Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

2. Tulburarea ritmului veghe-somn presupune o dereglare între ritmul cerut de ambianta persoanei si ritmul circadian al persoanei. Dereglari tranzitorii ale ritmului veghe-somn survin când oamenii îsi schimba rapid fusul orar.

3. Parasomniile presupun existenta unui eveniment anormal în timpul somnului.

3.1. Se estimeaza ca peste 30% dintre copii au avut cel putin un episod de automatism ambulator nocturn. La adolescenti frecventa somnambulismului este de 2,5%. Este considerat ca o manifestare a anxietatii, sub forma de dezambulari, plecari inconstiente din pat, plimbari prin camera, sau în afara ei, dupa care se reaseaza în pat, iar a doua zi nu-si amintesc nimic. De obicei, tulburarea se însoteste de somn agitat, somnilocvie, bruxism (V. Ghiran, 1998). Exista o îngustare tubulara a constiintei cu pastrarea mecanismelor de aparare. Plimbarea critica se poate face pe acoperis, balustrada, dar caderea apare numai la trezire întâmplatoare. Apare la copiii mai sensibili, episodul tipic având, în general, o durata de sub 20 de minute. Faciesul este inexpresiv, indivizii sunt areactivi la stimulii din apropiere. Prognosticul este bun. Bakwin (1970) a raportat ca gemenii monozigoti au prezentat concordanta pentru somnambulism considerabil mai frecvent decât gemenii dizigoti. Manifestarile episodice nocturne de tip somnambulism se considera astazi ca manifestari psihogene neepileptice, dar care obliga la înregistrari electroencefalografice de somn cu monitorizare video (pentru diagnostic diferential). Episodul survine, de regula, în timpul primei treimi a perioadei de somn major NREM, care contine o activitate delta, stadiile 3 si 4 de somn. Pe lânga mers, mai pot apare miscari motorii perseverative (ciupitul unei paturi, sau al unui cearsaf), îmbracatul, deschiderea usilor, mâncatul, mersul la baie.

Somnambulismul începe în jurul vârstei de 6-12 ani, se întinde pe perioada adolescentei, spre sfârsitul careia dispare. Daca debuteaza la adult, tinde sa se cronicizeze. Criteriile de diagnostic DSM IV sunt:

1. 
   Episoade repetate de ridicare din pat în timpul somnului si de mers împrejur, survenind, de regula, în cursul primei treimi a perioadei de somn major.
   
2. 
   In timpul mersului în somn, persoana respectiva are fata palida, imobila, este relativ areactiva la eforturile altora de a influenta mersul în somn, sau de a comunica cu ea si poate fi trezita cu mare dificultate.
   
3. 
   La trezire (fie din episodul de automatism ambulator nocturn, fie în dimineata urmatoare) persoana are amnezie pentru episod.
   
4. 
   Dupa trezirea din episodul de somnambulism nu exista nici o deteriorare în activitatea sa mentala, sau în comportament (desi, initial, poate exista o scurta perioada de confuzie, sau dezorientare).
   
5. 
   Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu epilepsia.
   

3.2. Pavorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descarcare nocturna anxioasa, cu caracter critic, aparuta în primele 2-3 ore de la adormire, în timpul fazei profunde NREM. Se deosebeste de cosmar, care se datoreaza viselor fragmentate ce au loc pe durata somnului REM, de obicei în ultima parte a noptii. Copiii se pot trezi sau nu în urma cosmarului, dar daca se trezesc ei au o explicatie, povestind visul.

În contrast, copiii cu pavor nocturn striga, dar ei numai aparent s-au trezit. Se ridica în sezut, ochii sunt larg deschisi, anxietati, faciesul congestionat, transpirat, tipa, solicita ajutor, prezinta miscari dezordonate de aparare. Durata este de câteva minute, cu linistire ulterioara si amnezie asupra episodului. Agitatia în perioada critica este mare, dramatica. Înaintea unui episod sever, undele electroencefalografice delta de somn pot fi mai crescute în amplitudine decât sunt în mod uzual pentru faza NREM de somn, iar respiratia si bataile inimii mai lente. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare pâna la o cvadruplare a ritmului cardiac. Apare la 3% din copiii sanatosi, fiind mai frecventa la baieti. Se impune diagnosticul diferential cu epilepsia morfeica.

Etiopatogenetic, pavorul nocturn se considera a fi o disociatie a mecanismelor de somn. Traseul bioelectric este de trezire, desi individul continua sa doarma.

Prognosticul este bun. Cam o treime din cazurile cu debut înainte de 7 ani, se mentin în adolescenta.

Conduita terapeutica de electie este cu Imipramina (dupa control obligatoriu EEG), antideprinul administrat seara având rolul de a ameliora somnul si fenomenele nocturne (atât în pavor cât si în somnambulism, ambele fiind considerate ca patologie de somn si de anxietate). Daca si diurn exista anxietate mare, se adauga tranchilizante peste zi (Melleril, Diazepam). În toate cazurile se face psihoterapie familiala. Copilul nu va fi trezit, altfel se induce confuzie si disperare (epuizare).

Astazi se include pavorul nocturn în nevrozele particulare copilariei, la majoritatea copiilor fiind precedat de o faza premergatoare în care tensiunea, conflictele, amenintarile, lecturile de groaza, filmele cu violenta, joaca un rol important.

Asociatia Americana de Psihiatrie propune urmatoarele criterii de diagnostic pentru pavorul nocturn:

1. 
   Tulburare episodica recurenta, brusca, cu durata de 1-10 minute, care survine în cursul primei treimi a perioadei de somn major, începând cu un tipat de panica.
   
2. 
   Anxietate intensa si semne de excitatie vegetativa în cursul fiecarui episod, cum sunt tahicardia, respiratia rapida si transpiratia, dar nici un vis detaliat nu este evocat.
   
3. 
   Areactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana în timpul episodului si aproape invariabil, cel putin câteva minute de confuzie, dezorientare si miscari motorii perseverative.
   
4. 
   Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de exemplu o tumora cerebrala.