Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

1. Tulburari de inducere si mentinere a somnului

Insomnia. Se caracterizeaza prin dificultati de adormire sau trezire matinala, somn scurt si superficial. Simptomul este mai frecvent dupa vârsta de 10 ani, cu precadere la fetite, în timpul perioadelor de hiperestrogenie, asociata cu cefalee sau la adolescentii cu nevroza astenica, depresiva, obsesivo-fobica, isterica. În debutul psihozelor endogene (schizofrenie, tulburare afectiva episod maniacal) exista întotdeauna insomnii severe. Se apreciaza ca 5-12( dintre adolescente sufera de un tip de tulburare de somn (Ciofu, 1986).

DSM IV considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara:

1. 
   Trasatura esentiala a insomniei primare este dificultatea initierii sau mentinerii somnului, sau somn neodihnitor cu durata de cel putin 1 luna si care:
   
2. 
   cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa în domeniul social, ocupational sau în alte sectoare functionale importante.
   
3. 
   Perturbarea de somn nu apare exclusiv în cursul unei alte tulburari de somn, sau
   
4. 
   al unei alte boli mintale.
   
5. 
   Nu este datorata efectului fiziologic direct al unei substante exogene sau al administrarii unui medicament.
   

Elementul esential al insomniilor este acuza predominanta de dificultate în initierea sau mentinerea somnului, sau somn nereconfortant. Perturbarea survine de cel putin trei ori pe saptamâna, fiind suficient de severa pentru a produce fatigabilitate marcata în timpul zilei, iritabilitate, sau deteriorarea activitatii diurne. Exista o mare variabilitate în perioada de timp normala, necesara unei persoane pentru a adormi, sau cantitatea de somn necesara, în mod normal unei persoane pentru a se simti în alerta si reconfortata. Pentru majoritatea oamenilor, somnul începe în decurs de 30 de minute de la crearea ambiantei necesare si poate dura de la 4 pâna la 10 ore. O persoana tânara cu insomnie se plânge ca trece foarte mult timp pâna la adormire, fata de o persoana în etate care se plânge de faptul ca se trezeste prea des din somn, sau ca nu doarme suficient.

Conduita terapeutica în insomnie porneste întotdeauna de la analiza tulburarii somnului, incluzând antecedentele, comportamentele si consecintele sale. Se va lua în considerare relatia familiala, cu depistarea tuturor dificultatilor existente, inclusiv a problemelor emotionale ale parintilor, fratilor, bunicilor. Pornind de la aceste aspecte, se discuta cu adolescentul despre cauzele posibile ale tulburarilor lui de somn si despre obiectivele necesare schimbarii. În final se elaboreaza un program terapeutic ce include întretinerea zilnica a somnului.

Adams si Rickert (1989) propun "rutina pozitiva" privind ora de culcare, care se va schimba pentru a coincide cu momentul când tânarul adoarme în mod natural, anticipând evenimentul cu discutii placute în familie (nu prea stimulative). În cursul tratamentului, ora de culcare este adusa, în mod sistematic, mai devreme, pâna se ajunge la o ora rezonabila de adormire. Ca medicatie simptomatica, atunci când este absolut necesar, se utilizeaza Amital, Medinal, Stilnox.

Trezirea nocturna este prezenta în procent de 37% la vârsta de un an (trezire ocazionala) si 61( la cinci ani (unul din 5 copii se trezeste în fiecare noapte). Nu s-a demonstrat existenta unei legaturi între aceasta tulburare si nivelul socio-economic al familiei, vârsta mamei, nivelul educational. Familia dezorganizata, supraaglomerarea, conditiile improprii de locuit sunt însa, factori semnificativi. Se pare ca primul si al doilea nascut se trezesc mai frecvent decât ceilalti copii, acest lucru reflectând reducerea anxietatii parintilor la ultimii nascuti. O reducere a nevoii de somn par sa aiba copiii atentional deficitari, insuficienti psihic cu comportament eretic, autisti.

Trezirile nocturne debuteaza, de obicei, cu ocazia unei boli (intercurenta), când copilul se "muta" în patul parintilor, jucându-se pâna dimineata. De cele mai multe ori, fie unul din parinti a prezentat manifestari asemanatoare în copilarie, fie parintii dorm în aceeasi camera cu copilul, fie mama este anxioasa si controleaza permanent micutul noaptea. La fel, copiii mamelor depresive au un somn întrerupt si agitat. Debutate în copilaria timpurie, tulburarile de acest gen se pot perpetua. Cei mai multi adolescenti se trezesc în mod tranzitoriu noaptea, dar perioadele de trezire nu reprezinta, de regula, mai mult de 5% din durata somnului nocturn.