Palliativ våRD/SMÄrta 70-90% av ca-pat har smärta

PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA

• 70-90% av ca-pat har smärta

• Smärtanalys

• Smärtdiagnos- nociceptiv eller neurogen smärta

• Smärtbehandling-läkemedel, strålbehandling,TENS,akupunktur, psykologiska metoder

• INDIVIDUELL BEHANDLING

SMÄRTA

• Ett livsnödvändigt varningssystem

• En obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada

• Existerar då patienten uppger att den existerar

• Är subjektiv

• Patienter skattar högre än personal, motsatt gäller vid oro/ångest

• Smärtfrihet önskvärt – men lova aldrig mer än du kan hålla, säg

• SMÄRTKONTROLL

• Mål – acceptabel nattsömn,smärtfrihet i vila dagtid,smärtkontroll vid rörelse

• Peroral behandling eftersträvas, därefter sc admin, undvik iv.

LÄKEMEDELSBEHANDLING

• Paracetamol

• -har framför allt en central verkan, även spinalt

• -hämmar PG-syntesen i CNS

• -hämmar COX-3

• Frånsett levertoxicitet få biv.

• Delade meningar om fortsatt beh. v höga opioiddoser

Cox-hämmare-diklofenak

• NSAID- dämpar perifer inflammation

• -god analgetisk effekt, kort T1/2

• -inga aktiva metaboliter

• -ringa trombocytpåverkan

• -biv:vätskeretention; njurar,hjärta

• -50 mg x 3 maxdos, (dosreducera med 50% hos äldre)

• -ges vid skelettsmärta,viscerala smärttillstånd, t.ex. pancreascancer

• -frikostighet med omeprazol (GI-biv)

KORTIKOSTEROIDER

• -används främst vid inflammatoriska tillstånd

• -huvudvärk vid hjärntumörer

• -buksmärta vid metastering

• -leversmärta (kapselsvullnad)

• -neurogen smärta vid tumöröverväxt på ryggmärg och perifera nerver

• -gastrointestinal kompression

• T. Betapred 0,5 mg 8-10 X1 i 1-2 v

ANTIKOLINERGIKA

• -Buscopan-vid kramp i gl. musk.

• samt minskning av sekretion från GI-kanalen

• -Inj.20mg/ml,1-2 ml sc, max 100mg/24 tim

• -Passerar inte BBB-ringa sedation

• Robinul-v. ökad slemsekretion

• Inj. 0,2 mg/ml, ½-1 ml sc

• Effektduration upp till 8 timmar

• Mer potent än morfin-skopolamin

• Passerar inte BBB-ringa sedation

SVAGA OPIOIDER

• HAR INGEN PLATS I PALLIATIV VÅRD!!!!!!!!!!!!!

STARKA OPIOIDER

• Morfin alltid förstahandsvalet

• T. Morfin 10 mg ½-1x4-6, den lägre dosen till äldre

• Oxykodon övervägs vid nedsatt njur- leverfunktion, inga aktiva metaboliter

• Behandlingen kan inledas med Dolcontin, 2 tim till effekt

• Extrados är 1/5-1/6 av dygnsdosen

• Titrera ut dygnsdosen med hjälp av vb vid otillräcklig effekt

• Dygnsdosen ökas med 30%, ibland 50%

• Morfin har ingen maxdos!!!

• Ingen risk för andningsdepression vid smärta

• Insätt illamåendeprofylax och laxermedel direkt

• Oxykodon

• -60-80% biotillgänglighet

• -1,5-2 ggr mer potent än morfin

• -bättre alt. än ketobemidon vid nedsatt njur- och leverfunktion

• Ketobemidon- ekvipotent m. MO

• -använd sparsamt, kick effekt

TRANSDERMALT FENTANYL

• Bra alternativ vid stabil opioidkänslig smärta och vid

• -sväljningssvårigheter

• -illamående/kräkningar

• -osäkert upptag från GI-kanalen

• Olämpligt vid instabil smärta, mycket höga opioiddoser

• 50-100 ggr mer potent än MO

• Insätt då patienten har en stabil peroral dos, använd konverteringstabell

• Plåstret sätts på samtidigt som den sista dosen av peroral depotberedning, effekten utvärderas efter 24 timmar

• Värme ökar frisättningen

• Plåstret byts var 3:e dag

• Fentanyl kan också ges

• -sublingualt Abstral

• -nasalt Instanyl

• -sugtablet med oral applikator

• Actiq

• Effekt efter 10-12 min

METADON

• Effekt på my- och deltaopioidreceptorerna

• NMDA-receptorblockad

• Serotoninåterupptagshämning

• Halveringstid i plasma 16-70 tim

• Inga aktiva metaboliter

• Effekt efter 8-12 tim

• För kontinuerlig behandling

HYDROMORFON

• -mycket likt morfin till struktur och verkningsmekanism

• -5-10 ggr mer potent än morfin

• -används mest för kontinuerlig infusion i pump

• -finns i peroral form, Palladon, öppningsbara kapslar

OPIOIDROTATION

• 1) Vid besvärande biverkningar

• -hallucinationer

• -kognitiv svikt

• -myoclonus

• -uttalad trötthet

• 2)Vid otillfredställande smärtlindring trots dosökning

• -hyperalgesi

• Metadon eller Ketalar , NMDA-rec.

Kombination Metadon

GENOMBROTTSSMÄRTA

• Dagliga smärtgenombrott trots adekvat grundbehandling

• Hos 2/3 av alla smärtpatienter

• Max intensitet efter 3-5 min, kan pågå upp till 1 tim

• Uppstår spontant eller händelserelaterat

• Svårbehandlat

BIVERKNINGAR OPIOID

• Förstoppning- ofrånkomligt!!!

• Illamående- ofta övergående

• Trötthet- ofta övergående

• Vattenkastningsbesvär

• Klåda

• Svettningar

• Myoclonier

• Kognitiv påverkan- ssk äldre

NEUROGEN SMÄRTA

• Amitryptolin, effekt på noradrenalin-,serotonin-,histamin-,dopamin-,antikolinerga-,alfa- och NMDA-receptorer

• Inled med 10-25 mg/d, 25-50 mg ofta god effekt

• Observans på antikolinerga biv.

Övr. behandling vid neurogen smärta

• Gabapentin/pregabalin

• Kortikosteroider

• NMDA-receptorblockerare

• Opioider- oxikodon, metadon

• TENS, nervblockader

• SMÄRTKONSULT!!!

forts-

• Palliativ strålbehandling-effekt efter 1-4 v, 40-50% smärtfria

• Hormonell behandling –prostata

• Palliativ cytostatikabehandling

• Kirurgi-dekompression; by pass, stent

ILLAMÅENDE/KRÄKNINGAR

• Upp till 50% av ca-pat har illamående, 30% har också kräkningar och några har kroniskt illamående

• Vanligare bland yngre, hos kvinnor, bröst- och ovarialcancer samt ca i GI-kanalen

Orsaker till illamående

• Ventrikelretention, gastrit,subileus/ileus, obstipation, ascites

• Ökad slemproduktion

• Hypercalcemi, uremi

• Ökat intrakraniellt tryck

• Läkemedel, cytostatika, strålbehandling

• Svår ångest

Behandling

• Neuroleptika- DA, kemotrigger-zonen, Haldol

• Antihistamin-histamin, Postafen

• Antikolinergika-GI-motilitet,Scopolamin och Buscopan, minskar tarmsekretion och kramptendens

• Motolitetsstimulerare

• Primperan-aldrig vid manifest ileus

• -försiktighet till yngre;akatisi

• 5-HT-3receptorblockeare;

• Ondansertron, spec. efter cytostatika och strålbeh, gärna i kombination med steroider

• Kortikosteroider-god effekt på illamående, verkningsmekanismen ej klar

• Bensoediazepiner- limbiska systemet, minskar oro/ångest

• oxazepam

ANDNÖD

• 21-90% vid terminal cancer

• SYRGAS- lika effektivt som luft!!

• Hjälper vid hypoxi men ej dyspne

• ”Beroendeframkallande”

• Praktiskt: resor/i hemmet etc.

Annan lindring

• Opioider ger en lätt andningsdepression och därmed lindring

• Anxiolytika, Stesolid

• Luftflöde/fläkt

• Kognitiv/beteendeterapi

HYPERCALCEMI

• Malignitet-PTH-liknande substanser

• S-Ca >2,60

• Osteolytiska skelettmetastaser; bröst-, lung-, njurcancer, myelom, lymfom

• Dåligt prognostiskt tecken

• SYMPTOM:

• Anorexi, förstoppning,illamående, fatigue,kognitiv påverkan, njurpåverkan, buksmärtor,svårt illamående, medvetandepåverkan

• TÄNK PÅ HYPERCALCEMI-

• ÅTGÄRDBART

behandlinghyPERCALCEMI

Terminal oro

• KONFUSION –

• Akut debut

• Fluktuerande förlopp

• Ändrad sömnrytm

• Försämrad uppmärksamhet

• Rastlöshet/oro, ångest, slöhet

• Vanföreställningar/hallucinos

• Irritabilitet och aggressivitet

• Deliriösa tillstånd är nästan normalt vid döendet, symptom oftast av hypoaktiv typ

• Multifaktoriell etiologi;psykoaktiva läkemedel, steroider, hypoxi, infektioner, lever- eller njursvikt, dehydrering, anemi,metabola orsaker, urinretention, fekalom

• INTERVENERA TIDIGT!!!

Behandling konfusion

• Kroppsundersökning- leta orsak

• Sanera läkemedel

• LAB; CRP, s-Ca

• Lugn miljö, lagom stimulans

• Kontinuitet i personalgruppen

• Tala till, berör patienten försiktigt

• Förstärk dygnsstimuli

• Haldol- bäst dokumentation, finns i alla beredningsformer

• Stesolid – används mycket

• Midazolam- kortverkande styrbar, ges intermittent inför smärtsamma ingrepp, såromläggningar etc

• Midazolamdropp – vid svår ångest/oro

Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede

• Scanna in dok fr Läk.sällskapet