Paroxism de dispnee expiratorie,reversibilă spontan sau la bronhodilatatoare
↓
IRA MAJORĂ
IMPORTANT
Astmul: Fiziopatologie
Fiziopatologie (II)
Obstrucţia bronşiolară produce creşterea rezistenţei la expir, închiderea prematură a căilor aeriene, hiperinflaţia plămânului, creşterea travaliului respirator şi modificări ale proprietăţilor elastice ale plămânului.
Obstrucţia este difuză dar neuniformă în diferite teritorii pulmonare. Perfuzia unor porţiuni inadecvat ventilate este urmată de anomalii ale gazelor respiratorii, în special scăderea PO2.
Astmul: Fiziopatologie (III)
Fiziopatologie (IV)
În stadiul precoce al crizei de astm, PCO2 este obişnuit scăzută din cauza hiperventilaţiei. Odată cu agravarea procesului obstructiv intervine o hipoventilaţie alveolară certă, PCO2 creşte şi dacă mecanismele tampon sunt depăşite, scade şi pH-ul sanguin.
Peak flow metre electronice
Pot fi conectate la computer in cabinetul medicului
Valorile PEF: sistemul semaforului
Valorile PEF: sistemul semaforului
Procente din cea mai bună valoare personală!
Verde: > 80%
Galben: 50-80%
Roşu: < 50%
Utilitatea PEF în managementul cronic
Menţinere în zona verde = control
Coborâre în zona galbenă 2 zile consecutiv
Creşterea numărului de pufuri de salbutamol
Coborâre în zona galbenă > 2 zile
Creşterea dozei de corticoid inhalator
Coborârea în zona roşie
corticoid oral
Telefon la medic
TABLOU CLINIC
CRIZA DE ASTM LA COPIL se caracterizează prin:
anxietate
dispnee expiratorie paroxistică sau cavsipermanentă cu polipnee dar uneori la copilul mare bradipnee
wheezing
tuse iniţial uscată înlocuită la sfârşitul crizei cu tuse productivă
senzaţia de constricţie toracică generată de hiperinflaţia plămânului poate fi relatată după vârsta de 3-4 ani
raluri sibilante , dar acestea pot lipsi dacă obstrucţia este foarte severă, devenind audibile după începerea terapiei bronhodilatatoare.
Evoluţia crizei
Criza durează în general câteva ore.
Sfârşitul crizei este anunţat de o senzaţie de uşurare caracterizată prin:
ameliorarea sindromului funcţional respirator
şi tuse mai frecventă
STAREA DE RĂU ASTMATIC
Este un paoxism de dispnee expiratorie de severitate clinică importantă cu durată prelungită (peste 24 de ore ) şi lipsă de răspuns la bronhodilatatoare.
Evoluează în două faze:
-faza de luptă
- faza de bronhoplegie
Nivelurile SaO2 pot sau nu reflecta hipoventilaţia alveolară progresivă mai ales în cursul terapiei cu O2.
Nivelurile SaO2 pot sau nu reflecta hipoventilaţia alveolară progresivă mai ales în cursul terapiei cu O2.
Trebuie notat că SaO2 poate iniţial să scadă deoarece β agoniştii pot produce atât bronhodilataţie cât şi vasodilataţie şi pot creşte iniţial şuntul intrapulmonar
AHA:Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142
Tratamentul crizei uşoare sau medii
Criza uţoară sau medie poate fi tratată în ambulator cu condiţia complianţei familiei care va fi instruită pentru recunoaşterea simptomatologiei crizei şi semnelor de severitate.
Este necesară o anamneză asupra medicamentelor administrate anterior (tip,doze, frecvenţa administrării).
Tratamentul iniţial constă în administrarea de bronhodilatatoare inhalatorii cu acţiune de scurtă durată BASD
Ventolin spray (50μg/puf), 3 administrări la interval de 20 de minute în prima oră cu evaluarea ulterioară a răspunsului
răspuns bun (ameliorarea simptomelor, menţinerea răspunsului la BASD la 4-6 ore, PEF> 80%): se continuă administrarea BASD la 3-4 ore timp de 1-2 zile, apoi se trece la medicaţia intercritică. Dacă pacientul primea anterior corticoizi, se dublează doza pentru 7 zile apoi se trece la doza iniţială.
răspuns bun (ameliorarea simptomelor, menţinerea răspunsului la BASD la 4-6 ore, PEF> 80%): se continuă administrarea BASD la 3-4 ore timp de 1-2 zile, apoi se trece la medicaţia intercritică. Dacă pacientul primea anterior corticoizi, se dublează doza pentru 7 zile apoi se trece la doza iniţială.
răspuns incomplet (simptomele diminuă în intensitate dar reapar la 2-3 ore, PEF =60-80% ):se continuă administrarea BASD la care se adaugă corticoizi pe cale generală, eventual anticolinergice.
răspuns absent /agravare (wheezing intens, durata ameliorării sub 2 ore, PEF < 60%) se recomandă internarea de urgenţă.
Criza severă şi starea de rău astmatic
URGENŢĂ PEDIATRICĂ MAJORĂ!
MĂSURI:
oxigeno-terapie;
medicaţie bronhodilatatoare;
rechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică;
la nevoie: IOT cu ventilaţie asistată.
OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapie sau HELIOX ?
Heliox = mixtură de Heliu şi Oxigen
-S-a remarcat o uşoară înbunătăţire clinică comparativ cu oxigenoterapia
-Rolul lui rămâne neclar
Se recomandă bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată (BASD) injectabile:
Adrenalină subcutanat (sol 1/1000 )în doză 0,01 mg/kg la fiecare 15-20 min, max. 3 admistrări
Terbutalină subcutanat 0,01 mg/kg, max 0,25 mg repetat la nevoie la interval de 20 min.
Izoproterenol în perfuzie iv (injectomat), în doză iniţială de 0,1 mg/kg/min care se creşte treptat până la ameliorarea simptomelor sau până la înregistrarea unei tahicardii de 200 /min
Salbutamol în perfuzie iv lentă
S e opreşte administrarea BASD la valori ale frecvenţei cardiace peste 150/min la copilul mare sau 180/min la copil mic
Corticoterapia
Este esenţială în criza severă şi în starea de rău astmatic. Se pot utiliza:
HHC 7mg/kg iniţial, apoi 7 mg/kg/24 ore în prize repetate la 6 ore
SAU
Solumedrol 2 mg/kg iv lent în 10 min. ca doză de încărcare apoi 4 mg/kg/24 ore divizat la 6 ore
SAU
Dexametazonă 0,3 mg/kg iv iniţial apoi 0,3 mg/kg/24 ore
Crizele severe cu răspuns inadecvat la tratament medicamentos necesită intubaţie şi ventilaţie asistată.
Indicaţii:
semne de epuizare respiratorie
tulburări ale stării de conştienţă
( obnubilare, somnolenţă, comă)
hipoxemie severă (PaO2< 50 mmHg)
tulburări hemodinamice (hipoTA, şoc)
stop respirator
Cum evaluăm severitatea crizei/ răspunsul la tratament?
Imediat după intubare trebuie confirmată prezenţa endotraheală a tubului prin ex. clinic,detector de CO2, rgr. toracică.
Imediat după intubare trebuie confirmată prezenţa endotraheală a tubului prin ex. clinic,detector de CO2, rgr. toracică.
Cauzele comune de agravare a pacienţilor intubaţi pot fi memorate ca DOPE:deplasarea tubului, obstrucţia tubului, pneumotorax, echipament ineficient.
AHA Near-Fatal Asthma.Circulation,2005,IV:139-142
Terapia la copii <2 ani
Oxigenoterapie
β2 agonist
Salbutamol
10 pufuri via spacer
2.5 mg nebulizat
Terbutalină 5 mg nebulizată
Terapia la copii intre 2-5 ani
β2 agonist
2 – 10 pufuri
Repetare la 15 minute
Terapia la copii intre 2-5 ani
β2 agonist nebulizat
Salbutamol 2,5 mg
Terbutalină 5 mg
Prednisolon 20 mg sau hidrocortizon IV
50 mg
Terapia la copii > 5 ani (1)
Terapia la copii > 5 ani (2)
Cele mai cunoscute ,,bronhodilatatoare cu acţiune scurtă“ în farmaciile noastre sunt:
Cele mai cunoscute ,,bronhodilatatoare cu acţiune scurtă“ în farmaciile noastre sunt:
