Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

Examenul psihic al copilului facut cu ocazia intervievarii pacientului, este concludent în masura în care începem cu el, pentru a evita reactiile de aparare ale micutilor induse de dezbracarea lor, sau de senzatiile neplacute, uneori dureroase, inerente, care apar în cursul examenului somatic si neurologic. Prima sarcina a medicului este aceea de a aduce copilul într-o situatie cooperanta, într-o atmosfera linistita, intima si nedistractibila (de aceea se va evita prezenta unui numar mare de jucarii interesante).

În timp ce se desfasoara interviul cu parintii, o alta persoana (asistenta) culege informatii despre copilul aflat într-o camera cu jucarii, în care este lasat sa se joace. Este de preferat ca cel care noteaza comportamentul liber al copilului sa fie plasat în spetele unui geam cu vizualizare în sens unic (spre copil exista o oglinda), auzind printr-un sistem de amplificare ce discuta pacientul singur, sau cu jucariile lui. Daca nu dispunem de o asemenea dotare, asistenta se poate plasa într-un colt îndepartat al camerei ca observator indiferent, notând continutul jocului, jucariile preferate, capacitatea de adaptare la nou, alte aspecte ale comportamentului copilului.

În sala de consultatie în care are loc întâlnirea medic-copil sunt necesare o serie de materiale-jucarii adaptate vârstei, carti, hârtie colorata, creioane, care vor constitui pretexte de comunicare între cei doi. Se prefera o formulare indiferenta a întrebarilor, discutându-se despre "uneori copiii..."sau "parintii..."cu alunecarea aparenta spre general, permitând astfel copilului sa-si expuna, fara grija, punctul de vedere. În prima faza, pacientul va fi lasat sa exploreze mediul, sa se plimbe prin cabinet, sa atinga obiectele. Primul pas consta în clarificarea motivului pentru care copilul crede ca a fost adus la doctor, precum si linistirea în legatura cu injectiile, etc. Urmatorul pas urmareste clarificarea a ceea ce crede medicul despre prezenta copilului în cabinetul lui de consultatii, explicam copiilor mari scopul interviului si descrierea lui pe scurt. Un baraj imediat de întrebari despre probleme cu încarcatura emotionala nu este indicat, fiind mai utile discutiile despre situatia familiala, lucrurile care îi fac placere si la care se pricepe, cum este viata sa sociala. Daca minorul este constient de faptul ca are probleme, o scurta descriere a lor se impune. În momentul în care este atins un punct "nevralgic", de exemplu simptome depresive, se insista în acel punct pâna la colectarea tuturor informatiilor necesare.

Cu copilul mic, anteprescolar sau prescolar, medicul intra în contact afectiv fizic si verbal prin intermediul jucariilor, sau prin examinarea unor fotografii în comun, analizând mimica pacientului, reactiile emotionale, gradul de cooperare, interesul pentru lumea din jur, activitatea spontana, particularitatile limbajului (cu mentiunea ca dislalia fiziologica se poate mentine pâna la vârsta de 5 ani), cunoasterea partilor corpului, a culorilor, notiunea de numar. Pentru testarea raspunsului emotional al copilului, atasamentul fata de familie, adaptarea la situatii noi si la oameni straini, se creeaza câteva situatii deosebite (ordin verbal, jucarie, etc.). Sub vârsta de 4 ani vocabularul copilului este sarac, experienta insuficienta, de aceea vom lua în considerare numai elementele non-verbale: comportamentul, jocul, gestica, expresia fetei, reactiile afective, spontaneitatea.

La scolarul mic conversatia va începe cu teme indiferente, menite sa neutralizeze teama (date de identitate, cu ce mijloc de transport a venit, etc.). Pentru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom discuta despre preocuparile copilului, prieteni, scoala, familie, planuri de viitor, pentru ca, ulterior, sa ne concentram asupra motivelor prezentarii la medic. Este un moment dificil si este de preferat sa se încerce aceeasi orientare generala, facând aprecieri legate de calitatile copilului (desprinse firesc, din discutia anterioara), cu trecerea treptata la "de ce crezi ca ai fost adus în cabinetul meu?". Copilul va fi lasat apoi sa povesteasca liber, încercând sa ne punem în situatia lui, pentru ca astfel vom putea accede la toate trairile lui. Se pun întrebari suplimentare pentru a clarifica contextul clinic.

La adolescentul prezent într-un cabinet psihiatric ne putem izbi de refuzul lui de a se integra în situatie, ostilitate, lacrimi, pe care le vom trata printr-o asteptare discreta, urmata de întrebari directe legate de problematica ridicata de cazul respectiv.

Durata examenului psihic se înscrie cu greu în limitele celor 20 de minute pe care le are la dispozitie un medic aflat în concurs, la examenul de specialitate, sau de primariat. De regula, dupa 30-40 de minute se încheie consultul, cu subiecte neutre, încurajând, lasând o portita deschisa si o mâna întinsa pentru sedinta viitoare.

Obiectivele examinarii psihiatrice sunt explorarea vietii psihice a individului, acordând, la copil, o mai mare importanta determinarii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive, insistând pe perceptia culorilor si a formelor spatiale, atentie, memorie, imaginatie, gândire, limbaj.

Examenul psihic descris în foaia de observatie a cazului respectiv va cuprinde: examenul clinic general si examenul functiilor psihice.

a. Aspectul general este surprins prin descrierea impresiei pe care o împrastie aparitia pacientului în încapere, începând cu tinuta (îngrijita sau nu, potrivita, excentrica, bizara, murdara, rupta); expresia fetei (fixa, mobila, de "masca", indiferenta, distrata, suspicioasa, batjocoritoare, trista, discordanta, oscilanta); privirea (fixa, atenta, speriata, umeda, evitanta, mirata, perplexa, vioaie); atitudinea (prietenoasa, cooperanta, ostila, stuporoasa); gestica, mimica, pantomima (ticuri, agitatie, inhibitie, grimaserii, manierisme, stereotipii). Se apreciaza acum si modul în care copilul stabileste contactul verbal si afectiv cu cei din jur, vorbirea, tonalitatea, disponibilitatea relationarii interpersonale.

b. Examenul pe functii psihice nu se va face punând întrebari tintite, decât daca este absolut necesar. Daca exista tulburari într-un anumit sector; de regula, datele necesare reies firesc din discutia cu pacientul, discret orientata de medic. În foaia de observatie vom descrie însa corect daca exista sau nu tulburari în: perceptie (hipoestezie, hiperestezie, anestezie, parestezii, cenestopatii, iluzii, halucinatii); atentie (spontana, distributie-concentrare, labilitate, fatigabilitate); memorie (fixare, evocare, hipomnezie, amnezie, hipermnezie, paramnezie); orientare temporo-spatiala, auto si allo psihica (orientarea temporo-spatiala se achizitioneaza dupa vârsta de 8 ani); constiinta (grad de luciditate, modificari ale structurii câmpului de constienta); imaginatia, tinând cont de bovarismul fiziologic al perioadei de prescolar si de exaltarea imaginatiei la adolescenti; gândirea (ritm, organizare, coerenta, calcul mintal, teme prevalente, delirante - vorbim despre delir numai dupa vârsta de 12 ani, când copilul are acces la gândirea formala - idei depresive, obsesive); afectivitate (dispozitie, emotii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimie); viata instinctiva (instinct sexual, de aparare, alimentar, matern); activitatea, vorbirea, scrisul, productia grafica (motivatie, amploare, randament, eficienta, hiperactivitate, agitatie, inhibitie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativism); ritm nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea si durata somnului, vise, cosmaruri, deambulari nocturne); personalitatea actuala (deteriorare, dedublare, transformare, dizarmonica, prevalenta).

La sfârsitul examinarii urmeaza sinteza tulburarilor depistate, pe functii psihice, cu formularea diagnosticului de sindrom, apreciind si nivelul de adaptabilitate al copilului în plan familial, social, scolar.