Particularitatile chirurgiei si ortopediei pediatrice

5.8.4. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE

Cadru nozologic

Coloana vertebrala poate fi traumatizata mai ales in regiunea cervicala C1-C2 si C7-D1. Cercetarile lui Towbin au aratat ca elasticitatea coloanei vertebrale este mai mare decit cea a maduvei spinarii. Prin urmare, tractiunea puternica cu forcepsul poate produce sectiunea completa sau incompleta a maduvei cervicale.

Leziunile la nivelul C1-C2 survin in nasterile craniene, unde se forteaza rotatia capului, pe cind C7-D1 sint consecinta tractiunilor inverse in nasterile pelvine.

Sectiunea medulara este mortala. Elongatiile si sectiunile incomplete se pot solda cu moartea la scurt timp dupa nastere. In traumatismele mai usoare copilul trece printr-o perioada de asa-zis soc spinal, cu hipotonie, hiporeflexie si detresa respiratorie. Se asociaza o pareza de plex brahial sau de nerv frenic, cu paralizia hemidiafragmului.

Fracturile corpilor vertebrali se produc prin epifiza acestora si se evidentiaza greu radiologic. Este deosebit de importanta cunoasterea aspectelor normale, pentru a nu da o interpretare radiologica gresita.

5.8.5. TRAUMATISMELE NERVILOR PERIFERICI
Cadru nozologic

Survin ca urmare a compresiunilor, tractiunilor si a altor manevre intempestive, efectuate in nasterile grele.

Paralizia nervului facial este cea mai frecvent intilnita, ca mecanism ea se produce prin compresiunea nervului de umarul fatului in pozitiile vicioase intrauterine ale acestuia. In timpul nasterii survine, daca lama forcepsului preseaza exagerat traiectul nervului intre mastoida si unghiul mandibulei.

Consecinta cea mai grava este pareza ramurii orbitale a nervului, urmata de imobilizarea pleoapei superioare. Tratamentul vizeaza protectia corneei, pina cind functia nervului se restabileste.

Paralizia nervului frenic se intilneste in naterile dificile. Poate aparea ca leziune izolata, mai ales in dreapta, sau asociata cu paralizia plexului brahial.

Clinic se insoteste de tulburari respiratorii manifestate prin dispnee si cianoza. Aceste semne se accentueaza in pozitie decliva. Radioscopia arata obisnuit hemidiafragmul drept mult mai ridicat, cu miscari reduse si paradoxale. Mediastinul este deplasat. Diagnosticul diferential include eventratia diafragmatica congenitala si hepatomegalia.

Pozitia sezinda amelioreaza respiratia si constituie o metoda terapeutica medicala. Majoritatea cazurilor se vindeca pina spre virsta de 6 luni. Cind ea persista peste acesta virsta, vindecarea spontana nu se mai produce. Se recomanda tratamentul chirurgical de coborire a hemidiafragmului prin plicaturare. Rezultatele postoperatorii sint in general bune si stabile.

Paralizia plexului brahial este un accident obstetrical cu consecinte grave. Survine in nasterile grele, la copii cu greutate mare. Leziunile se produc prin tractiune si constau in elongatia si smulgerea radacinilor nervoase. Se descriu trei tipuri: superioara, inferioara si totala.

Paralizia brahiala superioara (Erd-Duchenne), in care sint afectate radacinile C5-C6 este forma cea mai frecventa. O parte din muschii centurii scapulare (deltoid, supraspinos, subspinos) si ai bratului (biceps, brahial anterior si lungul supinator) sint lipsiti de inervatie.

Clinic, paralizia se observa usor dupa nastere. Membrul afectat cade si ramine inert pe linga corp. umarul este coborit si mai atrofiat, “umar in epolet”. Intreg membrul este rotat inauntru, iar mina cu degetele flectate priveste inapoi si inafara.

Paralizia brahiala de tip inferior (Dejerine-Klumpke), se intilneste mai rar, dar este mai grava. Leziunile nervoase intereseaza radacinile C8-D1. Paralizia cuprinde flexorii miinii si muschii eminentei tenare si hipotenare. Uneori se asociaza cu sindromul Claude Bernard-Horner, care denota leziunea simpaticului cervical la nivelul radacinii D1; consta in enoftalmie, mioza si ingustarea fantei palpebrale.

Paralizia totala asociaza de fat cele doua tipuri de leziuni si este mai grava.

Diagnosticul este usor de stabilit, fiind evident.

Evolutia este variabila si depinde de intensitatea leziunilor nervoase. In general, tipul superior este mai benign, ajungindu-se la vindecari acceptabile in urma unui tratament bine conduc. Prognosticul este mai grav in celelalte doua tipuri, unde recuperarea se obtine greu.

Tratamentul complex, ortopedic si de recuperare trebuie instituit din prima saptamina. Mai importante sint corectarile pozitiei vicioase si masajul, urmat de miscari pasive. Imobilizarea gipsata se face in abductie si rotatie externa sau in pozitie de salut ostasesc. Tratamentul amintit trebuie mentinut aproximativ 6 luni. Se mai pot astepta recuperari prin miscare pina la virsta de 2 ani. Dupa acest interval corectarea se face numai prin interventii chirurgicale (osteotomie de derotare a humerusului sau dezinsertia muschiului subscapular).

5.8.6. TRAUMATISMELE SCHELETULUI

Clavicula este osul care se fractureaza cel mai frecvent cu ocazia nasterii. Aceasta fractura reprezinta aproape 90% din toate fracturile obstetricale. Este adeseori o fractura in lemn verde, situata la unirea treimii medii cu cea externa. Rareori este recunoscuta de la nastere, descoperindu-se dupa citeva zile sau saptamini, cind s-a format deja calusul. Radiografic apare un calus exuberant ce se remaniaza treptat in saptaminile urmatoare. Copilul este mai nelinistit si tipa cind se exercita miscari ale membrului de partea leziunii. La sfirsitul primei saptamini, pe clavicula fracturata se observa modificarea data de calusul fibros hipertrofic. Vindecarea se produce spontan in toate cazurile, nefiind necesare masuri speciale terapeutice.

Humerusul poate suferi in urma tractiunii o decolare la nivelul epifizei proximale. Leziunea apare clinic ca o luxatie scapulohumerala. Ea trebuie redusa deoarece lipsa de corectare duce la scurtarea membrului si la deformare in sensul rotatiei. Reducerea se face relativ simplu, prin tractiune usoara, rotatie externa si abductie cu flexie de 90. Bratul se fixeaza apoi pe torace cu un bandaj tip Velpeau.

Fractura humerusului in treimea medie se produce prin tractiune exagerata in timpul extractiei. Deformarea membrului si crepitatiile osoase sint evidente. Se poate asocia paralizia nervului radial, care sa persiste timp de 1-2 luni. Ca tratament, imobilizarea bratului pe torace asigura formarea calusului in 2-3 saptamini. Eventualele deformari ale axului osos se remaniaza in timp.

Femurul la nivelul epifizei proximale poate suferi uneori o fractura situata la limita cartilajului cu osul, urmata de deplasare. Clinic si radiologic leziunea se confunda cu luxatia congenitala sau traumatica a soldului. Membrul afectat este mai scurt, rotat extern, iar zona este edematiata. Aceste modificari se confunda usor cu o dislocatie septica din osteomielita proximala a femurului. Miscarile active lipsesc, fiind dureroase. Reducerea ortopedica in anestezie este necesara. Manevra consta in tractiunea copasei, abductie si rotatie interna, urmata de imobilizarea gipsata ca in luxatia de sold.

Fracturile diafizei femurale rezulta in urma manvrelor de versiune interna. Obstetricianul aude si simte momentul producerii fracturii. Imediat apar si alte semne ca: devierea axului coapsei, edem local, scurtarea membrului, rotatie externa si impotenta functionala.

Tratamentul consta in reducerea ortopedica si imobilizare gipsata cu genunchiul flectat. Scurtarea si angulatia, daca nu sint exagerate, se remodeleaza cu cresterea.

5.9. PARALIZII CEREBRALE INFANTILE

Cadru nozologic

Paraliziile cerbrale sau insuficienta motorie cerebrala sau sindromul disfunctiei cerebrale sint denumirile cele mai folosite, pentru a se defini un sindrom neurologic specific, caracterizat prin alterarea functiilor motorii, intelectuale si senzitive, care isi au punctul de plecare de la un defect congenital, o leziune traumatica sau o suferinta infectioasa sau vasculara a sistemului nervos central continut in cutia craniana. Leziunile au un caracter stabilizat, neevolutiv, dar unele semne de suferinta ale sistemului nervos central apar deseori tardiv, pe masura ce copilul creste (tulburari de comportament, tulburari senzoriale si afective).

Factorii natali sint in mare parte responsabili de aparitia paraliziilor cerebrale. Astfel, prematuritatea prin predispozitia care o creaza pentru hemoragii cerebrale, anoxii neonatale etc. joaca un rol important. Travaliul obstetrical prelungit, aplicarile de forceps, ca si distociile sint principalele cauze ale paraliziilor cerebrale de origine natala. Dupa unii autori (Skadvedt), 44% din paraliziile cerebrale ar fi datorate factorilor natali mai sus amintiti.

Factorii postnatali sint reprezentati in primul rind prin meningoencefalite, encefalopatii post infectioase si post traumatice.

Leziunile anatomopatologice sint foarte variate. Astfel, in unele cazuri se intilnesc diferite malformatii congenitale ale creierului, apoi leziuni distructive secundare proceselor intranatale mai sus amintite, precum si proceselor inflamatorii acute, care deseori genereaza leziuni vasculare (tromboze) cerebrale.

FORME CLINICE ALE PARALIZIILOR CEREBRALE INFANTILE
Cadru nozologic

Se disting urmatoarele forme clinice: spastice, atetozice sau distonii, ataxice, rigide, mixte (spastice asociate cu atetoza sau rigiditate).

Din punct de vedere chirurgical si ortopedic, formele spastice sint cele care prezinta importanta mai mare. La rindul lor si formele spastice sint de mai multe feluri:

5.9.1.Paraplegia (diplegia) spastica sau boala lui Little

Este caracterizata prin contractura in adductie a coapselor, semiflexiunea genunchilor si ecvinism. Aceste pozitii devin mai exprimate in momentul in care copilul sta in picioare sau incearca sa mearga. In raport cu gradul spasticitatii, pozitia vicioasa poate fi mai exprimata sau mai putin exprimata. Deseori atitudinile amintite pot fi incomplete. (Poate lipsi flexiunea genunchilor sau adductia coapselor).

In paraplegiile spastice, intelectul de cele mai multe ori nu este afectat.


5.9.2.Hemiplegia spastica

Atinge membrul superior si inferior din aceeasi parte. Membrul superior este mai intens afectat de regula, decit membrul inferior. Pozitia membrului superior este caracterizata prin adductia bratului, flexiunea cotului, a miinii si a degetelor. In unele cazuri, degetele sint in pozitie de extensie. Coafectarea psihointelectuala este relativ frecventa.

Tetraplegia spastica

Afecteaza toate cele patru membre, de multe ori insa, in masura inegala. Tulburarile psihointelectuale sint de cele mai multe ori prezente.

Pozitia pe care membrele le iau din cauza contracturii diferitelor grupuri musculare sint similare cu acelea pe care le-am amintit in diplegia si la hemiplegia spastica.
Celelalte forme clinice, neavind aspecte chirurgicale bine conturate, le omitem din descriere.

Dupa un interval de citiva ani, atitudinile vicioase se fixeaza prin retractii capsuloligamentare si prin fibroza muschilor care se gasesc in contractura prelungita.

Principii terapeutice.

Se pun probleme terapeutice deosebit de complexe, pentru realizarea carora este necesara colaborarea unei echipe de specialisti. Astfel, in prima faza, tratamentul neurologic si fiziobalnear ocupa primul loc. In unele cazuri se pot executa variate tipuri de interventii neurochirurgicale. Acestea isi gasesc indicatia in special in formele insotite de crize epileptice, in formele ataxice si atetozice.

Tratamentul ortopedicochirurgical se executa intr-o faza urmatoare, dupa ce copilul a implinit virsta de 3 ani, si al consta in neurotomii ale obturatorului, transplantari de insertii musculotendinoase, alungiri de tendoane, etc. se efectueaza atit in scopul corectarii pozitiilor vicioase permanentizate, cit si pentru a se suprima actiunea nedorita a unor grupuri musculare.

Aparatura ortopedica are rolul de a forma noi reflexe de statica si de mers, cit si pe acela de a suplini pareza sau paralizia unor grupe musculare.

La tot acest tratament complex, deosebit de utila este asistenta calificata psihopedagogica, care in colaborare cu ingrijirile din cadrul familiei sint in masura sa contribuie la dezvoltarea si educatia acestor copii handicapati.


B I B L I O G R A F I E
1. Antonescu D.M. Instabilitatea umarului. Rev. de ortop.-Traumat.,vol. 7,nr.2,79-88

2. Aschraft K.W.,Goodwin C. Amoury R.A., Holder T.M.- Early recognition and aggressive treatment of gastroesophageal reflux following repair of esophageal atresia, J.Ped. Surg. 1977/12/317

3. Badelon O.- La traumatologie dela cheville de l’enfant. Ortho-pediatrie4,SOFCOT,Expansion scietifique Francaise,83-1001996

4. Beasley S.W.,Myers N.A.,Auldist A.W.- Management of the premature infant with atresia and hyaline membrane disease,J.Ped. Surg.1992/27/23

5. Bennet Jt.,Mazurek Rt,Hash Jd,-Chiari’s osteotomy in the treatment of Perthes disease. J.Bone Jt. Surg.,1991,73B,(2),225-229

6. Boia E.,Marioara Boia-Urgente chirurgicale neonatale,Ed.POPA’S ART,Timisoara,1995

7.Bonnard Ch-Myopathies. Clasification,diagnostic et therapeutiques actuelles. Ortho-Pediatrir 3 ,SOFCOT,Expansion Scientifique Francaise,83-96,1994

8.Botiu V- Puericultura,Lito UMF,Timisoata,1993

9.Bouyala J.M. L’osteom osteoide chez l’enfant. Ortho-Pediatrie 2, SOFCOT, Expansion scietifique Francaise,133-150,1992

10.Burnei Gh.- Valoarea tehnicii Elizarov in traumatologie si ortopedie. Rev. de Ortop.-Traumat. Vol.7,1997,nr.4,223-230

11. Burnei G.-Osteosinteze si alungiri de membre in ortopedia pediatrica cu fixatoare externe,Ed.Univ.C.Davila.,2002

12.Caloghera C.-Tratat de chirurgie de urgentaEd.Antib,Timisoara,2003.

13.Caton J.-Les allongements diaphysaires des members selon la technique de H. Wagner. Ortho-Pediatrie 2, SOFCOT,Expansion Scientifique Francaise,65-86,1992,65-86,1992

14.Denischi A. Malformatiile congenitale ale aparatului locomotor,Ed. Medicala,Bucuresti,1968

15.Dimeglio A.La croissance en orthopedie,Encicl.Med.Chir. Paris,Appareil Locomoteur,Mars,1984.10A,14009

16.Dwyer A.F. Experience of anterior correction of scoliosis,Clin. Orthop.1973,93,184-191.

17.Fevre M-Chirurgie infantile et orthopedie,Editions Medicales Flammarion,Paris, 1967.

18.Fufezan V. –Tehnicachirurgicala simplificata de corectare a toracelui escavat,Rev. Chir.,Nr.4,1986,303-308.

19.Fufezan V.-Orientari diagnostice in patologia chirurgicala a sugarului,Ed.deVest,1993

20.Fufezan V. Chirurgie pediatrica,Ed Amarcord,1996

21.Gotia D.G. –Ortopedie neonatala,Ed.Symposion,1996

22.Gotia D.G.,Ardelean M.-Elemente de chirurgie si ortopedie pediatrica,Ed. Contact internationalATMA SRL,IASI,1993

23.Gross R.E.- The surgery of infancy and childhood,W.B.Saunders Co,Philadelphia,156,1972

24.Grenier B.Pediatrie en poche,Ed.Doin,Paris,1990

25.Herring J.-The treatment of Legg-Perthes-Calve disease J.BoneJaint Surg,March,1994,76A,448-457

26.Ionescu C.L.-Leziouni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la copii,Ed. Medicala,Bucuresti,1988

27.Jianu M.-Tratamentul scoliozei ;la copil si adolescent,Ed. Cartea Romameasca,Bucuresti 2001

28.Jianu M. –Vademecum de ortopedie pediatrica,Ed. Tridona, Bucuresti,2003

29.Jianu M.-Zamfir T.-Ortopedie si traumatologie pediatrica,Ed.Traditie,Bucuresti,1995.

30. Jianu M.,Dumitrescu C.-Ghid de tehnici chirurgicale in ortopedia pediatrica,Ed.Libertatea,Bucuresti,1992

31. LascombesP.-Pied bot varus-idiopatique,congenital.Description et conduite a tenir avant l’age de 2 ans.Orho-Pediatrie 1 SOFCOT,,Expansions Scientifique Francaise 201-218

32, Lucan M.-Yratat international de tehnicichirurgicale Urologice,Ed.Clusium.Cluj-Napoca,1996

33.Masse P. Techniques chirurgicales en orthopedie Pediatrique,Flammarion Medicine-Sciences Paris,1975

34.Mustard W.T. Ravitch M.M.,Snyder W.A.-Pediatric surgery,Chicago Year Book Medical,1972

35.Onisei O.C.-Elemente de diagnostic chirurgical,Ed. Helicon,Timisoara,1997

36.Pellerin D.-Techniqde Chirurgie Pediatrique,Ed.Masson,Paris1978

37. Pena A. Anorectal malformations,Pediatr. Surg.Int.,3,81-94,1988

38. Ravitch M.M.,Welch K.J.,Benson C.D.,et al.-Pediatric surgery,Year book med..Chicago,1982.

39. Seringe R.-La hanche dysplasique du nouveau-ne et du nourrisson.Ortho-Pediatrie 3,SOFCOT,Expansion Scietifique Francaise,145-164.

40Socolescu M.- Actualitati in chirurgie (sub redactia E. Proca ),Ed.Med.,Bucuresti,1983412-416,418-419.

41. Stagnara P.-Les defomations du rachis,Ed. Masson,Paris,1985.

42. Tachdjian M.O.-Pediatric Orthopedics ,Sec.ed.W.B. Sanders Company,1990,vol 1-4.

43.Tepeneu P.Boia E.-Elemente de diagnostic si principii terapeutice in Traumatologia pediatrica,Ed.POPA’SART,Tim.,1995

44,ThomE.L.-PediatricLaparascopy,Landes Bioscience,Georgetown,Texas,2002

45. Varna A.-Chirurgie si ortopedie pediatrica,Ed.Did. si ped.,Buc.,1984

46. Varna A.-Bolile osoase ale copilului,Ed.Med. ,Buc.,1982

47. Vereanu D.-Chirurgie infantile si ortopedie,Ed.Med.,Buc.,1973

46. Zaharia C.-Elemente de patologie a aparatului locomotor.Ed.Paidea,Buc.,1994

48. Zikha A.-Computed tomography in facial trauma,Radiology,144-545,1982

49. Zielke K.-Technique et indications de l’operation VDS,Encycl.Med.Chir.Technique chirurgicales.Orthopedie,44196

51.Wilkins S.,Pena A.,-The role of colostomy in the management of anorectal malformations,Pediatr.Sug.Int.,105-110,1988

52. Yazbeck S.,Ndoye M.,Khan A.,-Omphalocele.A 24 year experience,J.Pedriatr.Surg.,21,761-763,1986
CUPRINS

CUVINT INAINTE 1

1. PARTICULARITATILE CHIRURGIEI SI ORTOPEDIEI PEDIATRICE 3

2. PATOLOGIA CAPULUI SI A REGIUNII CERVICALE 4

2.1.1. DESPICATURILE UNILATERALE 4

2.1.2. DESPICATURILE BILATERALE 5

Diviziunile palatine 5

2.1.3. ALTE MALFORMATII ALE FETEI 7

2. PATOLOGIA TORACICA 16

2.1.1. EMFIZEMUL LOBAR 16

2.1.2. PNEUMOTORAXUL NOU NASCUTULUI 16

3.1. PATOLOGIA CHIRURGICALA A PERETELUI ABDOMINAL 31

41

. 41

3.2. PATOLOGIA MALFORMATIVA ABDOMINALA 52

3.3. PATOLOGIE ABDOMINALA DOBINDITA 76

3.4. TRAUMATISMELE ABDOMINALE 110

3.5.1. CHISTUL HIDATIC ( HIDATIDOZA) 118

3.5.2. BOALA HODGKIN 122

4 . PATOLOGIA UROLOGICA 124

4.2. MALFORMATIILE CAILOR URINARE SUPERIOARE 129

4.3. MALFORMATIILE VEZICII URINARE 137

4.4. UROPATIILE OBSTRUCTIVE 140

4.5. MALFORMATIILE URETREI 141

4.6. NEFROBLASTOMUL 143

4.7. TULBURARI DE COBORIRE A TESTICULULUI 146

4.7.3. TORSIUNEA TESTICULARA 150

4.7.5. TORSIUNEA HIDATIDEI MORGAGNI 151

4.7.6. FIMOZA SI PARAFIMOZA 152

FIMOZA 152

PARAFIMOZA 153

4.8. MALFORMATII CONGENITALE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ 154

Cadru nozologic 156

5.1. MALFORMATIILE CONGENITALE ALE APARATULUILOCOMOTOR 158

5.1.2. ACONDROPLAZIA 162

5.1.3. EXOSTOZELE OSTEOGENICE 162

5.1.4. OSTEOGENEZA IMPERFECTA 163

163

5.1.5. MALADIA AMNIOTICA 164

PICIORUL VARUS EQVIN 170

PICIORUL STRIMB TALUS VALGUS 171

SCOLIOZA IDIOPATICA 174

5.2. NECROZE EPIFIZARE ASEPTICE 176

5.3. OSTEOMIELITA ACUTA SI CRONICA 180

5.4. LEZIUNI OSOASE BENIGNE CU CELULE GIGANTE 185

CHISTUL NECOMPLICAT 186

CHISTUL FRACTURAT. 187

CHISTUL DUPA O FRACTURA CONSOLIDATA. 187

5.5. OSTEOCONDROPATII LOCALIZATE 194

5.6. TUMORILE OSOASE MALIGNE 196

5.7. FRACTURILE LA COPIL 205

5.7. 1. NOTIUNI GENERALE 205

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE 212

FRACTURILE DIAFIZEI 213

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE 214

FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE ( CAP SI COL) 216

FRACTURILE DIAFIZEI RADIALE 217

FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE 218

FRACTURILE DIAFIZEI CUBITALE 219

DECOLAREA EPIFIZEI PROXIMALE FEMURALE 224

5.8. TRAUMATISME OBSTETRICALE LA COPIL 232

5.8.4. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE 235

5.8.6. TRAUMATISMELE SCHELETULUI 238

5.9. PARALIZII CEREBRALE INFANTILE 239