib acesta trebuie să îndeplinească toate criteriile de continuare 1, 2, 3, 4 (DA) cu bifa la una din variantele de la punctul 2 (A, B, C)
D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI
_
1. Progresia bolii documentată clinic sau imagistic |_|
_
2. Absenţa beneficiului clinic |_|
_
3. Deces |_|
_
4. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile |_|
_
5. Decizia medicului, cauza: ..................... |_|
_
6. Decizia pacientului, cauza: ................... |_|
Subsemnatul, dr. ............................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
_ _ _ _ _ _ _ _
Data: |_|_|_|_|_|_|_|_| Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
#M4
Cod formular specific: L012C
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BORTEZOMIBUM
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
1. Unitatea medicală: ....................................................
2. CAS/nr. contract: .........../............
_ _ _ _ _ _
3. Cod parafă medic: |_|_|_|_|_|_|
4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP/CID: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. FO/RC: |_|_|_|_|_|_| în data: |_|_|_|_|_|_|_|_|
6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ..............
_ _ _
7. Tip evaluare: |_| iniţiere |_| continuare |_| întrerupere
8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
_ _ _ _
|_| boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: |_|_|_|
_ _ _ _ _
|_| PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: |_|_|_|_|, cod de diagnostic
_ _ _
(varianta 999 coduri de boală), după caz: |_|_|_|
_
|_| ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
_ _ _
(varianta 999 coduri de boală): |_|_|_|
9. DCI recomandat: 1) ...................... DC (după caz) ...............
2) ...................... DC (după caz) ...............
10. * Perioada de administrare a tratamentului:
_ _ _
|_| 3 luni |_| 6 luni |_| 12 luni,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
de la: |_|_|_|_|_|_|_|_| până la: |_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _
11. Data întreruperii tratamentului: |_|_|_|_|_|_|_|_|
12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin:
_ _
|_| DA |_| NU
------------
* Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
SECŢIUNEA II - DATE MEDICALE Cod formular specific L012C
A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)
_ _
a) Linia I |_| DA |_| NU
1. Mielom multiplu netratat anterior, la pacienţii adulţi, care nu sunt eligibili pentru chimioterapie în doze mari asociată cu transplant de celule stem hematopoietice; în asociere cu melfalan şi prednison sau în alte combinaţii terapeutice conform ghidurilor ESMO şi NCCN
_ _
|_| DA |_| NU
2. Mielom multiplu netratat anterior, la pacienţii adulţi, eligibili pentru chimioterapie în doze mari asociată cu transplant de celule stem hematopoietice, în combinaţii terapeutice conform ghidurilor ESMO şi NCCN
_ _
|_| DA |_| NU
3. Metoda de diagnostic:
_
a. Hemoleucograma + FL |_|
_
b. ex. medular: >/= 10% plasmocite clonale |_|
_
< 10% plasmocite clonale |_|
_
c. Electroforeza proteinelor serice + dozări + imunofixare |_|
_
d. lanţuri uşoare serice |_|
_
e. probe renale |_|
_
f. calcemie |_|
_
g. ex. imagistic |_|
_ _
4. Plasmocitom - mai mult de 1 leziune |_| DA |_| NU
_ _
5. Boală activă - criterii CRAB: |_| DA |_| NU
_
a. hipercalcemie > 11,0 mg/dl |_|
_
b. creatinină > 2,0 mg/ml |_|
_
c. anemie cu Hb < 10 g/dl |_|
_
d. leziuni osoase active |_|
_
e. simptome cauzate de boala subiacentă |_|
6. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient
_ _
|_| DA |_| NU
_ _
a) Linia a II-a |_| DA |_| NU
1. Mielom multiplu progresiv, la pacienţii adulţi, la care s-a administrat anterior cel puţin un tratament şi cărora li s-a efectuat un transplant de celule stem hematopoietice sau nu au indicaţie pentru un astfel de transplant; monoterapie sau în combinaţii terapeutice
_ _
|_| DA |_| NU
2. Metoda de diagnostic:
_
a. Hemoleucograma + FL |_|
_
b. ex. medular: >/= 10% plasmocite clonale |_|
_
< 10% plasmocite clonale |_|
_
c. Electroforeza proteinelor serice + dozări + imunofixare |_|
_
d. lanţuri uşoare serice |_|
_
e. probe renale |_|
_
f. calcemie |_|
_
g. ex. imagistic |_|
_ _
3. Boală activă - criterii CRAB: |_| DA |_| NU
_
a. hipercalcemie > 11,0 mg/dl |_|
_
b. creatinină > 2,0 mg/ml |_|
_
c. anemie cu Hb < 10 g/dl |_|
_
d. leziuni osoase active |_|
_
e. simptome cauzate de boala subiacentă |_|
4. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient
_ _
|_| DA |_| NU
B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT
_ _
1. Insuficienţa hepatică severă |_| DA |_| NU
C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI
_ _
1. Linia I de tratament |_| DA |_| NU
_ _
2. Linia a II-a de tratament |_| DA |_| NU
3. Metoda de evaluare:
_
a. Hemoleucograma + FL |_|
_
b. Electroforeza proteinelor serice + dozări + imunofixare* |_| şi/sau
_
c. lanţuri uşoare serice* |_|
_
d. probe renale* |_|
_
e. calcemie* |_|
_
f. ex. medular* |_|
------------
* Frecvenţa va fi stabilită de către medic
4. Evoluţia sub tratament
_
- favorabilă |_|
_
- staţionară |_|
_
- progresie |_|
D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI
_
a. Progresia bolii sub tratament şi pierderea beneficiului clinic |_|
b. Toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistentă după două scăderi succesive de doză
_
|_|
_
c. Încheierea tratamentului |_|
_
d. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare |_|
_
e. Deces |_|
_
f. Alte cauze |_|
Subsemnatul, dr. ............................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular.
_ _ _ _ _ _ _ _
Data: |_|_|_|_|_|_|_|_| Semnătura şi parafa medicului curant
Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă faţă de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
#M4
Cod formular specific: L014C
FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RITUXIMABUM
SECŢIUNEA I - DATE GENERALE
1. Unitatea medicală: ....................................................
2. CAS/nr. contract: .........../............
_ _ _ _ _ _
3. Cod parafă medic: |_|_|_|_|_|_|
4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP/CID: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. FO/RC: |_|_|_|_|_|_| în data: |_|_|_|_|_|_|_|_|
6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ..............
_ _ _
7. Tip evaluare: |_| iniţiere |_| continuare |_| întrerupere
8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
_ _ _ _
|_| boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: |_|_|_|
_ _ _ _ _
|_| PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: |_|_|_|_|, cod de diagnostic
_ _ _
(varianta 999 coduri de boală), după caz: |_|_|_|
_
|_| ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
_ _ _
(varianta 999 coduri de boală): |_|_|_|
9. DCI recomandat: 1) ...................... DC (după caz) ...............
2) ...................... DC (după caz) ...............
10. * Perioada de administrare a tratamentului:
_ _ _
|_| 3 luni |_| 6 luni |_| 12 luni,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
de la: |_|_|_|_|_|_|_|_| până la: |_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _
Dostları ilə paylaş: |