Pancreatita acută la copil

Pancreatita acută la copil

protocol clinic instituţiona

l

ABREVIE]	RILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
CIM-X	- Clasificarea Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a
EAB	- Echilibrul acido-bazic
ERCP	- Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
FAI	- Fără Alte Informaţii
IPP	- Inhibitorii pompei de protoni
HP	- Helicobacter Pylori
MS RM	- Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
RH2	- H2 - histaminoblocante
RMN	- Rezonanţa magnetică nucleară
TC	- Tomografia computerizată

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnostic

Exemple de formulare ale diagnosticului clinic:

1. Pancreatita acută.

A.2. Codul bolii: (CIM 10): K85

K85 Pancreatita acută Pancreatita:

Abcesul pancreasului - FAI

Necroza pancreasului - acută (recidivantă)

• 
  acută - hemoragică
  
• 
  infecţioasă - purulentă
  
• 
  subacută
  

A.3. Definiţiile folosite în document

Pancreatita acută este un ansamblu de leziuni inflamatorii ale glandei pancreatice şi, uneori, ale ţesutului peripancreatic.

A.4. Informaţie epidemiologică

Pancreatita acută constituie 75-78% din totalul pancreatitelor, apare începînd cu vîrsta de 7 luni şi are 2 picuri de frecvenţă unul în jurul vîrstei de 5ani şi altul în adolescenţă.Descriere (măsuri)	Motive (repere)	Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)
I	II	III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară	• Metode de profilaxie primară la moment pentru pancreatita acută nu există.	0 Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind.
1.2. Profilaxia secundară (capitolul 2.2)	• Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpinarea complicaţiilor.	Obligatoriu: 0 Preîntîmpinarea factorilor etiologici (caseta 1); 0 Respectarea regimului dietetic (tabelul 5).
1.3. Screening-ul (capitolul 2.3 )	• Screening-ul este direcţionat spre preîntîmpinarea complicaţiilor.	0 Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu pancreatită acută, prevede evaluarea severităţii bolii, complicaţiilor şi monitorizarea răspunsului la tratament (caseta 3).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea diagnosticului de pancreatită acută (capitolul 2.4)	Anamneza are un rol important în determinarea factorului etiologic. Manifestările clinice sunt variate, însă triada clinică de bază include: dureri abdominale; vomă, greaţă. Investigaţiile iniţiale de laborator includ: hemoleucograma, sumarul urinei, examenul coproparazitologic.	Obligatoriu: 0 Anamneza şi evaluarea factorilor etiologici (casetele 1, 4). 0 Examenul clinic (casetele 5, 6; tabelul 1). 0 Diagnosticul diferenţial (casetele 8, 9). 0 Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandabile (tabelul 4).
2.2. Deciderea consultului specialistului şi/sau spitalizării	Consultul specialistului se recomandă pentru stabilirea diagnosticului definitiv sau reevaluare. Prezenţa semnelor de alarmă impune spitalizarea de urgenţă a pacientului.	Obligatoriu: 0 Toţi pacienţii cu suspecţie la pancreatită acută vor fi spitalizaţi de urgenţă
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.5.1 )	• Factorii de risc şi produsele alimentare interzise în perioada acută, pot agrava evoluţia şi tergiversează ameliorarea clinică.	Obligatoriu: 0 Repaus digestiv, pentru supresia secreţiei pancreatice (caseta 10); 0 Recomandări privind excluderea factorului etiologic (caseta 1).
3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.5.2 )	• Tratamentul medicamentos prevede administrarea de: cuparea sindromului dolor; reechilibrare hidroelectrolitică; prevenirea complicaţiilor.	Obligatoriu: 0 Spasmolitice (Drotaverina, Papaverina) (caseta 11); 0 Reechilibrare hidroelectrolitică - la această etapă se iniţiază planul A, B de rehidratare, pentru gradul uşor şi moderat de deshidratare, iar gradul sever necesită spitalizare de urgenţă (caseta 12).
4. Supravegherea (capitolul 2.6)	• Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru şi/sau medicul de familie.	Obligatoriu: 0 Se va elabora un plan individual, în funcţie de severitatea şi evoluţia pancreatitei acute (caseta 15).

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ

C 1.1.Managementul de conduită al copiiilor cu pancreatită acută

Manifestări clinice

- durere abdominală

- vărsături, greaţă

- distensie abdominală

Tratament în secție specializată chirurgicală

Caz suspect

Excluderea

semnelor de alarmă

Examinări paraclinice

Examinările instrumentale

examenul ecografic

radiografia abdominală

tomografia computerizată

rezonanţa magnetică nucleară
Examinările de laborator

lipaza serică

amilaza serică

amilaza urinii

examenul coprologic

Pancreatita acută

Tratament


Supraveghere la

gastroenterolog pediatru
Reevaluarea diagnosticului i/

sau conduitei terapeutice

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR

C.2.1. Factori etiologici

Caseta 1. Factorii etiologici ai pancreatitei acute 23% factorul traumatic abdominal; 15% malformaţiile sistemului pancreatobiliar; 14% maladiile multisistemice; 12% factorul toxic (sulfonamide, diuretice tiazide); 10% factorul infecţios; 2% factorul metabolic; 2% dereglările ereditare; factorul neuroreflector; 25% idiopatică.

C.2.2. Profilaxia

Caseta 2. Profilaxia pancreatitei acute

Măsuri de profilaxie primară în pancreatita acută la moment nu se întreprind.

Profilaxia secundară constă în:

• 
  preîntîmpinarea factorilor etiologici (caseta 1).
  

C.2.3. Screening-ul

Caseta 3. Screeningulpancreatitei acute Screening primar al pancreatitei acute nu există. Screening-ul copiilor diagnosticaţi cu pancreatită acută, prevede evaluarea severităţii bolii, complicaţiilor şi monitorizarea răspunsului la tratament.

C.2.4. Conduita pacientului C.2.4.1. Anamneza Caseta 4. Repere anamnestice pentru diagnosticul pancreatitei acute
• Durerile abdominale:	Manifestări extradigestive:
- localizarea şi intensitatea;	• malformaţiile sistemului pancreatobiliar;
- frecvenţa şi caracterul;	• maladiile multisistemice;
- circumstanţele de ameliorare şi agravare. • maladii infecţioase suportate.
• Voma:
- periodicitatea în timupl zilei;	Factorul declanşator:
- frecvenţa şi volumul;	• factorul toxic;
- aspectul macroscopic.	• factorul infecţios;
• Manifestări digestive:	• factorul metabolic;
- greţuri postprandiale;	• factorul neuroreflector.
- distensia abdominală.

C.2.4.2. Examenul clinic

Caseta 5. Manifestările clinice 87% durere abdominală creşte în intensitate în 24-48 de ore; variază de la disconfort epigastric pînă la dureri de intensitate severă de tip colicativ sau intermitent; resimţite în epigastru, periombilical, în hipocondrul stîng sau fiind răspîndite difuz pe întreg abdomenul superior; avînd caracter clasic de „durere în bară” sau „dureri în cingătoare”; este constantă, cedează cu greu la antalgice, poate fi ameliorată de poziţionarea şezîndă sau anteflexie şi exacerbată de alimentaţie. 64% vărsături în special, în faza de debut; nu ameliorează durerea; uneori cu caracter bilios; pot fi substituite prin eforturi de vomă, fără eliberarea conţinutului stomacal. greţurile insistente, dar după frecvenţă cedează vărsăturilor şi uneori sunt acuzate ca disconfort epigastric sau durere. 50% stare febrilă sau subfebrilă - fără careva tip de curbă febrilă; 18% distensie abdominală; 5% icter; 3,4% asimptomatic; hipotensiunea arterială, tulburările de conştiinţă.

Caseta 6. Examenul obiectiv Tegumentele: palide, reci (în colaps), uneori acoperite cu transpiraţii abundente. Echimoze periombilicale (semnul Cullen) şi/sau localizate în flancul stîng (semnul Grey- Turner). Abdomenul este destins, uneori cu absenţa zgomotelor intestinale, sugerînd ileus. Palparea abdomenului denotă sensibilitate dureroasă localizată (etajul superior) sau difuză. Percuţia abdomenului poate releva timpanism şi prezenţa ascitei (matitate declivă, deplasabilă pe flancuri). Auscultaţia abdomenului poate fi găsit fenomenul de „abdomen mut” (lipsa zgomotelor intestinale). Tabelul 1. Evaluarea gradului de deshidratere acută, după Steiner et al., 2004 [12] CATEGORIE DE VÎRSTĂ DESHIDRATARE UŞOARĂ DESHIDRATARE MODERATĂ DESHIDRATARE SEVERĂ Pierderea ponderală Deficitul lichidian Pierderea ponderală Deficitul lichidian Pierderea ponderală Deficitul lichidian Sugari <10kg 5% 50 ml 10% 100 ml 15% 150 ml Copii >10kg 3% 30ml 6% 60ml 10% 100 ml Aspect general Normal Însetat, iritat, agitat Foarte iritabil sau letargic Timpul de reumplere capilară 2-3 secunde 3-4 secunde >4, extremităţi reci Puls Normal Rapid Accelerat şi filiform Presiunea arterială Normală Normală sau uşor scăzută Hipotensiune, în şoc - prăbuşire Frecvenţa respiraţiei Normală Profundă, uneori rapidă Profundă, polipnee Setea Uşoară Moderată Intensă Mucoasele Normale Uscate Fisurate, „prăjite” Lacrimile Prezente Scăzute Absente Ochii Normali Încercănaţi Ochii înfundaţi în orbite Fontanela anterioară Normală Normală sau deprimată Sever deprimată Jugulara externă Vizibile în decubit dorsal Vizibile numai după compresie supraclaviculară Nu sunt vizibile nici după compresie Pliul cutanat Normal Leneş Persistent Diureza Normală Oligurie Oligurie/Anurie Densitatea urinară < 1020 > 1020

C.2.4.3. Investigaţii paraclinice Tabelul 2. Examinările de laborator pentru monitorizarea pancreatitei acute Examinarea paraclinică	Rezultatele scontate
Hemoleucograma	Hemoglobina - N, j; Hematocritul - N, ţ; Leucocite - ţ, cu deviere spre stînga; Neutrofilele - ţ; Limfocite - j; VSH - inconstant.
Examenul sumar al urinei	corpii cetonici; amilazurie; glucozurie; proteinurie; leucocituriei.
Testele biochimice
Lipaza serică creşte în 70-75% din cazuri; specificitate de circa 99%; se menţine circa 1-2 săptămîni după normalizarea amilazemiei; însă trebuie de diferenţiat clinic cu alte maladii, ce pot evolua cu hiperlipazemie (colecistita acută, ulcer duodenal, infarctul mezenteric etc.).
Amilaza serică este un parametru specific pentru diagnostic, deşi H din PA evoluează fără hiperamilazemie; apare din prima zi a leziunilor şi se menţine aproximativ 3-4zile, iar în cazul cînd depăşeşte aceste limite, sugerează evoluţia spre pseudochist; normalizarea precoce sau micşorarea indicilor amilazemiei în majoritatea cazurilor exprimă remisiunea procesului inflamator, însă, uneori, este semnul necrozei pancreatice cu reducerea sintezei enzimatice; însă hiperamilazemia nu însoţeşte doar PA, ea este prezentă şi în alte leziuni acute extrapancreatice: ulcerul acut, colecistita acută, ocluzia intestinală, dar şi în administrarea de glucocorticoizi, diuretice tiazidice etc.
Alte teste biochimice	Glucoza - N,ţ; ALT, AST - N,ţ; GTPP - N,ţ; Bilirubina - N, ţ; Ureea - N, ţ; Creatinina - N, ţ; Testele de coagulare (trombocitele, timpul de coagulare, protrombina, fibrinogenul).
Echilibrul acido-bazic	- Aprecierea gradul dezechilibrului acido-bazic
Ionograma
Grupa sanguină , Rh
Examenul coprologic	steatoree; creatoree.
Examenul coproparazitologic	- vizualizarea ouălor de helminţi.
Teste imunologice	proteina C-reactivă - ţ; complexele imuno-circulante - N, ţ;
Anticorpii la helminţi	- pentru aprecierea invaziilor parazitare (Ascaride IgG, Toxocara IgG, Giardia Lamblia Ig A, M, G).

Tabelul 3. Examinările clinice şi paraclinice în cadrul asistenţei medicale (AM) primare, specializate de ambulator şi spitalicească	AM primară	AM specializată	AM
		de ambulator	spitalicească
Hemoleucograma	O	O	O
Sumarul urinei	O	O	O
Corpi cetonici	O	O	O
Coprograma	O	O	O
Examenul coproparazitologic	O	O	O
EAB	R	O	O
Lipaza	R	O	O
Amilaza	R	O	O
ALT, AST	R	O	O
Bilirubina	R	O	O
Amilaza	R	O	O
Ureea	R	R	R
Creatinina	R	R	R
Grupa sanguină, Rh	R	R	O
Teste serologice ale invaziilor parazitare		R	R
Examenul ecografic		O	O
Examen endoscopic		O	O
Radiografia panoramică abdominală		R	R
Tomografia computerizată			R
Rezonanţa magnetică nucleară			R
ERCP			R
Colangiografia RMN			R
Timpul de coagulare			R
Fibrinogen			R
Prtotrombina			R
Teste imunologice			R

O — obligatoriu; R — recomandabil.

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţiat

Caseta 8. Diferenţierea manifestărilor clinice din pancreatita acută la copii şi alte patologii
Semne şi simptome principale	Alte posibilităţi de diagnostic
Dureri abdominale	Apendicita acută Ocluzia intestinală Ulcer gastric sau duodenal; Colecistită; Litiaza biliară; Infestaţii intestinale;
Greaţă, vomă	Ulcer gastric sau duodenal; Colecistită;
Icterul	Colecistită; Litiaza biliară.

Caseta 9. Diagnosticul diferenţial
Patologia	Particularităţi 9
Apendicita acută	• evoluează clasic cu dureri în fosa iliacă stîngă, cu leucocitoză progresivă fară hiperamilazemie sau semne ecografice evocatorii.
Ocluzia intestinală	• durerile nu au caracter continu, iar examenul radiologic poate pune în evidenţă niveluri intestinale hidroaerice.
Ulcerul gastric sau/şi duodenal	• poate fi suspectat prin anamnestic ulceros şi confirmat prin examinare endoscopică.
Litiaza biliară	• fiind rară la copil, totuşi poate fi cauza unei pancreatite acute, diferenţiate în baza examenului ecografic.
Infarctul mezenteric	• repetă în mult manifestările clinice ale pancreatitei acute, însă, în afară de acceasta mai asociază diaree sangvinolentă precizată prin arteriita mezenterică superioară la arteriografia mezenterică.

C.2.5. Tratamentul

C.2.5.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 10. Obiectivele regimului dietetic În primele 3-5 zile prevede repaus digestiv, cu alimentare parenterală, pentru a exclude stimularea secreţiei pancreatice. Realimentarea pacientilor este posibila dupa 48 h de la sistarea durerii, de obicei, la finele primei săptămîni, în ziua a 5-7-a, evitîndu-se prînzurile bogate

Tabelul 4. Alimentele permise şi interzise în pancreatita acută. Produse	Permise	Interzise
Cereale	- pesmeţi de pîine albă, supe din crupe, terciuri pasate, griş, orez, fulgi de ovăz, paste făinoase, pîine (veche de o zi), biscuiţi uscaţi	- pîine proaspătă, pîine prăjită, pîine neagră, produse din aluat pe drojdii Di foietaj
Carne	- de vacă, viţel, pasăre, curcan, iepure de casă, fiartă sau la aburi, fără grăsime	- de raDă, grasă, sărată, afumată, mezeluri, bulion din carne, conserve, ficat
Peşte	- alb slab	- gras, sărat, afumat, conserve, supe din peDte, icre
Produse	- brînză proaspătă de vaci (9%) Di	- brînzeturi fermentate, sărate,
lactate şi ouă	degresată, pudding, lapte în dependentă de toleranDă, produse acidulate, smîntînă în alimente, ou fiert moale, omletă dietetică (în baie de apă)	afumate, lapte bătut, iaurt, chefir
Dulciuri	- lapte de pasăre, budinci de griş sau de orez, prăjituri de casă cu aluat uscat sau aluat fiert (ecler), gelatină de fructe, spumă de fructe, zahărul permis în cantitate mică	- marmeladă, dulceaţă, miere, ciocolată, cacao, aluat dospit, foietaje, prăjituri cu cremă, îngheDată
Zarzavaturi	- coapte sau fierte (cartofi, morcov, sfecla,	- crude (castraveţi, ridichi, sfeclă,
şi legume	bostănei, mazăre verde)	varză albă, varză roşie, fasole uscată, mazăre uscată, ciuperci, vinete, roşii,ardei dulci), legume picante (ceapă, usturoi, ardei iute)
Fructe	- coapte sau fierte (mere, piersici, prune)	- crude sau acre, fructele cu

C.2.5.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 11. Obiectivele tratamentului medicamentos Sistarea durerii - spasmolitice. Echilibrarea hidroelectrolitică - în dereglările hidroelectrolitice, în funcţie de gradul de deshidratare şi rezultatele examinărilor paraclinice (EAB, corpi cetonici), administrîndu-se RL sau SF în „bolus“ 20 ml/kgc. RH2 şi/sau IPP - pentru suprimarea secreţiei gastrice. Prevenirea complicaţiilor - antibacteriene, ţesutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu germenii din microflora intestinală (vezi PCN„Colecistita la copil”).

Caseta 12. Preparatele medicamentoase recomandate în pancreatita acută
Spasmolitice
Papaverină, tab. 10 mg, 20mg, 40mg; fiole de 2ml cu sol. inject. 2%	< 12 ani: 0,2-0,3mg/kgc/zi, i/m, i/v, 2-3 prize; > 12 ani: 10-20 mg, i/m, i/v, 2-3 prize. sau
Drotaverina, tab. 40 mg, 80 mg; sol. inj. 40mg/2ml sau 2 %/2ml	< 6 ani: 10-20 mg, per os, i/m, i/v, 1-2 prize; 6 - 12 ani: 20 mg, per os, i/m, i/v, 1-2 prize; > 12 ani: 40-80 mg, per os, i/m, i/v, 1-3 prize.
Morfina este contrainc evoluţia prin hipertensiun	icată, deoarece aceasta produce spasmul sfincterului Oddi, agravînd e intrapancreatică!
H2-Histaminoblocante
Ranitidină (Ranisan, comp. film. 150 mg)	• 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; nu mai mult de 150 mg/zi.
Famotidină (Famosan, comp. film., 20 mg, 40 mg)	1-16 ani: 0,25 mg/kgc/zi, i/v, în 2 prize. viteza infuziei i/v să nu depăşească 10mg/minut. Sau < 3 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priză; 3-12 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize; 1-16 ani: 1-1,2 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize; doza maximală 40 mg/zi.
Inhibitorii pompei de protoni
Omeprazol, caps. 20 mg	0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; sau 5-10 kg: 5 mg, per os, 2 prize; 10-20 kg: 10mg, per os, 2 prize; > 20 kg: 20 mg, per os, 2 prize. Sau

C.2.6. Supravegherea

Caseta 13. Supravegherea pacienţilor cu pancreatită acută Tratamentul copiilor cu pancreatită acută se va efectua la nivelul asistenţei medicale specializate de ambulator sau în staţionar; Se vor respecta următoarele recomandări: examenul ecografic anual la indicaţii; consultul altor specialişti la necesitate; Perioada de supraveghere va dura 3 ani, în funcţie de frecvenţa acutizărilor.

C.2.7.Complicaţiile

Caseta 14. Complicaţiile pancreatitei acute complicaţii generale: stare de şoc, diabet zaharat tranzitoriu, insuficienţă renală (1%); complicaţii locale: pseudochistul pancreatic (20%), sechestrul pancreatic, abcesul pancreatic, hemoragiile pancreatice, peritonitele seroase, fistulele pancreatice (2%).

Caseta 15. Pronosticul este favorabil, la îndepărtarea factorului etiologic şi prevenirea complicaţiilor; dezvoltarea unei pancreatite cronice „postacute” este rară, dar totuşi, posibilă; mortalitatea, actual, s-a redus de la 40% la 1-3,5% cazuri.