Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

Evolutie. Cele mai corecte previziuni asupra evolutiei nefavorabile a schizofreniei par a fi date de criteriile de diagnostic utilizate de DSM IV, desi nu în totalitate, pentru ca acestea stipuleaza faptul ca sindromul trebuie sa fie prezent timp de 6 luni înainte de a putea pune diagnosticul. DSM IV contine criteriile de diagnostic ale Asociatiei Psihiatrice Americane si clasifica evolutia schizofreniei în: subcronica (perioada de aparitie a primelor semne de boala mai mult sau mai putin continua, cu durata mai mica de 2 ani si minima de 6 luni), cronica (durata peste 2 ani), subcronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice, la o persoana aflata sub evolutie subcronica în faza reziduala), cronica cu exacerbari acute (reaparitia unor puternice simptome psihotice, la o persoana cu evolutie cronica aflata în faza reziduala), remisiune (o persoana cu istoric de schizofrenie care nu mai prezinta nici un simptom).

Evaluarea functiilor intelectuale si cognitive, arata ca recaderile sunt dese în primii ani de boala. Evolutia bolii are ca si caracteristica definitorie tendinta fie spre desfasurare continua si progresiva, fie spre exacerbari urmate de perioade variabile de atenuare sau disparitie a fenomenelor psihopatologice, fie regresie, deteriorare tipica a personalitatii sau raportului bolnavului cu realitatea, reversibilitatea (totala sau partiala) fiind posibila doar în conditii afective si sociale deosebite. Evolutia clasica este cea cu perioade de exacerbare alternativ cu perioade de remisie relativa., diferenta dintre schizofrenie si alte psihoze fiind lipsa de revenire la nivelul initial al functiilor psihice dupa fiecare recadere.

Evolutia schizofreniei poate fi continua (acuta spre dementiere, cronica spre dementiere, acuta spre defect, cronica spre defect), ondulanta (spre dementiere, defect, sau însanatosire) si atipica. Decesul poate surveni prin boli interne, suicid (10% din schizofrenici mor prin sinucidere), catatonie maligna.

Remisia si integrarea sociala. Familia, prietenii, societatea intervin în evolutia bolii, fiind primii care observa virarile comportamentale (X.Wang, 1994). Pacienti cu defecte reziduale ale personalitatii si remisie sociala pot fi încadrati în munci de menaj, munci de rutina, cei cu defecte multiple impunând supravegherea continua. Rata recaderilor este mai mare în familiile în care rudele au aratat o înalta expresivitate emotionala prin comentarii critice, expresii ostile, sentimente aratate involuntar. Rate recaderilor se reduce daca rudele sunt pregatite sa accepte pacientul asa cum este el, prin furnizarea de informatii despre boala prin intermediul grupurilor psihoeducative, în cadrul unui program special de instruire.

Experienta de bolnav psihic este cea mai dureroasa dintre toti factorii care contribuie la recaderi si este privita adesea de anturaj cu umor. Curând, pacientul realizeaza ca familia sa îl considera drept nebun si-l trateaza într-o maniera noua, fiind exclus temporar sau permanent de la îndatoririle casei. Alteori pacientii sunt tratati ca si copiii, cu pretentii scazute asupra lor, permitându-li-se astfel sa actioneze iresponsabil, lucru care poate avea implicatii legale.

Principii terapeutice. Terapia antipsihotica se face cu neuroleptice în doze crescatoare timp de o saptamâna, cu mentinerea dozei în platou la nivelul tolerat de bolnav timp de o luna si scaderea ulterioara a dozelor ulterior, tot în decurs de o saptamâna. Se prefera Haloperidolul, sau, în formele agitate, Clorpromazina. La externare se administreaza preparate neuroleptice retard (Moditen, Modecate, Fluanxol), cu administrarea unei fiole pe luna. La terapia neuroleptica se asociaza, dupa caz, anxiolitice, hipnotice, roborante sau medicamente menite sa cupeze efectele adverse ale neurolepticelor (Romparkin, Diazepam). Tratamentul neuroleptic clasic are efecte în special pe simptomele pozitive si mai putin pe cele negative. Efectul sedativ este imediat, dar efectul antipsihotic se dezvolta mai lent (2-3 saptamâni). Efecte mai bune se obtin cu Clozapine si Rispolept. Ripoleptul asigura un control mai bun al simptomelor pozitive, dar în egala masura si pe al celor negative, atât în faza acuta, cât si în cea cronica., îmbunatatind functiile cognitive si starea afectiva, având mai putine efecte extrapiramidale. În functie de tabloul clinic, la vârste mai mari se asociaza tratamentul electroconvulsivant.

PSIHOZE EXOGENE ORGANICE
Psihozele constituie un cadru nozologic larg ce cuprinde toate entitatile nozografice caracterizate printr-o varietate mare de simptome, între care pierderea capacitatii de autoapreciere a propriei suferinte este esentiala, la care se adauga tulburari cognitive, conative si de constiinta; personalitatea sufera modificari semnificative, comportamentul este inadecvat (derivat din suferinta psihica), lipseste capacitatea de discernere a evenimentelor (A.Sârbu, 1979). Pe lânga reactiile psihotice, care sunt psihogenii, fiind determinate de agenti psihotraumatizanti, exista grupul mare al psihozelor endogene (pervazive, schizofrenice, afective), la care se adauga psihozele exogene, organice.

Psihozele exogene, apar în cazul unor afectiuni organice cerebrale, sau în diferite boli somatice (psihoze simptomatice).