Particularitatile chirurgiei si ortopediei pediatrice

3.5.1. CHISTUL HIDATIC ( HIDATIDOZA)

Cadru nozologic Dintre bolile transmisibile de la animal la om, hidatidoza este relativ frecventa. Chistul hidatic, cu diverse localizarii, reprezinta stadiul de dezvoltare veziculara a larvei de Taenia echinococcus. Parazitul este un vierme plathelmint, din clasa cestodelor. In stare adulta masoara 8-12mm. Este constituit din scolex cu cirlige de fixare si un git subtire din care se fomeaza pe rind proglotele. ultima din cele 3-4 proglote este mai mare si contine la maturitate 4-800 de embrioni. Viermele are o dubla existenta parazitara. In stare adulta traieste in intestinul unor carnivore(ciine, pisica, lup, vulpe). Forma larvara chistica (hidatica) poate ajunge la dimensiuni foarte mari. Se dezvolta in viscerele unor mamifere ierbivore si la om.

Calea de infestatie este complexa. Ouale de parazit sint eliminate din intestinul animalului parazitat(ciine). Ele se imprastie in mediul inconjurator, de unde sint ingerate de animale domestice (mai ales oile) odata cu pascutul. Omul se infesteaza prin contactul direct cu ciinele parazitat pe blana caruia exista oua. Rar,infestarea se face pe cale respiratorie sau prin consum de legume nespalate.. Ciinele, la rindul sau, se infesteaza accidental prin consumul viscerelor de anumite animale ierbivore purtatoare de chist hidatic. Contactul permanent al cainilor si ierbivorelor intretine ciclul mare al echinococului. Populatiile cu indeletnicirii pastorale sint cele mai expuse.

In intestinul gazdei intermediare (om, animal ierbivor), membrana cuticulara a embrionului este digerata si este pus in libertate embrionul hexacant. Acesta, cu ajutorul cirligelor sale, se fixeaza pe mucoasa intestinala, apoi modificindu-si forma, o traverseaza activ pina ajunge intr-o venula. De aici este vehiculat ca un embol la organul sau tesutul in care se fixeaza. Din intestin, in mod normal, parazitul ajunge in vena porta si este obligat sa strabata ficatul. In peste 60% din cazuri embrionul se opreste in filtrul hepatic. Urmatoarea bariera este reprezentata de circulatia pulmonara unde chistul se fixeaza in aproape 30% din cazuri. Foarte rar (5-10%) embrionul hexacant scapa in circulatia generala si se poate localiza oriunde(rinichi, splina, creier,os, muschi, ochi, etc.).

Din punct de vedere anatomo-patologic constatam oprirea undeva intr-un capilar, embrionul hexacant se dezvolta sub forma unei vezicule. La exterior vezicula are o membrana cuticulara elastica alb-galbuie. In interior exista o alta membrana alba granulara, denumita menbrana proligera ( germinative). Membrana proligera contribuie la elaborarea membranei externe circulare, iar spre interior da nastere, prin inmugurire, unor vezicule proligere. In centrul acestor vezicule fiice se dezvolta scolecsi. Intr-un chist hidatic, numarul veziculelor fiice endogene poate depasi cifra de 1000. Cu timpul veziculele fiice se desprind de pe membrana proligera si plutesc in lichidul din interiorul chistului. Unele vezicule se rup si elibereaza scolecsi in numar foarte mare. Rareori veziculele fiice se dezvolta exogen si formeaza chisturi multiple.

Chistul hidatic contine lichid clar, incolor, comparat cu “apa de stinca”. Lichidul se poate infecta daca cuticula se fistulizeaza. In cazuri rare, traumatic sau chirurgical, chistul hidatic se poate rupe. Revarsarea lichidului impreuna cu scolecsii, difuzeaza reproducerea nestavilita a parazitozei pe acelasi individ. Este complicatia grava numita echinococoza secundara. Fenonenul este cunoscut ca “ciclul mic echinococic asexuat” (Deve). Ca evolutie in timp, parazitul fixat, dupa o saptamina, se reprezinta ca un mic chist. Dupa 5 luni ajunge la 5 mm diametru. Chistul devine fertil cind ajunge la dimensiunea unui ou de porumbel. Chistul creste lent si poate ajunge la dimensiuni impresionante. La exterior, chistul produce compresiunea tesuturilor. In vecinatatea membranei cuticulare exista un strat de tesut conjunctiv de reactie, bogat in celule eozinofile (perichistul). Chistul poate uneori sa involueze si atunci inceteaza de a mai fi fertil, dimensiunile sale se reduc si se calcifica. Mai frecvent insa, chistul se infecteaza fara sa dispara.

Chistul hidatic hepatic.

Expansiunea chistului se face prin condensarea tesutului hepatic ce formeaza perichistul. Consecintele cele mai grave le are compresiunea asupra canalelor biliare care se turtesc. Urmeaza apoi rupturi ale canalelor din vecinatatea chistului. Cit timp presiunea intrachistica se mentine si membranele lui sint intacte, canalele nu functioneaza. Prin fisura membranelor hidatice, continutul chistului se varsa in canalele deja fisurate. Dupa reducerea presiunii intrachistice, bila se varsa in cavitatea chistica si, prin aport microbian, se declanseaza infectia chistului hidatic.

Simptomatologia depinde de repercursiunile dezvoltarii chistului asupra cailor biliare. Multa vreme chistul evolueaza asimptomatic. Intimplator, cu ocazia unui examen obiectiv, se descopera o formatiune tumorala pe unul din lobi. Cel mai adesea, debutul clinic se face cu durere sau jena in hipocondrul drept, cu iradiere diafragmatica sau epigastrica. Astfel de dureri intermitente apar dupa fisura canalelor hepatice comprimate si elongate. In cazul cind se produce deschiderea chistului in caile biliare, durerea se exacerbeaza brusc si se insoteste de febra si icter. Tumora hematica se reduce ca volum. Caile biliare externe pot fi blocate de vezicule fiice. Infectia chistului se asociaza in toate cazurile.

Diagnosticul clinic se bazeaza pe prezenta tumorii hepatice care este rotunjita, neteda, si renitenta. Aspectul clinic este insuficient pentru diferentierea de alte tumori hepatice.

IDR Cassoni se bazeaza pe manifestarea alergica fata de toxinele parazitului.

Reactia Weinberg-Parvu, de fixare a complementului este astazi mai putin utilizata.

Examenul radiologic are mare importanta in elucidarea diagnosticului. Pe linga marirea de volum a glandei, in caz de chist fisurat si cu depuneri calcare, radiografia simpla evidentiaza forma chistului sau o simpla linie curba. Chistul cu dezvoltare pe fata superioara a ficatului modifica convexitatea diafragmului in forma de “briosa”. Chisturile supurate sau partial evacuate dau imaginiu hidroaerice.

Splenoportografia prin desenul vascular delimiteaza imaginea chistului. Nu s-a impus in practica de rutina, din cauza riscului pe care il comporta. Are valoare in chisturile mici centrale.

Colangiografia preoperatorie poate fi necesara in chistul hidatic multiplu cu evolutie centrala.

Ecografia, metoda simpla si neinvaziva, delimiteaza foarte precis topografia chistului si raporturile cu vasele suprahematice, vena porta si caile biliare.

CT-ul este foarte folosit prin numeroasele date exacte ce le ofera.

Scintigrafia cu roz bengal, maicat cu iod radioactiv, inregistreaza clar zona hepatica inactiva corespunzatoare chistului.

Tratament. Singurul tratament eficient este cel chirurgical. Incizia trebuie adaptata dupa topografia chitului.. Pentru inlaturarea chistului si rezolvarea cavitatii restante exista mai multe procedee. Cel mai simplu este chistotomia care se recomanda in chisturile mici si mijlocii neinfectate. Dupa deschiderea abdomenului si evidentierea chistului, este necesara inactivarea continutului chistic. Mai intii trebuie bine izolata cavitatea peritoneala, apoi cu un ac gros prelungir cu un tub de cauciuc se evacueaza prin punctie partial chistul. Pentru a inlatura pericolul diseminarii in peritoneu (echinococoza secundara), in cavitatea chistica se injecteaza formol 3% sau NaCl 20%. Se asteapta citeva minute, apoi se continua evacuarea si, dupa sectiunea tesutului perichistic, se extrage membrana proligera.

Cavitatea restanta ridica multe probleme, mai ales in chistuile vechi infectate. In cele neinfectate exista mai multe atitudini. Cavitatea se dreneaza scurt timp. Ea poate fi desfiintata prin capitonaj. Altii recomanda plombarea cu epiploo. Lagrot excizeaza partea fibroasa din perichist, desfiintind astfel partial cavitatea. Marsupializarea cavitatii chistice la perete astazi nu se mai practica. Drenajul prelungit al cavitatii in caz de biliragie nu se recomanda, deoarece se opune vindecarii. In chistuile vechi, calcificate, supurate, se recomanda chistectomia. Aceasta presupune ca dupa inlaturarea membranei proligere sa se extirpe prin disectie fina si perichistul format de membrana cuticulara ingrosata. Chistectomia se poate face total sau partial. Procedeul este destul de complicat si comporta riscul lezarii vaselor si canalelor biliare mari. Hepatectomia reglata sau atipica poate deveni necesara doar in chisturile mari supurate si calcificate.In ultimul timp se folosesc tot mai mult si tratamente non invasive cu medicatie orala antihelmintica,dar si asociata cu punctii ghidate echografic in cavitate cu neutralizare si evacuare.

Chistul hidatic pulmonar.

Urmeaza imediat ca frecventa celui hepatic (aproximativ 30%). Circulatia pulmonara reprezinta cel de-al doilea mare filtru pentru difuziunea chistului hidatic. Capilarele pulmonare care nu depasesc 8µm retin usor embrionul hexacant de dimensiuni mai mari.

Anatomopatologic, chitul hidatic se poate localiza in orice parte a plaminului.. Repartitia pe cei doi plamini este aproape egala. Ca dimensiuni chistul ajunge la marimea unei portocale si se exteriorizeaza partial la periferia plaminului. Pe masura ce chistul se mareste,parenchimul pulmonar este condensat, fibrozat si bronhiile sint erodate. Cu timpul, in jurul chistului apar focare pneumonice care in ultima instanta contribuie la fisurarea si infectia chistului. Daca o bronhie mai mare este erodata, cu ocazia unui acces de tuse, chistul se poate rupe si se produce vomica cu eliminarea partiala sau totala a lichidului si membranei proligere. Eliminarea totala este rar posibila si se produce doar in cazul erodarii unei bronhii mari situate la baza chistului. In majoritatea cazurilor evacuarea este partiala, iar in cavitate se mentine o supuratie cronica.

Simptomele sint multa vreme estompate si neceracteristice. Ele atrag atentia cind chistul ajunge la dimensiuni mari. Tusea pare sa fie simptomul cel mai constant. La inceput este neproductiva, dar cu timpul devine mucopurulenta. Hemoptizia este un alt simptom ce atrage atentia prin repetarea ei. Dispneea se asociaza rar. La unii bolnavi se semnaleaza reactii urticariene. D

Examenul fizic descopera matitate in chistul de dimensiuni mari. Reactia Cassoni si eozinofilia sint adeseori pozitive. Examenul radiologic ne arata o imagine rotunda, opaca, cu margine net delimitata. Daca membrana este dezlipita, in partea superioara a chistului, se deseneaza o zona clara in forma de semiluna. Evolutia duce la complicatii. Astfel, in urma unui efort de tuse, chistul se poate rupe, apare vomica si lichidul expulzat poate produce asfixie prin inundare bronsica. Chistul se poate rupe in pleura si in acest caz apare o durere vie toracica cu stare de soc anafilactic. In momentul cind se produce ruptura chistului, acesta este deja infectat. Cavitatea lui are aspect de abces pulmonar cu nivel hidroaeric. Deschiderea in pleura evolueaza spre piopneumotorax.

Diagnosticul diferential Are mare importanta, deoarece chistul hidatic se poate confunda cu: chistul bronhogenic, tumorile mediastinale, duplicatiile esofagului sau pleurezia inchistata. Chistul hidatic deschis si partial evacuat trebuie diferentiat de un abces pulmonar sau de caverna TBC.

Principii terapeutice.

Tratamentul este chirurgical. Toracotomia la copii nu necesita rezectie de coasta. Se asigura o buna izolare a cavitatii pleurale. Chistul se punctioneaza si se evacueaza partial. Se injecteaza apoi una din substantele ce omoara parazitul. Perichistul se deschide si se extrage membrana germinativa. Bronchiile deschise, daca sint mari, trebuie suturate. Cavitatea se dreneaza sau se capitoneaza. Perichistectomia nu se recomanda la copii. Foarte rar se recurge la operatii de exereza lobara in chisturile mari supurate.