Particularitatile chirurgiei si ortopediei pediatrice

5.2. NECROZE EPIFIZARE ASEPTICE

Cadru nozologic Leziunile osoase produse prin tulburari ale circulatiei sangvine sint numeroase si deosebit de importante. Suprimarea debitului circular sau numai diminuarea lui sub anumite limite poate determina leziuni ale elementelor celulare cuprinse in os. De aemenea, emboliile osoase, gazoase in special (intilnite la scafandrii),ca si unele leziuni produse prin caldura, raze X, ultrasunete, presiune exagerata sau substante chimice, determina necroze osoase, mai mult sau mai putin intinse.

Alaturi de aceste necroze osoase consecutive unor cauze bine precizate, se mai intilnesc necroze osoase cu cauze care nu sint cunoscute. Acestea se intilnesc, in special, la copii in plina perioada de crestere si ating cu predilectie enumite epifize. Descrise succesiv de catre numerosi autori, fiecare localizare poarta numele autorului care a mentionat prima observatie. In ultimul timp s-a constatat ca in urma tratamentelor cu hormoni corticosuprarenali apar uneori necroze epifizare aseptice cu localizari multiple. De asemenea, la copiii suferinzi de mixedem, mai multe apofize prezinta leziuni de tip necrotic. Se pot intilni asemenea leziuni la orice nucleu de osificare, totusi mai frecvent se intilnesc la epifiza femurala superioara, la capul metatarsianului II,III sau IV, la apofiza tibiala anterioara, la coloana vertebrala, etc.

5.2.1 NECROZA ASEPTICA A EPIFIZEI FEMURALE SUPERIOARE
Cadru nozologic

Denumita si epifizita femurala superioara sau coxa plana sau boala lui Calve-Legg-Perthes, se intilneste in procent de peste 85% la baieti in plina perioada de crestere (8-12 ani); in afara acestor limite de virsta, ca si la fete, boala se intilneste rar. Desi in unele cazuri traumatismul este incriminat ca responsabil de aparitia leziunii, torusi rolul lui este incert..

Din punct de vedere anatomopatologic, este caracterizata prin leziunea nucleului osos, cefalic, care progresiv este fragmentat si resorbit. Concomitent se intilnesc leziuni cu caracter inflamator (edem, hiperemie) ale capsulei articulare si ale sinovialei. Cartilajul articular nu pare sa aiba leziuni importante, totusi, lipsit de suportul sau rigid, sub greutatea corporala se deformeaza. Dupa un interval de timp, nucleul osos se reface progresiv, boala vindecindu-se. dar,datorita incarcaturii ponderale, capul femural se deformeaza si mai tirziu se va instala o artroza coxofemurala.

Clinic debuteaza insidios, in plina sanatate, prin dureri, la inceput de intensitate redusa pentru ca progresiv sa devina intense; copilul schiopateaza, iar miscarile articulatiei soldului sint limitate. Atrofia musculaturii coapsei este moderata. Durerile sint accentuate la efort si se calmeaza la repaus. Ele sint localizate in jurul articulatiei, dar nu rareori iradiaza in coapsa sau genunchi.

In contrast cu simptomele subiective si obiective, starea generala a copilului este excelenta, febra lipseste, la fel lipseste adenopatia regionala sau slabirea in greutate. Examinarile de laborator sint normale, cu exceptia examenului radiologic care este caracteristic. Principalele semne radiologice sint: largirea spatiului articular, nucleul cefalic apare patat in prima faza, pentru ca ulterior sa se fragmenteze. Fragmentele osoase sint unele mai opace, altele mai decalcifiate. Colul femural se scurteaza si devine mai gros. In fazele avansate, capul femural se recalcifica, insa ia o forma de bereta sau de tampon de vagon, in timp ce spatiul articular revine la inaltimea normala. Evolutia este indelungata (1-3 ani) si in majoritatea cazurilor lasa o incongruenta articulara care sta la baza viitoarelor artroze.

Principii terapeutice.

Avind in vedere ca nu se cunoaste cauza bolii, tratamentul are drept scop prevenirea, pe cit posibil, a capului femural si aparitia artrozei. Nici un procedeu terapeutic nu poate influenta ritmul evolutiei leziunilor. Imobilizarea la pat, cu extensie indirecta pe membrul bolnav, favorizeaza vindecarea bolii in bune conditii. Pentru a nu condamna copiii la o imobilizare foarte indelungata, dupa o perioada de citeva saptamini de repaus absolut la pat se poate recomanda un aparat ortopedic de mers, in asa fel incit articulatia sa fie complet degajata de presiune, prin sprijinul ischiatic al aparatului. In momentul in care nucleul capului femural a inceput sa se calcifice, se va permite sprijinul pe membrul inferior.

5.2.2. NECROZA ASEPTICA A SCAFOIDULUI TARSIAN
Cadru nozologic

Numita si prima boala a lui Kohler, se intilneste la copiii intre 4-8 ani. durerile si tumefactia regiunii sint principalele simptome clinice. Radiografia arata scafoidul subtiat si mai dens; in formele mai avansate el este fragmentat si opac. Tratamentul consta in imobilizarea gipsata a piciorului, alternind cu perioade de repaus. Vindecarea clinica se produce in decurs de citeva luni.

5.23. NECROZA ASEPTICA A CAPULUI METATARSULUI II, III, SAU IV
Cadru nozologic

Cunoscuta sub denumirea de a doua boala a lui Kohler, necroza aseptica a capului metatatrsului este localizata, in majoritatea cazurilor, la al doilea metatarsian. In unele cazuri leziunea intereseaza metatarsianul III sau IV. Se intilneste, in special, la fete tinere sau la femei. Debutul este marcat prin dureri localizate la nivelul articulatiei metatarsofalangiene, insotite de tumefactia regiunii antepiciorului.

Uneori simptomatologia este atit de stearsa, incit boala este diagnosticata doar in stadiul de artroza.

Principii terapeutice.

Fizioterapia sub forma de unde scurte in serii de sedinte, repetate la un oarecare interval, aduce disparitia acuzelor subiective. In cazurile in care fizioterapia se dovedeste a fi fara efect, indepartarea chirurgicala partiala sau totala a capului metatarsului suprima durerea si impotenta functionala.

5.2.4. NECROZA ASEPTICA A APOFIZEI TIBIALE ANTERIOARE
Cadru nozologic

Numita boala lui Osgood-Schlatter, se intilneste la baieti intre 8 si 14 ani si se prezinta clinic sub forma unei proeminente dureroase la locul de insertie tibiala a ligamentului rotulian. Aspectul radiologic al apofizei tibiale anterioare este caracteristic. Nucleul este fragmentat, iar cartilajul de crestere care separa nucleul apofizei de restul osului este nergulat, sters. Boala nu necesita un tratament special, vindecindu-se de la sine dar uneori parintii sint nelinistiti pentru intensitatea mare a durerilor si repetitivitatea lor. In perioadele dureroase se vor administra analgezice. Fizioterapia are si ea efecte favorabile.

5.2.5. NECROZA ASEPTICA VERTEBRALA
Cadru nozologic

Boala lui Scheuremann, sau epifizita vertebrala a fost amintita la capitolul “asupra cifozelor”.

Pe lunga aceste localizari mai frecvente, se intilnesc necroze epifizare la: calcaneu, extremitatea proximala a umarului, etc.