Penitensiar sistemdə Vərəmə nəzarət üzrə TƏLİmat

Fəsil 3. Vərəmin diaqnostikası: Diaqnostik müayinələrin keçirilməsində laboratoriya xidmətinin rolu

ƏN-nin laboratoriya xidməti ibarətdir:

- İMM-nin tibb xidmətinin laboratoriyası (mərkəzi laboratoriya - ML);

- Bəlğəmin mikroskopiyasını və Xpert TB/RIF müayinəsini aparan periferik laboratoriyalar (PL);

- Bioloji materialların daşınması.

ƏN laboratoriya xidməti şəbəkəsinin ierarxiya strukturunun şərti sxemi:

İMM-nin ML-i PSVNP-də əsas rol oynayır. O, Vərəmə Nəzarət Proqramlarında istifadə üçün ÜST tərəfindən tövsiyə olunmuş vərəm üzrə bütün növ bakterioloji müayinələri, o cümlədən yaxmanın mikroskopiyası, əkmə, 1-ci və 2-ci sıra dərmanlara həssaslıq testi (DHT) və ən yeni molekulyar müayinə üsullarını aparır. PL-lərın işinin keyfiyyətinə nəzarəti ML edir. Öz növbəsində ML-in işinin keyfiyyətinə nəzarət qarşılıqlı yoxlama əsasında Səhiyyə Nazirliyinin (SN) Milli İstinad Laboratoriyası (MİL) ilə birgə həyata keçirilir. DHT-lərin xarici keyfiyyət nəzarəti Almaniyanın Borstel Ali Milli İstinad Laboratoriyası (AMİL) tərəfindən aparılır.

Bundan başqa ML vərəmin müalicəsi gedişində preparatların yan təsirlərinin (YT) vaxtında müdaxilə etmək məqsədilə qanın və digər bioloji materialların, o cümlədən qaraciyərin, böyrəklərin, qalxanvari vəzinin və s. kliniki-laborator göstəricilərinin müayinəsini həyata keçirir. Bu laboratoriya habelə Vərəmə Nəzarət sahəsində nəzarətin müxtəlif sahələri üzrə elmi-tədqiqat fəaliyyəti göstərir.

Laboratoriya xidməti PSVNP-nin aparıcı istiqamətlərində özül rol oynayır:

• 
  Vərəm hallarının aşkarlanmasında və diaqnostikasında;
  
• 
  Pasiyentlərin kateqoriyalarının müəyyən edilməsində və müvafiq müalicənin seçilməsində;
  
• 
  Müalicənin monitorinqində, hər bir pasiyentin kliniki vəziyyətinin, habelə müalicə nəticələrinin və yekunlarının qiymətləndirilməsində;
  
• 
  PSVNP-yə cəlb olunmuş tibbi heyətin qarşılıqlı peşə münasibətində;
  
• 
  Proqram idarəçiliyində, rüblük hesabatların hazırlanmasında;
  
• 
  Vərəmlə mübarizə tədbirlərinin keyfiyyətinə nəzarətdə;
  
• 
  Dərmanlara davamlılıq üzrə epidemioloji nəzarətdə.
  

İMM-nin laboratoriyası İT-lərdən və CM-lərdən analizlər üçün biomaterialları qəbul edir. Nümunələrin müayinəsindən sonra cavablar həmin müəssisələrin tibbi heyətinə geri göndərilir və pozitiv nəticəli məhbuslar müalicə olunmaq üçün İMM-yə köçürülür. Laboratoriyada istifadə olunan SƏPayrıca dərc edilmişdir.

ƏN müasir vərəm laboratoriyası xidməti bioloji materialların fenotipik və genotipik müayinələrini aparır:

1. 
   Fenotipik müayinələr: birbaşa mikroskopiya, duru və bərk qidalı mühitlərdə əkmə müayinələri, duru və bərk qidalı mühitlərdə DHT.
   
2. 
   Genotipik müayinələr: LPA, Хреrt TB/RIF sistemində polimeraza zəncirvari reaksiyası (PZR), genotipləşmənin ilkin mərhələləri.
   

Bəlğəm yaxmasının birbaşa mikroskopiyası

Hal-hazırda ƏN-də bəlğəm yaxmasının mikroskopiyası klassik Sil-Nilsen və flüorossent mikroskopiya üsulları ilə aparılır.

Bəlğəm yaxmasının mikroskopiyasının interpretasiya cədvəli.

Müşahidə olunan basillərin sayı	Nəticələrin qiymətləndirilməsi	Bəlğəmin hər ml-də olan basillərin təxmin olunan miqdarı	Pozitiv nəticənin müəyyən edilməsi ehtimalı
100 və daha artıq görüş sahəsində - 0	-	1 000-dən az	10 %-dən az
300 görüş sahəsində 1-2	TDB – az saylı	5 000 – 10 000	50 %
100 görüş sahəsində 1-9	TDB 1+	Təxminən 30 000	80 %
10 görüş sahəsində 1-9	TDB 2+	Təxminən 50 000	90 %
Hər görüş sahəsində 1-9	TDB 3+	Təxminən 100 000	96.2 %
Hər görüş sahəsində 10-dan çox	TDB 4+	Təxminən 500 000	99.95 %

Xpert TB/RIF

Yaxmanın mikroskopiyasının sadəliyinə və iqtisadi mənfəətinə baxmayaraq, vərəmin erkən aşkarlanması üçün tam avtomatlaşdırılmış molekulyar müayinə üsulu olan Xpert TB/RIF getdikcə daha böyük əhəmiyyət kəsb edir. Onun istifadədə sadəliyi, nəticələrin əldə edilməsində sürətliliyi və bioloji materialda mövcud olan mikobakteriyalara yüksək həssaslığı üstünlük təşkil edir. Müayinənin cavab variantları aşağıdakılardır:

• 
  Müayinə materialında VM vardır və ya yoxdur;
  
• 
  Aşkar edilmiş VM-lərdə rifampisinə davamlılıq vardır və ya yoxdur.
  

Əkmə müayinəsi və DHT qoyulması:

Bioloji materialın əkmə müayinəsi nümunələrdə olan VM-ləri müəyyən etmək üçün daha yüksək həssaslığı olan üsuldur. Əkmə üsulu ilə VM-ləri aşkarlamaq ehtimalı 30-50% artmış olur.

Bitmə vermiş mikrob kulturası 1-ci və 2-ci sıra dərmanlara DHT qoymaq üçün istifadə edilir.

Penitensiar sistemin laborator xidmətində duru və bərk qidalı mühitlərə əkmə aparılır. Əkmə üçün istifadə edilən qidalı mühitdən asılı olaraq mikobakteriyaların artıb çoxalmasının surəti fərqlənir. Belə ki, bərk, yəni Levenşteyn-Yensen (LY) mühitində bitmə 21 – 56-cı günlərdə baş verir.

BACTEC/MGIT duru qidalı mühit tətbiq edildikdə bitmə 4 – 42-ci günlərdə baş verir və bərk qidalı mühitlə müqayisədə aşkarlanma səviyyəsi 10% daha yüksək olur.

DDV-nin bərk qidalı mühitdə diaqnostikası və DHT

DDV-nin diaqnostikası 9 – 12 həftə çəkir.

DDV-nin duru qidalı mühitdə diaqnostikası və DHT

DDV-nin diaqnostikası 3 – 6 həftə çəkir.

DDV-nin molekulyar üsullar istifadə edilməklə diaqnostikası (RNT – diaqnostika)

DDV-nin diaqnostikası 2 gün çəkir.

DDV-nin diaqnostikası 3 – 5 həftə çəkir.

Müayinə üçün laboratoriyaya göndərilən nümunələr kifayət miqdarda olmalıdır, müayinə olunan şəxsin göstəriciləri qeyd edilməklə ÜST tövsiyələrinə müvafiq xüsusi göndəriş forması ilə müşayiət edilməlidir. Nümunələr toplandıqdan sonra mümkün qədər qısa müddətdə, dağılmasının qarşısı alınmaqla, xüsusi qablaşdırılmada və qapalı konteynerlərdə laboratoriyalara çatdırılır. Bütün göndərilən nümunələr yoluxucu materialların nəql edilməsi üçün milli və beynəlxalq tələblərə cavab verən şəkildə qeyd olunmalıdır.

1-ci sıra vərəməleyhi dərmanlara (VƏD) (streptomisin, izoniazid, rifampisin, etambutol və pirazinamid) DHT xəstə müalicəyə cəlb olunan vaxt bitmə vermiş bütün əkmələrə tətbiq edilir və sonradan müalicənin monitorinqi standartlarına uyğun olaraq təkrarlanır.

2-ci sıra VƏD-lərə DHT xəstə müalicəyə cəlb olunan vaxt poli-davamlılıq və çoxsaylı-dərmanlara davamlılıq müəyyən edilmiş bütün hallara tətbiq edilir və sonradan müalicənin monitorinqi standartlarına uyğun olaraq təkrarlanır.

Xpert TB/RIF və / və ya RNT-diaqnostika zamanı ilk dəfə aşkar edilmiş hər hansı davamlılıq olduqda qidalı mühitlərə əkmə və sonrakı 1-ci və 2-ci sıra VƏD-lərə DHT həyata keçirilir.

Molekulyar müayinələr, RNT-diaqnostika, Fingerprinting (DNT-daktiloskopiyası)

Line Probe Assay (LPA) – RNT-diaqnostika kimi tanınır və aşağıdakı mərhələlərdən ibarət texnologiyadır: RNT-nin təcrid edilməsi, amplifikasiyası, hibridizasiyası və xüsusi striplə sonrakı vizualizasiyası vasitəsilə mutasiya etmiş formalar da daxil olmaqla yabanı Vərəm Mikobakteriyası Kompleksinin mövcudluğu təsdiq edilir. Öz növbəsində mikobakteriyaların mutasiya etmiş formaların təyin edilməsi dərmanlara davamlılığın müəyyən edilməsinə dəlalət edir.

Klassik üsullardan fərqli olaraq molekulyar amplifikasiya rifampisinə (ayrıca və ya izoniazidlə kombinasiyada) davamlılığın müayinə olunan şəxsin bəlğəmi əldə edildikdən sonra bir neçə gün ərzində təyin edilməsinə imkan verir. Müayinə üçün duru qidalı mühitdə əkmədən bitmə vermiş kultura da istifadə edilə bilər. Azərbaycan PS-də RNT-diaqnostika HAIN Life science texnologiyası və avadanlığı istifadə edilməklə aparılır.

VM-nin DNT-daktiloskopiyası və ya genetik daktiloskopiyası – DNT zəncirinin unikal ardıcıllığına əsaslanaraq VM-nin identifikasiyası üçün istifadə edilən üsuldur. Müxtəlif mikobakteriyaların DNT-sində nukleotidlərin ardıcıllığı fərdidir. Hər konkret mikobakteriyanın DNT-dəki ardıcıllıq onun DNT simasını və ya genetik pasportunu təşkil edir ki, bunu konkret ştammın identifikasiyası üçün istifadə etmək olar. Qeyd edilən üsul VƏD-lərə qazanılmış davamlılıq nəticəsində baş vermiş mutasiyalar zamanı ardıcıl dəyişiklikləri izləməyə imkan verir. Sadalanan mərhələlərdən genetik pasportun tərtib edilməsi Almaniya, Borstel AMİL-də həyata keçiriləcəkdir.