Particularit~[i ale examin~rii clinice {i paraclinice în psihiatria copilului {i adolescentului

Tulburarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente, neasteptate, urmata de persistenta, pentru cel putin o luna, a grijii în legatura cu repetarea lui, cu implicatiile posibile. Pentru diagnostic, atacurile nu trebuie sa fie datorate efectelor psihologice directe le unei substante (intoxicatia cofeinica), unei conditii medicale generale (hipertiroidismul), sau altei tulburari mintale. Sunt necesare cel putin doua atacuri de panica în intervalul de o luna, dar majoritatea pacientilor prezinta mai multe, cu frecventa diferita. Multi subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate, amenintatoare de viata, altii îsi schimba semnificativ comportamentul (refuz scolar), dar neaga existenta atacurilor, sau grija în legatura cu consecintele lor. Îngrijorarea de a avea urmatorul atac de panica si implicatiile sale, este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant, care poate întruni criteriile pentru agorafobie, în care caz se stabileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie.

Fobii specifice. Atunci când anxietatea este evocata numai (sau predominent) de unele situatii sau obiecte externe subiectului, bine definite, care nu sunt, în mod obisnuit periculoase (dar care devin pentru individul în cauza evitate, sau îndurate cu groaza), poarta numele de anxietate fobica. Anxietatea fobica este nediferentiabila subiectiv, fiziologic, comportamental-de alte tipuri de anxietate si poate varia în severitate de la usoara stânjeneala la teroare (Clasificarea Internationala a Bolilor, ICD-10, 1994). Expunerea la situatia respectiva provoaca un raspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica situational, sau predispus situational. Adolescentii cu aceasta tulburare recunosc ca frica lor este excesiva si irationala. De cele mai multe ori stimulul fobic este evitat, sau suportat cu groaza. Diagnosticul este adecvat numai daca evitarea, frica, sau anticiparea anxioasa, interfereaza semnificativ cu rutina zilnica a persoanei, ocupatiile sale, sau viata sociala, sau daca persoana este marcata de prezenta fobiei. La cei sub 18 ani, simptomele trebuie sa fi persistat cel putin 6 luni înainte de a se pune diagnosticul de fobie specifica. Preocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale, cum ar fi palpitatiile, sau senzatia de lesin si se asociaza adesea cu temeri secundare legate de moarte, sau pierderea controlului. Frica poate fi anticipata de unele aspecte ale obiectului sau situatiei (teama de avion din cauza prabusirii, frica de câini de teama de a nu fi muscati, frica de a conduce din cauza fricii de a fi loviti de alte vehicule). Anxietatea este simtita imediat ce are loc confruntarea cu stimulul fobic, având intensitati variabile. Diagnosticul nu trebuie pus daca frica este justificata de un context de stimuli (de exemplu frica de a nu fi împuscat, într-o arie de tragere). Fobiile izolate sunt clasificate de DSM IV în mai multe subtipuri, legate de:

1. 
   Animale si insecte-debut, în general, în copilarie;
   
2. 
   Elemente ale mediului natural (furtuna, înaltimi, apa) - debut în copilarie;
   
3. 
   Sânge, injectii, vatamari (vederea sângelui, accidentelor cu raniti, asistarea la efectuarea injectiilor sau a altor proceduri medicale invazive) - este un subtip cu agregare familiala, caracterizat prin raspuns intens vasovagal; fobiile de rani sângerânde difera de celelalte prin faptul ca ele duc la bradicardie, uneori chiar la sincopa, mai degraba decât la tahicardie.
   
4. 
   Situatii: transport public, tunele, poduri, ascensoare, avion, masina, spatii închise-debut în majoritate, în copilarie;
   
5. 
   Alte tipuri: frica de eventualitati ce pot produce coma, contactarea unei boli, fobia "spatiului"(frica de cadere daca sta departe de pereti, sau de alte mijloace de sustinere fizica), teama copiilor de sunete intense sau de personaje costumate.
   

Prezenta fobiei de un anumit subtip, tinde sa creasca posibilitatea de a avea o alta fobie din acelasi subtip (de exemplu, frica de pisici si serpi).

Vârsta de aparitie a fobiilor este variabila. Fobia simpla, fobia de animale, apare în copilarie, frica de sânge sau de rani apare în adolescenta sau la adultul tânar. Fobia sociala apare, de regula, în pubertate sau adolescenta.

Fobia scolara. Ajuriaguerra defineste fobia scolara astfel: tulburare de adaptare aparuta la copiii care, pentru motive irationale refuza sa mearga la scoala, rezistând prin reactii anxioase dramatice, sau de panica la încercarea de a fi fortati. Printre aceste reactii de anxietate si de panica în fata ideii de a merge la scoala, întâlnim adolescenti, sau preadolescenti care nu gasesc alte solutii de a scapa decât încercând sa se sinucida. De cele mai multe ori constelatia familiala a acestor pacienti se exprima printr-o dependenta extrema, mai ales cu mama, patologic mentinuta, scoala devenind locul de exprimare a angoasei copilului în fata riscului modificarilor ce pot surveni uneori în aceasta dependenta. De aceea este recomandata spitalizarea mai lunga, de aproximativ o luna, cu izolare totala de familie în timpul primelor 15 zile. În tot acest timp legatura între adolescent si parintii sai se va face prin intermediul terapeutului, care va fi bombardat din ambele parti (pacient si apartinatori) cu elemente proiective ale problematicii familiale.

Fobia sociala (tulburarea anxioasa sociala). Debuteaza adesea în adolescenta, fiind legata de teama de a fi privit, examinat de alti oameni, ducând la evitarea situatiilor sociale. Repartitia pe sexe este egala. Poate fi limitata la mâncatul în public, vorbitul în public, întâlnirile cu sexul opus, sau poate fi difuza, implicând aproape toate situatiile sociale în afara cercului familial. Se asociaza, adesea, cu scaderea stimei de sine si teama de a fi criticat. Pot fi relatate ca acuze teama de a rosi, tremor al capului, greata sau nevoie urgenta de a urina, pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestari secundare ale anxietatii sale este problema primara - simptomele pot progresa spre atacuri de panica. Evitarea este marcata, în cazuri extreme putând avea ca rezultat izolarea sociala. Caracteristica principala a fobiei sociale este frica intensa si persistenta în legatura cu situatiile sociale, sau cele de performanta, în care poate sa apara jena. Expunerea la situatiile sociale, sau la cele de performanta provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat. Adolescentii recunosc, si în acest caz, ca frica lor este excesiva si irationala; situatia sociala, daca nu este evitata, este dureros perceputa. În situatiile sociale, sau de performanta, indivizii cu fobie sociala se tem ca ceilalti îi vor crede anxiosi, slabi, "nebuni" sau prosti. Le este teama sa vorbeasca în public din cauza grijii ca ceilalti vor observa vocea, mâinile lor tremurânde, sau pot avea o anxietate extrema sa converseze, din cauza fricii ca nu vor putea articula. Adolescentii cu fobie sociala prezinta aproape întotdeauna simptome de anxietate (palpitatii, tremuraturi, transpiratii, disconfort gastro-intestinal, diaree, tensiune musculara, roseata) în situatii sociale.

Anxietatea anticipatorie marcata poate sa apara cu mult înaintea situatiilor sociale sau publice. Poate exista un cerc vicios al anxietatii anticipatorii care duce la cognitii tematoare si la simptome de anxietate în situatiile respective, care vor genera performante slabe (reale sau astfel percepute), cu jena si o crestere a anxietatii de anticipare, etc.

Teama de a fi stânjenit în public este comuna, dar de obicei, gradul distressului, sau disfunctia sunt insuficiente pentru a garanta diagnosticul de fobie sociala. Anxietatea sociala trecatoare, sau evitarea, sunt obisnuite în copilarie si adolescenta.

Tulburarea de tip anxietate generalizata. Se caracterizeaza prin grija excesiva aparuta în majoritatea zilelor pe o perioada de cel putin 6 luni, îngrijorare pe care pacientul simte ca nu o poate controla. Anxietatea si îngrijorarea sunt însotite de cel putin 3 simptome aditionale dintr-o lista ce include: neliniste, oboseala, concentrare dificila, iritabilitate, tensiune musculara, somn perturbat. Se însoteste de un disconfort subiectiv, traind o scadere a functionalitatii sociale, ocupationale, sau în alte arii importante de activitate. Tulburarea nu se datoreaza efectelor vreunei substante (droguri, medicamente, toxice), sau unei afectiuni medicale si nu apare în cadrul unor afectiuni psihiatrice ca tulburarile afective, tulburarile psihotice, sau pervazive.

Exista o variatie culturala a expresiei anxietatii privind simptomele somatice, sau pe cele cognitive. La copii si adolescenti aceste tulburari se refera la aptitudinile scolare, sportive, chiar daca nu sunt evaluate de altii. Pot apare si griji excesive legate de punctualitate, posibilitatea declansarii unor catastrofe, cutremure sau razboi nuclear. Acesti copii sunt ascultatori, perfectionisti, nesiguri pe ei si au tendinta de a-si executa sarcinile de mai multe ori, nefiind satisfacuti de o prestatie mai putin decât perfecta. Sunt tipic preocupati de cautarea aprobarii celorlalti, cerând asigurari excesive privitoare la actiunile si grijile lor. Prevalenta afectiunii este de 12 procente dintre cazurile internate.

Multi pacienti se plâng de aceste tulburari toata viata. Majoritatea afirma ca debutul a fost în copilarie si adolescenta. Evolutia este cronica, fluctuanta, agravându-se în perioadele de stress. anxietatea ca trasatura are caracter familial.

Tulburarea obsesiv-compulsiva. Simptomatologia comuna a acestei tulburari este reprezentata de gânduri obsesive, sau acte compulsive recurente. Gândurile obsesionale sunt idei, imagini, sau impulsuri care intra mereu în mintea subiectului, într-o forma stereotipa. Ele sunt aproape invariabil suparatoare, fie pentru ca sunt violente sau obscene, fie pentru ca sunt percepute ca lipsite de sens, individul încercând adesea, fara succes, sa le reziste. Obsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare, îndoielile repetate (daca nu a vatamat pe cineva, sau daca nu a lasat usa deschisa), nevoia de a avea lucrurile într-o anumita ordine (distress intens când obiectele sunt dezordonate, sau asimetrice), impulsuri agresive, sau scandaloase (de exemplu, sa loveasca copilul cuiva, sa strige obscenitati în biserica) si fantezii sexuale (exemplu, o imagine pornografica recurenta). Individul cu obsesii încearca, de obicei, sa ignore, sau sa suprime asemenea gânduri, sau sa le neutralizeze prin alt gând (o compulsie). De exemplu, un individ chinuit de dubiul daca a închis gazul, încearca neutralizarea prin verificari repetate.

Actele compulsive, obsesiile recurente, sau ritualurile sunt comportamente stereotipe, repetate la nesfârsit, destul de severe pentru a fi consumatoare de timp (mai mult de o ora pe zi), cauzând un distress marcat, sau o disfunctie semnificativa. Ele includ actiuni ca spalatul mâinilor, ordonarea lucrurilor, verificarea, sau acte mentale repetitive, cum ar fi rugaciunea, numaratul, repetarea în soapta a unor cuvinte. Pacientul le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv, adesea implicând un rau la adresa lui. El le recunoaste ca fiind lipsite de sens si ineficiente, de aceea face repetate încercari de a rezista impulsului. În unele cazuri, subiectii produc acte rigide, sau stereotipe în raport cu niste reguli elaborate idiosincrazic, fara a fi capabili sa indice de ce le fac. Cele mai multe compulsii implica spalatul, sau curatatul, numaratul, verificatul, rechestionarea, sau recrearea de asigurari, repetarea actiunilor. ordonarea lucrurilor. Daca încearca sa reziste unei compulsii individul poate simti cresterea anxietatii si a tensiunii, eliberata prin cedare în fata compulsiei. Simptomele anxietatii somatice sunt adesea prezente, la fel si simptomele depresive.

Tulburarea obsesiv-compulsiva este în masura egala comuna barbatilor si femeilor si exista, adesea, trasaturi anancaste proeminente în personalitatea de fond. Debutul este, de obicei, în copilarie si adolescenta.

Agorafobia se refera la un grup de fobii intercorelate, adesea suprapuse, care cuprind frica de a parasi casa, de a intra în magazine, de multime si locuri publice, de a calatori singuri cu trenul, autobuzul, sau avionul. Este cea mai incapacitanta dintre tulburarile fobice, unii dintre subiecti fiind obligati sa ramâna acasa. Apare mai frecvent la femei, cu debut în adolescenta, sau precoce în viata adulta. Anxietatea se leaga de locuri sau situatii din care ar fi dificil, sau jenant, de iesit, sau în care nu ar putea primi ajutor în cazul unui atac de panica, sau al unor simptome asemanatoare (frica de a avea un atac brusc de ameteala, sau de diaree). Unii indivizi sunt capabili sa se supuna situatiilor anxiogene, dar o fac cu groaza, altii se comporta mai bine daca nu sunt singuri.

Agorafobia fara istoria unei tulburari de panica se manifesta prin teama de a pleca de acasa din anumite motive (sa nu lesine, etc.), dar criteriile unui adevarat atac de panica nu exista. Daca exista motive medicale (de exemplu, o cardiopatie), frica de fi în situatii critice este mult mai mare.

Tulburarile anxioase datorate unor conditii medicale generale se caracterizeaza prin anxietate semnificativa datorata efectelor psihologice directe ale unei conditii generale medicale, evidentiabila prin examen obiectiv, date de laborator, anamneza. Pot apare simptome de anxietate generalizata, atacuri de panica, obsesii si compulsii.

Anxietatea de separare. La orice departare de casa, de familie, se declanseaza o stare de anxietate legata de posibilul pericol ce-i poate ameninta pe cei din familie-a nu-i vedea pe cei dragi este echivalent cu a-i pierde. Se ajunge la refuz scolarAnxietatea fobica legata de tratamentul stomatologic. Pentru copii tratamentul stomatologic constituie, de regula, o situatie conflictuala, în care sunt împinsi împotriva vointei lor, careia nu-i pot opune rezistenta fara sa fie pedepsiti. Copiii se simt confruntati cu o problema la care nu exista speranta unei solutii de salvare. Elementele care determina frica de stomatolog, atât la adulti, cît si la cei mici sunt: frica de durere, frica de accidente traumatice (mutilare) a tesuturilor bucale în cursul tratamentului protetic, sau odonto-paradontal (sectionarea limbii, obrazului), frica de sufocare în cursul manevrelor de amprentare, frica de sincopa si moarte (mai ales la cardiaci), frica de hemoragii, pentru cei cu tulburari de hemostaza. Motivele necooperarii copilului sunt însa, de natura mai complexa, un rol apreciabil având frica transmisa de parinti, experiente anterioare cu stomatologi incapabili sa stabileasca o relatie cu copilul, copii complet nepregatiti pentru contactul cu medicul stomatolog. De o deosebita importanta este comportarea parintilor care însotesc copilul. Se întâmpla ca ei sa traiasca un reziduu de spaime alaturi de copiii lor, fiind incapabili sa-i linisteasca, sa le distraga atentia, sa împiedice manifestarile de tipul refuzului de a intra în cabinet. Anxietatea fobica în fata tratamentului stomatologic este mai frecventa la baieti. Stimulii anxiogeni din cabinet sunt reprezentati mai ales de zgomotul turbinei, mirosul diferitelor substante, halatul alb, instrumentarul stomatologic.

Informarea copilului determina scaderea anxietatii si a gradului de expectanta a durerii. Se impune educatia sanitara atât a familiilor, cât si a copiilor, începând cu constientizarea igienei orale, instructajul de periaj, explicatia rolului alimentatiei în aparitia cariei dentare, întelegerea structurii dentare, familiarizarea cu instrumentarul.

Tulburarea de rivalitate fraterna. Debuteaza la câteva luni de la nasterea unui frate. Se manifesta prin competitie exagerata pentru atentia parintilor, asociata cu sentimente negative intense (ostilitate fatisa, agresionarea micutului), regresie comportamentala (dislalie), pierderea aparenta a unor achizitii (control sfincterian), modele particulare de conduita, asemanatoare sugarului (cere biberonul). Se adauga izbucniri colerice, anxietate, lamentatii, retragere sociala, tulburari de somn.

Insomnia si anxietatea. Insomnia este, adesea, legata de angoasa, dar si insomnia însasi este susceptibila de a provoca iritabilitate si tensiune psihica. Cel mai adesea, angoasa debordeaza seara deasupra digurilor ce sunt constituite în timpul zilei de activitate si contacte sociale. De aceea, tulburarea de somn nevrotica, este o insomnie de adormire. Semnificatia sa simbolica si comportamentele auxiliare se asociaza variabil, urmând tipul nevrozei si structura de personalitate care o determina.

În nevroza anxioasa (angoasei), atacul acut de panica poate trezi pacientul în plina noapte si poate îmbraca un aspect dramatic. Adesea, medicul este chemat de urgenta în fata unei crize cu colorit somatic. Daca aceasta criza de angoasa nocturna se repeta, ea poate declansa o adevarata fobie de a se culca. În functie de structura de personalitate subiacenta angoasei, pacientii adopta comportamente diferite pentru a se feri de aceasta frica de caderea noptii, a carei semnificatie simbolica variaza în functie de contextul psihodinamic.

În nevroza obsesiva pacientii lupta adesea împotriva adormirii care semnifica pierderea vigilentei, deci a controlului. Ei utilizeaza pentru a lupta contra angoasei de pierdere a controlului ritualurile de se culca si de a se trezi-toaleta meticuloasa, verificarea închiderii usilor, ferestrelor, ce pot reduce în maniera drastica timpul de somn.

În isterie, insomnia cu perioade de angoasa, este frecventa, dar hipersomnia regresiva este la fel de frecventa. Adesea, tulburarile de somn, aduc istericilor beneficii secundare (din anturaj).

Insomnia posttraumatica este adesea adiacenta cosmarului în care experienta traumatizanta este retraita într-o maniera onirica.

Insomnia din anorexia mentala se caracterizeaza prin trezire matinala precoce. Anorexicul doreste sa fie activ si vigilent, nu se plânge de reducerea somnului, nu este obosit (mai putin în anorexia mentala dublata de depresie). Cel mai adesea reluarea greutatii se însoteste de atenuarea tulburarilor de somn.

Instrumente psihologice de masurare a tulburarilor anxioase, fobice, compulsive:

1. 
   Chestionarul de autoevaluare STAI (inventarul de anxietate stare-trasatura). Contine doua scale care masoara anxietatea în general si anxietatea la un moment dat, prin intermediul a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate.
   
2. 
   Chestionarul de evaluare a fricii, autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews). Evalueaza principala fobie pe care pacientul doreste sa o trateze (în partea descriptiva). În partea normativa sunt cuprinse: o scala a fobiei (agorafobia, fobia fata de sânge, fobia fata de societate); o scala de anxietate-depresie si o alta ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic.
   

Evolutie

Anxietatea este adesea bine tolerata, fiind de intensitate mica, pacientul acuzând "nervos" ca îi "bubuie inima", ca are "un nod în gât", ca îi este frig si transpira mult. Anxietatea minora poate ajuta pacientul sa coopereze cu factorul de stress. De exemplu, studentul care se pregateste pentru examen observa detalii si corelatii logice, anxietatea minima ajutându-l în procesul de învatare.

Anxietatea moderata duce la lacune în conexiunile dintre detalii. Persoana este capabila sa recunoasca si sa raspunda la o cantitate limitata de informatie. Anxietatea severa si panica afecteaza în mod drastic activitatea. Conexiunile între detalii pot sa nu mai fie aparente, creste disconfortul fizic si emotional, apare spaima, presimtirea, teroarea, sunt afectate procesele gândirii, apare pierderea asociatiilor, posibil chiar iluzii si halucinatii. Individul poate sa manifeste raspunsuri disociate, comportament obsesiv impulsiv, conversie, sau raspunsuri psihosomatice la nivele severe ale anxietatii.

Anxietatea de intensitate scazuta este depasita cu eforturi scazute si inconstient. Exista o serie de mecanisme involuntare utilizate în viata de fiecare zi pentru diminuarea ei: supraalimentarea, consumul de toxice (alcool, tutun), râsul si chicotitul, plânsul, înjuratul, exercitiile fizice, aderarea la o religie, etc. Nivelele moderate, severe si panica cer eforturi sporite si consum de energie pentru control, care apeleaza, de aceasta data, la strategii de cerere orientata si ego-orientata. Comportamentul "cerere orientata" include folosirea abilitatilor cognitive. Cerintele orientative pot fi distinctive atunci când drepturile altora sunt violate pe parcursul desfasurarii procesului de rezolvare a situatiei. În aceasta situatie, anxietatea se va reduce pe seama expunerii altcuiva la stimulul anxiogen. Comportamentul "ego-orientat" implica mecanisme utilizate de ego pentru a-si proteja sinele.

Tulburarile obsesiv-compulsive recunosc complicatii de tipul depresiei si abuzului de alcool.

Principii de tratament

Psihoterapia - se folosesc abordari comportamentale scurte si riguroase. Abordarile se fac sub forma unor combinatii între expunere, relaxare si întarire. Terapia comportamentala se foloseste cu succes din 1966, când Meyer a combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situatiile pe care încerca sa le evite cu preventia executarii ritualurilor, sau compulsiunilor. Întreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul realizeaza ca acele consecinte de care se temea nu apar, rezultatul fiind modificarea expectatiilor. Preventia raspunsului a fost principalul tratament raportat în studiile de caz efectuate la copii si adolescenti, metoda fiind adesea folosita în combinatie cu alte strategii terapeutice (expunere - flooding, Clomipramina, psihoterapie psihanalitica).

Farmacoterapie. Compusii cel mai frecvent folositi în tratamentul tulburarilor anxioase sunt Benzodiazepinele (Alprazolam) si Triciclicele, iar pentru sindromul obsesivo-fobioc Clomipramina (Anafranilul). Yaryura-Tobies si Bhagacan (1977) au introdus ipoteza serotoninei în legatura cu tulburarile obsesivo-fobice; medicamentele selective noradrenergice si serotoninergice pot fi antidepresive eficiente, dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt compusi eficienti antiobsesionali. Celelalte antidepresive cum sunt Imipramina si Amitriptilina, au fost eficiente în descresterea starii disforice la acesti pacienti.

Terapia familiala, actioneaza asupra sistemului familial disfunctional. Pattern-urile tipice familiilor cu structura obsesiv compulsiva (mergând pe curatenie exagerata, perfectiune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. Aceste pattern-uri afecteaza membrii familiei, ducându-i la izolare în relatiile interpersonale, facând familiile rigide si monotone, crescând nivelul agresivitatii. Unii autori recomanda alte tehnici în munca cu aceste familii, cum ar fi umorul, ironia, înregistrarile video si schimbarea terapeutului în cursul unei sedinte (pentru a demonstra familiei modelul ei rigid). Problemele familiale constituie posibili factori precipitanti pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispusi. Unele studii (Olson, 1986) au constatat ca tatii par sa aiba mai multe trasaturi obsesionale.

Grupurile suportive cu copii si adolescenti obsesiv-compulsivi le ofera, prin întâlniri periodice, posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. Exista si grupuri suportive familiale pentru parinti, în care li se da acestora posibilitatea unui schimb de experienta.

Eforturile terapeutice includ copilul, parintii, uneori si scoala, ajutând adolescentul sa depaseasca adaptarea fobica. Avantajul spitalizarii consta în controlul mediului, personalul calificat fiind capabil sa sustina copilul în cursul tratamentului.

Reactia la stress sever si tulburari de adaptare

Tulburarea de stress posttraumatic se refera la simptome caracteristice aparute ca urmare a expunerii la un stress extrem, implicând amenintarea de moarte, sau de vatamare serioasa, amenintarea la integritatea fizica, participarea la un eveniment ce implica moartea, vatamarea, sau amenintarea integritatii fizice a altei persoane, înstiintarea despre moartea neasteptata, sau violenta, vatamarea serioasa sau amenintarea cu moartea, sau ranirea, experimentata de un membru al familiei, sau de o alta persoana apropiata. Raspunsul persoanei la eveniment implica frica intensa, neajutorare, sau groaza. Simptomele caracteristice care rezulta din expunerea la trauma extrema includ reexperimentarea persistenta a evenimentului traumatic, persistenta evitarii stimulilor asociati cu trauma si scaderea responsabilitatii generale. Tabloul simptomatic este prezent mai mult de o luna, tulburarea producând distress clinic semnificativ si diminuare în aria sociala, ocupationala, sau în alte arii importante de functionare.

Evenimentele traumatice includ, dar nu sunt limitate la: lupte militare, atacul violent personal (atac sexual, fizic, furt), rapirea, luarea ca ostatec, atacurile teroriste, torturarea, încarcerarea ca prizonier de razboi, dezastre naturale sau provocate de oameni, accidente de automobil severe, diagnosticarea unei boli amenintatoare de viata. Evenimentul poate fi reexperimentat în diferite moduri. De obicei, persista amintirea recurenta si suparatoare a evenimentului, sau vise recurente în care evenimentul este retrait. În cazuri rare, persoana experimenteaza stari disociative, care dureaza de la câteva secunde la câteva ore sau zile, în timpul carora componentele evenimentului sunt eliberate si persoana se comporta ca si cum ar trai evenimentul în acele momente. Stimulii asociati cu trauma sunt evitati persistent, în aceasta evitare putând fi inclusa si amnezia unui aspect important al evenimentului traumatic. Responsivitatea diminuata la lumea exterioara, exprimata prin "slabirea psihica" si "anestezia emotionala" începe, de obicei, curând dupa evenimentul psihotraumatizant. Individul se poate plânge de scaderea interesului fata de activitati care îi placeau anterior, sau sa se simta detasat, sau înstrainat de alti oameni. Poate avea chiar senzatia de prabusire a viitorului. Apar si simptome persistente de anxietate care nu au fost prezente înainte de trauma (dificultati de adormire, cosmaruri, hipervigilenta, tresaririle exagerate). Uneori se semnaleaza si iritabilitate, crize de furie, dificultati de concentrare si de îndeplinire a sarcinilor.

Reactia acuta la stress presupune aparitia anxietatii sau a altor simptome care apar dupa psihotrauma. Atât în timpul experientei, cât si dupa eveniment, exista 3 din urmatoarele simptome: amorteala, absenta raspunsului emotional, tulburari de constienta, depersonalizare, amnezie disociativa. Evenimentul psihotraumatizant este trait în permanenta, iar individul evita orice stimul care i-ar putea aminti de el. Exista anxietate marcata si distress clinic semnificativ care perturba functionalitatea normala a organismului. Tulburarea persista aproximativ 2 zile si dispare în 4 saptamâni. Tulburari asociate ar putea fi disperarea, lipsa de speranta. Suportul social, familia, experientele din copilarie, personalitatea premorbida, influenteaza aparitia tulburarilor acute de stress.

Tulburari ale functionalitatii sociale în copilarie (tulburari de adaptare)

Mutismul electiv este o tulburare frecventa în copilarie, cu repartitie egala pe sexe, asociind trasaturi de personalitate ca: anxietate sociala, retragere, senzitivitate, negativism. Copilul vorbeste acasa, sau cu prietenii apropiati si este mut la scoala, sau în prezenta strainilor. Nivelul de întelegere a limbajului si de expresie lingvistica este normal.

Tulburarea de atasament reactiva a copilariei apare la copii sub 5 ani. Se manifesta prin teama excesiva, hipervigilenta, lipsa de raspuns la mângâieri; nu se joaca cu copiii de vârsta lor, fiind posibila si oprirea cresterii. Expresia fetei celor mici este abatuta, privirea fixa, au reactii de retragere, raspunsuri agresive. Tulburarea apare în relatie cu o îngrijire total neadecvata, abuz, sau neglijare psihologica si se remite când copilul este plasat într-un mediu favorabil cresterii, care îi confera continuitatea de îngrijire responsabila.

Tulburarile disociative (de conversie) sunt determinate de factori psihotraumatizanti perceputi ca "stress intolerabil", au debut si sfârsit brusc, cu remisie în câteva saptamâni. Sunt frecvente trasaturile de personalitate premorbida cu note histrionice.

Amnezia disociativa consta în pierderea memoriei centrata pe evenimentele psihotraumatizante recente, în absenta unei afectiuni cerebrale organice, sau a oboselii excesive.

Fuga disociativa. Se manifesta printr-o plecare aparent fara scop din zona uzuala cotidiana, în cursul careia grija de sine (alimentare, spalare) este pastrata, uneori cu asumarea unei noi identitati; dureaza câteva zile, existând amnezie ulterioara. Se pastreaza interactiunile sociale cu strainii (cumparare de bilete, comanda meniului).

Stuporul disociativ apare în absenta unei afectiuni somatice, dar în prezenta unor evenimente stressante recente. Se manifesta printr-o stare aparenta de pietrificare, absenta miscarilor voluntare, copilul nu raspunde la stimuli externi, lipseste capacitatea de comunicare, exista neglijenta vestimentara, flexibilitate ceroasa. Sta nemiscat perioade lungi de timp, în care "nu este nici adormit, nici inconstient".

Tulburarile de transa si posesiune presupun pierderea temporara a simtului identitatii personale si a constientizarii depline a ambiantei. Individul actioneaza ca si cum ar fi stapânit de o forta exterioara, în afara unor situatii religioase. sau a altora cultural acceptate.

Tulburarile disociative ale senzatiei si cele motorii se caracterizeaza prin tulburari de sensibilitate, de regula cutanate, sau prin paralizii, în absenta unei afectiuni organice si în prezenta psihotraumei.

Convulsiile disociative mimeaza atacurile epileptice.

Anestezia si pierderea senzoriala disociativa se manifesta prin parestezii, anestezii "în manseta", "în manusa", pierderea vederii, surditate, fara un determinism neurologic.

Sindromul Ganser evolueaza cu comportament psihotic, paralogii, acuze algice, halucinatii, teatralism.

Puerilismul îmbraca tot caracter psihotic, dar cu regresie comportamentala în etapa de copil mic (limbaj, jucarii, suzeta, atasament particular fata de mama).

Starea crepusculara include un comportament "de robot", perplexitate în privire, amnezie dupa episod.

Tulburarile somatoforme sunt acuze de simptome somatice, în ciuda investigatiilor negative repetate. Debutul si continuitatea simptomelor arata o strânsa relatie cu evenimentele neplacute de viata, sau cu conflicte. Simptomele somatice sunt multiple, dureaza cel putin doi ani, cele mai frecvente sunt acuzele gastro-intestinale (dureri abdominale, voma, eructatii), sau senzatii cutanate anormale (mâncarime, furnicaturi, arsuri). Depresia si anxietatea sunt adesea asociate, impunând un tratament specific. Evolutia este cronica si oscilanta, perturbând comportamentul social, interpersonal si familial.

Dezvoltarile patologice reactive. Prin dezvoltare patologica reactiva se întelege structurarea, adesea ireversibila, a unor elemente psihopatologice de aspect senzitiv-paranoiac, determinata de conditiile negative ale existentei unei persoane, care actioneaza pe perioade lungi de timp, cu accentuarea unor trasaturi particulare ale personalitatii premorbide. Sunt psihogenii prin caracterul lor reactiv, dar tabloul clinic este complex, fiind posibila aparitia unor idei delirante sistematizate, dar reversibile. În cadrul dezvoltarilor patologice reactive sunt incluse: dezvoltarile paranoide (paranoidul reactiv cu evolutie prelungita, delirul senzitiv de relatie, delirul indus, delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor, dezvoltari prin izolare socio-culturala), dezvoltarile hipocondriace, dezvoltarile depresive, iatrogeniile. Personalitatea de tip senzitiv poseda o reactivitate de tip astenic, astfel încât, activitatile aparute în viata de fiecare zi sunt rezolvate cu pretul epuizarii fizice si mai ales, intelectuale. Defectul central al senzitivului ar fi incapacitatea de expansiune, energia scazuta în exprimarea pulsiunilor si a aspiratiilor, conducând la o retentie crescuta a continuturilor psihice si la o elaborare mai îndelungata si minutioasa. Incapacitatea de exprimare duce la o prelucrare nuantata, subtila, a gândurilor si afectelor, cu amplificarea vulnerabilitatii, anxietatii, suspiciunii, nesigurantei, încordarii, emotivitatii.

La copil cele mai frecvente sunt dezvoltarile paranoide. Cauza determinanta este un defect producator de rusine, un handicap individual, cu care individul nu se poate acomoda, asteptând permanent sa fie umilit, agresat, batjocorit de cei din jur. Copilul se retrage treptat, se fragilizeaza emotional, conflictul legat de prezenta handicapului prevaleaza asupra oricaror activitati, sau preocupari psihice (mecanism patogenetic de prevalenta). Defectul poate fi fizic, senzorial. Decompensarea se face psihotic sub forma delirului senzitiv de relatie, delirul defectului fizic, caracteristic psihastenicilor, pe care trairile dismorfofobice îi îndeamna la izolare si evitarea anturajului, pentru ca, ulterior sa apara tulburari de reflectivitate - halucinatii, delire, strict legate tematic de handicap, având un continut persecutor, cu ameliorare rapida sub tratament si remisie fara defect (diagnostic diferential cu schizofrenia).

Delirul indus (Laseque si Falret) apare la copii mai mici, sau cu un nivel cognitiv modest, care traiesc în preajma unor bolnavi psihici, ale caror idei le accepta si le preiau, initial sub forma unor idei prevalente, pentru ca apoi sa se structureze un delir de aceeasi intensitate cu cea a inductorului. Delirul poate fi anulat prin izolarea indusului de inductor, sau prin disparitia delirului la cel din urma.

Delirul masturbantilor (Kretschmer) apare la tineri sensibili, scrupulosi si orgoliosi, care traiesc rusinos faptul ca se masturbeaza. Delirul se declanseaza la un moment-cheie, bolnavul simtindu-se permanent ridiculizat, ironizat, cunoscut de toata lumea.

Delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor (Kraepelin) se dezvolta prevalent prin complexe de inferioritate cauzate de deficitul senzorial respectiv. Bolnavul care traieste dureros izolarea cauzata de necomunicare, dezvolta cu timpul atitudini supracompensatorii de orgoliu excesiv si rigiditate, sugerând o asa numita "constitutie paranoica". Încep interpretarile delirante, pacientul crezând ca toata lumea vorbeste despre el, îl ironizeaza.

Dezvoltari prin izolare socio-culturala. Apar ca urmare a unei reactii paranoide situationale, care evolueaza timp îndelungat si se structureaza în cazul unui mediu pe care bolnavul îl percepe ca ostil (emigranti, persoane cu grad mare de invaliditate).

Dezvoltarile hipocondriace. Hipocondricii sunt persoane care, ca si senzitivii, prezinta o modalitate astenica de reactie la evenimente, fiind predispusi la a proiecta, la a atribui unor trairi alte cauze decât cele reale. Spre deosebire de senzitiv, care proiecteaza aceste trairi în exterior, hipocondriacii le leaga de disfunctii proprii, somatice. Dupa Braun, aceste trasaturi astenice si introverte, intersectate sau nu de momente revendicative, se dezvolta totdeauna pe un fundal depresiv. Pentru Kahn, hipocondrul devine un psihopat de tip complex, a carui principala particularitate este usurinta cu care se decompenseaza în situatiile mai dificile de viata, sau în perioadele critice ale dezvoltarii sale. Tendinta de a investi în propriile organe trairi afective neplacute poate fi consecinta unei gândiri magic-animiste, de unde frecventa mai crescuta a fenomenului hipocondriac în reactiile si dezvoltarile celor cu intelect subliminar, sau proveniti din medii subculturale. Mecanismul dezvoltarii hipocondriace poate debuta brusc, dupa o "reactie primitiva", modelata de trasaturile de personalitate descrise, sau insidios, în contextul unor psihotraume repetate, sub actiunea acelorasi trasaturi. Trairile generatoare de hipocondrii pot fi bolile somatice, spaima legata de integritatea corporala, situatiile de revendicare, refugiul în boala. Trasatura principala a oricarei hipocondrii este intentionalitatea, tradusa prin fuga catre boala si prin refuz al vindecarii. H. Ey diferentiaza mai multe forme: hipocondricul anxios constitutional (anxios, hiperemotiv, duce o existenta aservita prescriptiilor dietetice si medicamentoase), hipocondricul obsedat (prezinta nozofobie), hipocondricul isteric (isteria pune în miscare un mecanism hipocondriac de conversie; se poate spune ca ea trece dincolo de hipocondrie, fabricând boli care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac), hipocondricul paranoiac (agresiv, tiranic, revendicativ, dispretuitor, adesea cu hipocondrie viscero-abdominala, sau genito-urinara). Hipocondria poate apare ca un epifenomen în cadrul unor entitati nozografice psihiatrice, în functie de structura caracteriala si de circumstantele exterioare, uneori, ea poate ajunge la intensitatea deliranta.

Dezvoltarile depresive cuprind, de regula, o simptomatologie nevrotica.

Iatrogeniile reprezinta un grup polimorf de tablouri clinice, factorul psihotraumatizant fiind atitudinea gresita a medicilor, sau personalului medical fata de pacient. Tabloul clinic poate fi de tip obsesiv fobic, depresiv-anxios, paranoid, declansat de afirmatiile precipitate ale unor medici, diagnostice gresite, interpretarea eronata a polipragmaziei, sau a unor simptome, de catre pacient.

Evolutia dezvoltarilor prevalente este legata de conflictualitatea intrapsihica, datorata participarii factorilor de personalitate prevalenti, în care complexul ideo-afectiv morbid continua sa-si exercite actiunea, corelat cu factorii de mediu si socio-familiali.

Terapia farmacologica este eficienta numai pentru reducerea intensitatii simptomelor: anxietate, cenestopatii, depresie, etc. Psihoterapia individuala, mai ales axata pe sugestie, da rezultate slabe. Mai eficienta este psihoterapia de grup, care realizeaza atât resocializarea, cât si o confruntare obiectiva cu ideile si opiniile celorlalti.

Principii generale de tratament în tulburarile nevrotice. Esentiale pentru tratamentul tulburarilor nevrotice sunt: psihoterapia comportamentala, psihanalitica (restructurarea personalitatii, cresterea ego-ului, rezolvarea inconstienta a conflictelor-durata doi, sau mai multi ani, cu o ritmicitate a întâlnirilor de 3 ori pe saptamâna), cognitiva (de scurta durata, 5-20 de ore, utilizeaza metoda socratica bazându-se pe un model educational), familiala, de grup si interventia psihofarmaceutica simptomatica (sedative, anxiolitice, atidepresive, inductoare de somn, roborante). Tratamentul urmareste explicarea propriilor sentimente, gânduri, trairi, învatarea unor noi maniere de a percepe mediul înconjurator, asimilarea unor noi tipuri de coping, interventia în modificarea stilului de viata care întareste comportamentul nevrotic. Interventia primara se centreaza pe sporirea stimei de sine, încurajarea copiilor în directia comunicarii deschise si nondefensive, sporirea abilitatilor de rezolvare a problemelor. Scopul interventiei primare în colectivitatile de copii este de a identifica riscurile si de a minimaliza efectele factorilor care predispun la tulburari nevrotice. Asistentul social care intra în familiile cu risc are sarcina de a identifica copiii asimptomatici proveniti din medii în care oamenii stabilesc între ei relatii de dependenta, dominare sau lipsa de atasament, la care se adauga alte conditii care pot predispune indivizii la tulburari nevrotice: istoricul familiei, dinamica familiala, practicile cresterii copiilor care promoveaza sentimente de rusine si vina, rolul stresului si asteptarile sociale nerealiste. Prin consultanta familiala si parentala familiile sunt ajutate sa învete mai multe tipuri de comportamente adaptative: tehnici de reducere a stresului (meditatia, relaxarea progresiva, exercitii fizice), tipuri de exprimare a sentimentelor în anxietate. Un copil nascut într-o familie în care unul, sau ambii parinti, sunt nevrotici este într-o pozitie vulnerabila. Raspunderea parentala inadecvata, saracia, somajul, alti factori stressanti din mediu contribuie la situatia de criza cronica, putând împiedica abilitatea copiilor de a realiza o dezvoltare normala. Interventia secundara vizeaza identificarea timpurie a copiilor cu tulburari nevrotice, instituirea unui tratament prompt si eficace (medicamentos si psihoterapic-individual si familial), urmarirea reintegrarii în comunitate. Preventia tertiara include identificarea indivizilor care manifesta simptome nevrotice cronice. Readaptarea functionala în nevroze nu genereaza infirmitati psihologice severe, exceptând indivizii cu hipocondrie.

ENUREZISUL

Prezenta unui copil enuretic are un efect intens negativ si asupra membrilor familiei, sau a colectivitatii în care traieste copilul. Constituind un important motiv de surmenaj, nemultumire si conflicte generate de grijile în plus pe care le impune (dormit separat, sculat noapte de noapte, spalat, refuzul de a fi primit în colectivitate), ca si atitudinea contradictorie a celor care-l înconjoara (parinti, educatori) fata de boala si bolnav, enureticul se plaseaza ca un factor perturbator al echilibrului microgrupului în care traieste si a relatiilor sale cu acesta, intrând într-un cerc vicios, dezavantajos pentru ambele parti.

1. Definitie

În literatura de specialitate exista numeroase definitii ale enurezisului. Cei mai multi autori îl definesc ca fiind o "tulburare caracterizata printr-o mictiune involuntara, diurna si nocturna, anormala tinând seama de vârsta mentala a copilului si care nu este legata de controlul vezical de origine neurologica, crizelor epileptice, sau de o anomalie organica a tractului urinar’’ (CIM 10).

Se considera "normal" ca nou –nascutul, sugarul, copilul mic pâna la 4 -5 ani sa aiba "în mod fiziologic’’ pierderi de urina nocturne sau diurne, date de imaturitatea în dezvoltarea sistemului nervos care, pe parcurs, se corecteaza si se instaleaza controlul voluntar al mictiunii (Rutter, 1982). Este "enuretic" copilul care pierde urina în somn dupa vârsta de 5 –6 ani, sau care prezinta mictiuni involuntare în timpul zilei (în D S M IV, care cuprinde punctul de vedere oficial S.U.A., psihiatrii americani considera vârsta limita de instalare a controlului sfincterian urinar de 5 ani la fetite si 6 ani la baieti).

Dobândirea controlului voluntar al eliminarii urinei este un proces complex, caruia Muellner (1960) îi descrie patru etape: constientizarea senzatiei de vezica plina, însusirea posibilitatii de a retine sau amâna mictiunea, stapânirea capacitatii de a urina la voluntar când vezica este plina, realizarea actului mictional voluntar si în conditii în care vezica nu este complet plina (Bullock, Bibley, Whitaker, 1989).

Controlul voluntar al mictiuni apare la vârste diferite. Majoritatea copiilor nu încep sa-si exercite controlul voluntar asupra mictiunii diurne înainte de 18-24 de luni, iar controlul nocturn nu apare net decât între 2-3 ani. Chiar la copiii care au câstigat controlul se pot observa uneori, înca 2-3 ani, accidentale mictiuni involuntare (mai ales daca au baut lichide mai multe, daca au fost foarte agitati, sau preocupati de joaca), dar acestea se întâmpla foarte rar. Daca se produc mai des este vorba, probabil, o malformatie urinara. Mictiunea fiind un act constient, controlul constient poate sa întârzie (Bemrmam, Vaugham, Nelson, 1987).

2. Frecventa

Enurezisul este întâlnit la ambele sexe si se apreciaza ca "procentul copiilor cu aceasta meteahna în tara noastra este de 12-15% din numarul total al acestora" (Milea, 1988). Exista si alte statistici care dau alte procente (alte tari) între 5 si 35%. În S.U.A. exista un procent patru milioane de enuretici, dintre care un milion sunt adolescenti si adulti

Cele mai multe cercetari arata ca baietii sunt de aproximativ doua ori mai frecvent afectati decât fetele. În 75% din cazuri exista antecedente familiale de enurezis la parinti, sau rude apropiate. Pe la vârsta de 5 ani, 14% dintre baieti si fete prezinta cel putin o emisie involuntara de urina pe luna. La vârsta de 14 ani 1% dintre baieti si 0,5% dintre fete ramân enuretici (majoritatea, în exclusivitate noaptea).

3. Aspect clinic

Enurezisul primar este cel mai frecvent întâlnit (75-80% din cazuri, dupa Paule 1969) (Bullock, 1989). Este definit ca o stare de neînsusire a controlului sfincterian, tulburarea fiind de la nastere, ca o continuare a perioadei fiziologice de incontinenta. Enurezisul secundar apare dupa o perioada de cel putin un an (DSM IV, 1994), în care copilul a prezentat control sfincterian urinar. Enurezisul secundar este considerat a fi forma nevrotica (inclus în nevrozele posibil monosimptomatice ale scolarului mic, dupa unii autori), fiind expresia clinica a unor stari conflictuale ale copilului, care nu au fost neutralizate prin mobilizarea mecanismelor psihologice de aparare). Uneori, tulburarea are un caracter complex, conturând tabloul unei adevarate stari nevrotice, alaturi de enurezis fiind prezente si alte manifestari, secundare starii de conflictualitate intrapsihica: pavor nocturn, automatism ambulator nocturn, deprinderi nevrotice, balbism, labilitate emotionala, neliniste psiho-motorie, irascibilitate, dispozitie depresiva, insomnii si tulburari alimentare (Ionescu, 1993). Enurezisul este considerat nevrotic atunci când apare în afara unor conditii organice determinante si în prezenta unui factor psihotraumatizant decelabil. La adolescent se însoteste de aparitia semnelor generale de nevroza, cu tendinta la structurare prevalenta a personalitatii

În raport cu perioada de somn, sau de veghe, în care se produce pierderea de urina, se delimiteaza: enurezisul nocturn (hipnic), enurezisul diurn, forma mixta.

Enurezisul nocturn apare în cursul somnului. În mod normal, urina eliminata în timpul noptii reprezinta numai o treime din cea acumulata în 24 de ore. S-a constatat ca la copiii enuretici cantitatea cea mai mare de urina se elimina noaptea. În plus, discontrolul sfincterian urinar nocturn pare sa fie întretinut de prezenta unor anomalii ale fundului vezical (aspect concav) similare cu al copilului de vârsta mai mica.

Enurezisul diurn este prezent doar la 3% din cazuri. De cele mai multe ori enurezisul diurn nu presupune o golire completa a vezici urinare, ci doar a unor cantitati mici.

Forma mixta a enurezisului este întâlnita la aproape 40% din totalul enureticilor.

În ceea ce priveste frecventa si ritmul mictiunilor involuntare, se disting: enurezisul continuu, în care tulburarea este prezenta noapte de noapte si chiar de mai multe ori în intervalul dintre seara si dimineata.; enurezisul intermitent, daca noptile în care are emisiuni de urina alterneaza cu cele în care copilul nu se uda.; enurezisul periodic, care apare în salve grupate, despartite de intervale libere si relativ lungi.; enurezisul sporadic, apare din când în când, ca accident secundar si aparent întâmplator (Milea, 1988).

4.Etiopatogenie

Tulburarea apare, de obicei, la copii cu întârziere în aparitia controlului sfincterian, cu antecedente de suferinta perinatala, cu trasaturi de personalitate anxios-fobice, senzitive, sau instabile. Etiopatogenetic se discuta problemele care tin de somn (somnul exagerat profund, sau dimpotriva, superficial -Pierce si colab. în 1978 au aratat ca enurezisul survine, de regula, în stadiile hipersincronizate ale somnului lent, profund). În trecut, manifestarile episodice nocturne au fost interpretate ca si componente onirice ale somnului nocturn, aparitia lor fiind în strânsa legatura cu visele. Contrar acestei teorii, cercetarile lui Gastaut si colab.(1965) si Broughton si colab.(1966) au demonstrat ca episoadele neconvulsive sunt componente active ale somnului, dar ele sunt independente de vise, uneori existând chiar un antagonism între aparitia acestor fenomene si activitatea onirica.

Factorul ereditar are un anumit rol în aparitia enurezisului, dar forma acestuia, frecventa, evolutia sunt în corelatie cu existenta unor factori de mediu improprii, cu antecedente personale patologice si cu unele trasaturi ale personalitatii copilului.

Alte opinii sustin nedezvoltarea structurilor (vezica infantiloida, cresterea sensibilitatii receptorilor vezicali), deficitul de inhibitie în procesul mictional, infectiile urinare (se pare ca nu sunt insa cauze, ci consecinte ale enurezei prin staza), hipotonia si malfunctia – cuduri, dilatari ureterale (sunt tot consecinte), dereglarile endocrine, greselile în educatia sfincteriana (începuta devreme, cu severitate, sau dimpotriva dezinteres, lasând copilul neschimbat, fara senzatia de bine si curat), traume psihice diverse, beneficiu secundar, caracterul epileptic (crize grand-mal produse în somn sau vegetative), suferinte cerebrale (disfunctie pe rinencefal, care raspunde de controlul comportamentelor emotionale si vegetative), spina bifida (S. Milea, 1998).

Copiii abandonati, crescuti în unitati de ocrotire sunt supusi multor neajunsuri, suferinte, frustrari, ceea ce determina si cresterea impresionanta a cazurilor de enurezis în aceste colectivitati (conflicte cu copiii mai mari din grupa care ii obliga pe cei mici sa le faca diverse servicii, copii care dorm în acelasi pat, îngrijitoare care îi pedepsesc dupa episoadele enuretice, lipsa unui schimb de recompense, carentele afective, copii care nu sunt schimbati la timp).

5. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice, clinice, psihologice, electroencefalografice, numai dupa ce s-a exclus prezenta unui factor organic posibil declansator, sau suprapus (prin examenul sumar de urina, urocultura, examinari coproparazitologice repetate, glicemie, densitatea urinei, evaluarea capacitatii vezicale spontane, diureza diurna, nocturna si pe 24 de ore, iar unde contextul clinic sugereaza, examinari paraclinice pentru evidentierea eventualului substrat organic: cistourografie, ecografie, pielografie, urografie, etc.).

6. Diagnostic în conformitate cu criteriile actuale acceptate pe plan mondial (I.C.D 10 si DSM IV)

Conform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial, elementul esential al tulburarii îl constituie emisia repetata, involuntara, sau intentionata de urina, în timpul noptii, sau al zilei, în pat sau în pantaloni, dupa o etate la care continenta este de asteptat (DSM IV). Pentru a pune diagnosticul, trebuie sa fie excluse cauzele somatice. Tulburarea este definita oarecum arbitrar prin cel putin doua astfel de evenimente pe luna, pentru copii între cinci si sase ani si prin cel putin un astfel de eveniment pe luna, pentru copii mai mari. În cele mai multe cazuri de enurezis functional, copilul se desteapta din somn fara nici o amintire despre vreun vis si despre faptul ca a urinat. De regula, perturbarea survine în cursul primei treimi a noptii. În putine cazuri evacuarea vezicii are loc în timpul stadiului de miscare oculara rapida (REM) a somnului, si în astfel de cazuri copilul îsi poate aminti un vis care implica actul urinarii (Barry, 1990). Desi majoritatea copiilor cu enurezis functional, nu au o tulburare mentala consistenta, prevalenta tulburarilor mentale coexistente este mai mare la cei cu enurezis functional, decât la populatia generala.

Conform DSM IV (1994), enurezisul poate fi o stare monosimptomatica, sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale. În ultimul caz, exista incertitudini privind mecanismele implicate în aceasta asociere. Problemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis, acesta putând fi si parte a altor tulburari psihiatrice. Uneori atât enurezisul, cât si tulburarea emotional - comportamentala pot aparea simultan, datorita unor factori etiologici corelati. Nu exista nici o modalitate absoluta si neambigua de a decide între aceste alternative pentru cazurile individuale, iar diagnosticul trebuie pus în functie de tipul de perturbare (enurezisul, sau problema emotional-comportamentala) care constituie problema principala.

Îndreptar diagnostic. Nu exista o linie de demarcatie clara între tulburarea de tip enurezis si limitele normale corespunzatoare vârstei de achizitie a controlului sfincterian vezical. Totusi, enurezisul nu trebuie diagnosticat la copii sub 5 ani pentru baieti si 6 ani pentru fetite, sau cu vârsta mentala sub 4 ani. Daca enurezisul este asociat cu alta tulburare emotionala, sau comportamentala, aceasta trebuie sa constituie diagnosticul principal numai daca emisiunea voluntara de urina apare de câteva ori pe saptamâna si daca si alte simptome manifesta o covariatie temporala cu enurezisul. Enurezisul apare uneori în asociatie cu encoprezisul; în acest caz trebuie diagnosticat.

7. Tratament

Sunt contraindicate metodele brutale, generând durere, sau teama cum ar fi: injectiile epidurale sau suprapubiene, pedepse fizice sau morale, trezirile nocturne, restrictiile de lichide sau sare, pedepsele de orice fel, bataia, obligarea copilului sa spele lenjeria. Se recomanda, în schimb, încurajarea copilului, crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor existente, calendar cu cruciulite, recompense, gimnastica mictionala, evitarea consumului de excitante (ciocolata, coca-cola, pepsi cola, cacao). Chimioterapia este, alaturi de psihoterapie, principala metoda de tratament a enurezisului. În principal, prin chimioterapie se urmareste: combaterea hipertoniei si spasmelor musculaturii vezicii urinare; reducerea diurezei - în special a celei nocturne; inhibarea hipertoniei parasimpatice; sedare - la copiii anxiosi, emotivi, agitati (cu simptome accentuate de nevroza - reactii nevrotice); combaterea infectiilor urinare. Dintre medicamentele utilizate mai frecvent în tratamentul enurezisului amintim: Driptane, Cisrelax, Adiuretin, Imipramina. Unii specialisti asociaza faradizari, ionizari, sirop vegetal din extract de patrunjel salbatic, pentru cresterea tonusului vezical.

Psihoterapia vizeaza în acelasi timp enureticul si familia sa (Tienari, 1997). În ceea ce-l priveste pe copil, într-o maniera care trebuie sa tina seama necontenit de personalitatea acestuia si specificul fiecarui caz în parte, se urmaresc: deculpabilizarea copilului, atenuarea sentimentului de vinovatie si rusine; mobilizarea lui în terapie prin conditionare pozitiva, lauda. Copilul este învatat sa construiasca un calendar de perete, cu rubrici goale corespunzatoare zilelor din luna respectiva, în care va desena soare care zâmbeste în zilele când a prezentat control sfincterian si nori atunci când a prezentat enurezis (figura nr. 19). Atunci când apar nori, familia nu va reactiona prin suparare, dar ziua "însorita" nu va fi trecuta cu vederea, fiind un motiv de bucurie generala, ocazie cu care se si ofera copilului o recompensa (bomboana, jucarie, etc.). Adolescentii sunt sfatuiti sa tina un calendar de buzunar, cu care se prezinta la control, în care vor taia cu o cruciulita rosie ziua cu succes si cu albastru esecul. Psihoterapia familiala urmareste tocmai transformarea anturajului într-un participant activ, rabdator si optimist în procesul terapeutic.

Gimnastica mictionala urmareste marirea capacitatii de contentie a vezicii urinare si cresterea tonusului sfincterului uretral extern supus controlului voluntar. Primul exercitiu vizeaza amânarea voluntara a momentului mictiunii, iar al doilea aplica metoda jetului urinar întrerupt.

8. Evolutie si prognostic

De cele mai multe ori, enurezisul are o evolutie spontana favorabila, foarte putini din copii enuretici ramânând cu aceasta tulburare si la vârsta adulta. Pericolul evolutiv îl constituie reactia personalitatii copilului la handicap, suprapunerea infectiilor urinare, a hipotoniei si malfunctiei, care pot autoîntretine tulburarea. Enurezisul ridica importante probleme medico-sociale, prin frecventa lor deosebita, prin amprenta negativa pe care si-o pun asupra dezvoltarii personalitatii copilului, asupra randamentului scolar, comportamentului si adaptarii acestuia în familie si colectivul de copii.