Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

Încadrarea nozologica actuala, în conformitate cu Clasificarea Internationala a Bolilor si Problemelor de Sanatate, editia a zecea (ICD-10).

Conform clasificarii acceptate de Organizatia Mondiala a Sanatatii, insuficienta psihica secundara se codifica în capitolele F.00-F.09, împreuna cu entitatile corespunzatoare vârstei adultului, fara a se specifica, fara a particulariza ceva legat de patologia psihiatrica infantila. "Tulburarile mintale organice inclusiv simptomatice", care ar putea include si problematica vârstei de dezvoltare sunt:

F.0.1. Dementa vasculara are debut acut, cu evolutie acuta, dupa o succesiune de accidente vasculare cerebrale: tromboze, embolii, hemoragie.

F.02.1. Dementa în boala Creutzfeldt-Jakob este o forma progresiva, datorata unor modificari neuropatologice specifice (encefalopatie spongiforma acuta), cu debut de obicei la vârsta mijlocie si înaintata, evolutie subacuta, conducând în 1-2 ani la deces. Deoarece se presupune ca boala este provocata de un agent transmisibil, aparitia ei nu este exclusa la vârste mici. Tulburarile neurologice sunt multiple: paralizie spastica progresiva a membrelor, însotita de simptome extrapiramidale (tremur, rigiditate, miscari coreo-atetozice), posibila ataxie, pierderea vederii, fibrilatii musculare si atrofii de tip neuron motor central. Este considerata sugestiva pentru diagnostic triada: dementa cu progresie rapida, devastatoare; boala piramidala sau extrapiramidala cu mioclonus; caracteristica electroencefalografica de tip trifazic.

F.02.4. Dementa în boala cu virusul imunodeficientei umane dobândite (HIV) se caracterizeaza prin tulburari mnestice, lentoare, slaba capacitate de concentrare a atentiei, dificultati în rezolvarea problemelor si la citit, apatie, reducerea spontaneitatii, retragerea sociala. Ca simptomatologie posibila (atipica) este descrisa tulburarea de ordin afectiv sau psihotic. Avem în evidenta un astfel de caz, copil infectat cu virus HIV, a carui simptomatologie a debutat cu fenomene psihice: tablou psihotic-confuziv, agitatie alternativ cu somnolenta declansat concomitent cu afectiuni respiratorii minore. Dupa 4-5 astfel de episoade, tratate simptomatic (între vârsta de 7 si 9 ani a baiatului), investigatiile de laborator depisteaza infestatia HIV. Somatic exista o micropoliadenopatie generalizata, paloare, hipotrofie staturo-ponderala. Urmarit evolutiv, apare o denivelare psihica. Computer tomografia cerebrala indica o largire progresiva a spatiilor ventriculare. Neurologic se instaleaza tremor, tulburari de echilibru, hiperreflexie, deteriorari ale miscarilor oculare de urmarire.

In ICD se precizeaza tulburarea developmentala asociata copiilor cu HIV, caracterizata posibil prin tulburari de dezvoltare, hipertonie, microcefalie, calcificarea ganglionilor bazali.

F.02.8. Dementa în alte boli specificate, clasificate în alta parte, include denivelarea psihica ce survine ca o consecinta a unei varietati de stari cerebrale sau somatice: intoxicatia cu monoxid de carbon, epilepsie, degenerescenta hepato-lenticulara (boala Wilson), hipercalcemie, hipotiroidismul dobândit, tripanosomiaza, deficit de vitamina B 12.

Dementa epileptica apare la copii cu crize frecvente înca din copilaria mica. Se caracterizeaza prin modificari ale personalitatii cu lentoare, vâscozitate, aderenta. Sunt copii egoisti, egocentrici, pretentiosi, cu accese de furie la frustrari minore. Sunt greoi în gândire, lipsiti de elasticitate, de creativitate, marcati de tulburari de limbaj si stereotipii.

Dementele toxice pot fi consecutive unei intoxicatii medicamentoase, cu oxid de carbon, bauturi alcoolice, ciuperci (Amanita muscaria). Indiferent de natura toxicului, se instaleaza o stare generala alterata, varsaturi, hipertermie, tulburari cardiovasculare, obnubilare initiala, apoi coma. La iesirea din coma se constata hiperexcitabilitate psihomotorie, dezorganizarea personalitatii cu deficit cognitiv. în aceste cazuri degradarea este stationara.

Dementa care însoteste tumorile cerebrale poate apare în contextul unui acompaniament clinic variabil. Sunt afectate totdeauna ultimele achizitii, cele mai putin fixate, cum ar fi vorbirea, controlul sfincterian. Regresul poate fi reversibil, copilul progresând din nou dupa interventia chirurgicala reusita. Când operatia afecteaza difuz creierul, sau anumiti centri importanti, chiar daca supravietuirea va fi asigurata, deficienta în starea psihica poate persista ca o stare reziduala. în procesele expansive cerebeloase si de ventricul IV pe lânga tulburarile starii de constienta, apare în fazele avansate stagnarea intelectuala si dementierea progresiva, uneori grava.

Boala Schilder-Foix este o leuconevraxita demielinizanta difuza, fara caracter familial. Atinge simetric substanta alba a emisferelor cerebrale. Boala debuteaza în jurul vârstei de 5-12 ani cu afazie, hemiplegie, edem papilar, convulsii, episod psihotic acut. În lunile urmatoare tabloul clinic se completeaza cu tulburari atentionale si regres intelectual. În evolutie apare un sindrom piramidal bilateral, tulburari senzitive (cecitate, surditate) si de limbaj (dizartrie, afazie). Proteinele sunt crescute în lichidul cefalorahidian, cu disociatie albumino-citologica; sunt crescute si gammaglobulinele, iar reactia cu benzol coloidal este pozitiva. Boala este letala.

F.07.1. Sindromul postencefalitic include modificari reziduale comportamentale care apar dupa vindecarea unei encefalite virale sau bacteriene. Simptomele difera de la un individ la altul, în functie de vârsta si de agentul infectios. Cele mai frecvente tulburari sunt: diminuarea functionalitatii cognitive (dificultati de învatare), apatie sau iritabilitate, tulburari de somn si alimentare, disfunctii neurologice reziduale (paralizie, surditate, afazie, apraxie, acalculie).

Panencefalita sclerozanta subacuta sau encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert are un determinism viral. Este încadrata în bolile degenerative cerebrale din cauza evolutiei sale cronice si absentei semnelor clinice de infectie. Degenerescenta cerebrala devine evidenta dupa 6-7 ani de la infectia primara rujeolica si apare, de regula, în jurul vârstei de 8-14 ani. Clinic se descriu modificari caracteriale, dispraxie, esec scolar, modificari ale personalitatii. Apar mioclonii axiale, generalizate, sau crize convulsive majore. În faza terminala, bolnavul devine gatos, nu mai poate fi mobilizat din pat, iar decesul survine prin rigiditate de decerebrare în 2 ani de la debut. În lichidul cefalorahidian gammaglobulinele sunt crescute, iar anticorpii antirujeolici sunt prezenti inconstant. În sânge anticorpii antirujeolici sunt pozitivi peste 1/28. Electroencefalograma este caracteristica (complexe Radermecker). Anatomopatologic exista infiltrat perivascular limfocitar, incluzii virale intranucleare în neuroni si în celulele gliale, rarefactie a neuronilor corticali si glioza. Procesul inflamator cuprinde si nucleii de la baza creierului.

Paralizia juvenila progresiva este cauzata de infectia sifilitica, localizata la nivelul sistemului nervos central. Este rar întâlnita astazi. Tabloul clinic este cel de encefalita, cu evolutie progresiva spre dementa. Semnelor de deficit intelectual, apatiei si indiferentismului li se adauga elemente de tip ataxie, hemiplegie, manifestari somatice si de laborator caracteristice infectiei luetice.

F.07.2. Sindromul postcontuzional (sindromul organic cerebral posttraumatic), apare dupa un traumatism cranian suficient de puternic pentru a produce pierderea constientei si se manifesta prin cefalee, ameteala, oboseala, iritabilitate, dificultati de concentrare, performante intelectuale reduse, alterari ale memoriei, insomnie, reducerea tolerantei la stress, emotivitate crescuta. Aceste simptome se însotesc de depresie sau anxietate. Deficitul intelectual rezidual dupa traumatism cranio-cerebral apare mai rar decât tulburarile psihocaracteriale. Deficitul nu se refera la stocul anterior de cunostinte, cât la greutatea în achizitionarea de noi cunostinte si în utilizarea celor vechi. Desi tulburarile intelectuale pot lua aspectul unei demente, de cele mai multe ori nu este vorba de un regres, ci de o oprire în dezvoltarea psihica. Unii autori afirma ca dementa devine o realitate numai prin suprapunerea crizelor epileptice secundare traumatismului.

Ca îndreptar diagnostic pentru capitolul "Tulburari mentale organice, inclusiv simptomatice" se specifica faptul ca, cel putin teoretic, acest gen de patologie poate debuta la orice vârsta, desi tinde sa apara la adult si vârstnic. Este necesara, în majoritatea cazurilor, utilizarea a doua coduri pentru diagnostic, unul pentru sindromul psihopatologic, celalalt pentru tulburarea de fond.