Plan national de diagnostic precoce, tratament si monitorizare a melanomului malign

PLAN NATIONAL DE DIAGNOSTIC PRECOCE, TRATAMENT SI MONITORIZARE A MELANOMULUI MALIGN


- propunere pentru analiza si implementare –

Continut

Preambul 1

Stare de fapt 1

Epidemiologie 2

Incidenta 3

Prevalenta 3

Morbiditate spitalizata 3

Mortalitate 3

Supravietuire 3

Preventie 4

Managementul pacientului 4

Diagnostic 5

Tratament 3

Plan functional de preventie, diagnostic precoce, tratament si monitorizare a melanomului 4

Nota

Acest proiect este o initiativa a SNMF (Societatea Nationala de Medicina Familiei) si FABC (Federatia Asociatiilor Pacientilor cu Cancer) ca raspuns la nevoile pacientilor diagnosticati cu melanom avansat, in contextul unei patologii usor de diagnosticat in stadii primare dar cu o evolutie rapida, silentioasa si devastatoare.
Demersul va simplifica si urgenta managementul.



Documentul a fost dezvoltat prin consultarea comitetului stiintific alaturat campaniei „Un viitor fara pata”, campanie de informare asupra melanomului avansat, si se bazeaza pe recomandari si practici clinice internationale adaptate specificului cultural si de organizare a sistemului de sanatate romanesc.

PREAMBUL
Cancerul este o problemă de sănătate publică majoră atît la nivel global, regional cat şi naţional. Cancerul reprezintă deja principala cauza de deces în multe ţari cu venituri mari, dar şi o cauză majoră a morbidităţii şi mortalităţii în majoritatea ţărilor lumii¹. Ca grup de maladie, cancerul este cea mai importantă cauză de deces la nivel mondial, cu un număr de decese care depăşesc pe cele cauzate de boală cardiacă ischemică sau de orice alt grup de boli specifice².
Melanomul malign este o afectiune oncologica cu prognostic grav, evolutie rapida si durata de supravietuire limitata in special in stadiile avansate de boala. Incidenta melanomului este in crestere marcanta la nivel global si cu toate eforturile depuse pentru educatia sanitara a populatiei si depistare precoce, mortalitatea prin acest tip de cancer nu a scazut semnificativ.³ In Romania povara bolii prin melanom malign nu este semnificativa comparativ cu alte tipuri de cancer mult mai frecvente, dar are un impact important in dizabilitate prin anii potentiali de viata pierduti si supravietuirea extrem de scazuta.
In aceste conditii se impune gruparea si eficientizarea eforturilor factorilor implicati in preventia bolii, diagnosticarea pacientilor cu melanom, tratarea si managementul acestei afectiuni.
STARE DE FAPT

1. 
   Epidemiologie⁴
   

Melanomul reprezintă forma de cancer cutanat cea mai gravă prin agresivitate şi diseminare pe care o poate dezvolta organismul uman. Melanomul este o tumoră malignă a celulelor pigmentare din piele (melanocite).

Melanina este sintetizată de către melanocite şi reprezintă pigmentul care colorează pielea şi părul. După expunerea la ultraviolete, melanocitele produc mai multă melanină, iar pielea se închide la culoare. Uneori, melanocitele cresc în grupuri formând nevi (aluniţe), care sunt mai închise la culoare decât restul pielii. Melanomul se dezvoltă atunci când celulele pigmentare se transformă malign şi se multiplică necontrolat, putând invada atât pielea din jur, cât şi alte organe la distanţă: ganglioni limfatici, ficat, plămâni, creier.

Melanoamele se pot dezvolta pe un nev preexistent, cât şi de la nivelul tegumentului cu aspect normal. Astfel, majoritatea melanoamelor sunt de culoare neagră sau maronie, dar uneori sunt de culoarea pielii sau roz – roşii, atunci când nu produc pigment.

Au fost identificaţi câţiva dintre factorii de risc ai producerii melanomului. Cauza cea mai importantă o reprezintă expunerea prelungită, cumulativă, la ultravioletele solare, precum şi la

sursele artificiale de ultraviolete (solar), în special în primii 20 de ani de viaţă. Episoadele de arsuri solare, cu apariţia de bule, mai ales în copilărie, cresc riscul de a dezvolta melanom.

Persoanele cu tenul deschis, care se ard uşor la soare, sunt predispuse, precum şi persoanele cu mai mult de 100 de aluniţe, cu nevi congenitali mari sau cu nevi cu atipii clinice (nevi mai mari, cu margini şi culori neregulate etc.). Persoanele care au avut un melanom prezintă riscul de a dezvolta încă unul. Persoanele cu imunosupresie (HIV sau care iau medicamente imunosupresoare) şi cei cu istoric familial de melanom prezintă risc crescut.

Există mai multe forme sub care melanomul se poate dezvolta la nivel cutanat. Dintre acestea, următoarele 4 forme se întâlnesc cel mai frecvent.

1. 
   Melanomul extensiv în suprafaţa. Este cel mai frecvent tip de melanom (aproximativ 70% din totalul melanoamelor). Afectează adulţii în decada 4-5 de viaţă şi este de 3 ori mai frecvent întâlnit la femei. Se manifestă ca o pată pigmentata, discret reliefată, care se măreşte în timp “ca o pată de ulei”. În timp, pe această leziune se pot dezvolta noduli care au tendinţa la ulcerare.
   
2. 
   Melanomul nodular. Se întâlneşte cu o frecvenţă de aproximativ 20% şi afectează mai ales bărbaţii în decadele 5-6 de viaţă. Melanomul nodular se dezvoltă rapid în dimensiuni, având inclusiv creştere pe verticală. Localizarea predilectă este pe trunchi. Melanomul apare de obicei ca un nodul fariabil de dimensiuni variabile, care sângerează uşor, de culoare albastru-negru sau roşu-maroniu.
   
3. 
   Melanomul dezvoltat pe lentigo. Este o formă mai rară de melanom (5% din cazuri). Apare de obicei la persoanele vârstnice (în decadele 6-7 de viaţă) şi afectează zonele fotoexpuse (cel mai frecvent faţa, mai rar dosul mâinilor sau picioarele). Leziunea de lentigo este o placă cu margini indentate, policromă, cu zone brun-negricioase, care alternează cu zone roşiatice-albăstrui şi înglobează şi zone de culoare normală. Creşte lent de-a lungul mai multor ani şi poate atinge dimensiuni de 4-10 cm.
   
4. 
   Melanomul acral. Se localizează palmar, plantar, pe degete sau sub unghii. Leziunile sunt de obicei cafenii, maronii sau negre şi se măresc în timp. Metastazarea este rapidă.
   

Expunerea la radiaţiile ultraviolete reprezintă un factor de risc important şi fotoprotecţia poate reduce riscul de apariţie şi recurenţă a cancerelor cutanate. În cadrul celei de a 10-a ediţii a conferinţei AACR (Asociaţia Americană a Cercetării Cancerului) din aprilie 2013 au fost prezentate concluziile studiilor referitoare la fotoprotecţie:

• 
  peste un sfert dintre pacienţii americani diagnosticaţi cu melanom nu folosesc fotoprotecţie.
  
• 
  doar 2% dintre aceştia folosesc uzual fotoprotecţie
  
• 
  supravieţuitorii melanomului folosesc mai des metodele de fotoprotecţie decât persoanele care nu au fost diagnosticate cu cancer de piele.
  

“Constatarea că un număr atât de mare dintre pacienţii supravieţuitori ai melanomului nu folosesc protecţie solară mi-a întunecat mintea”

Dr. Chagpar.

Aceste studii relevă faptul că oamenii nu îşi schimba stilul de viaţă chiar şi atunci când sunt diagnosticaţi cu cancer.

De asemenea, studii recente relevă faptul că utilizarea cabinelor de bronzare artificială dublează riscul de apariţie a melanomului faţă de expunerea la soare într-o după-amiază de vară mediteraneană. (British Journal of Dermatology – Ianuarie 2013)

2. 
   Incidenta melanomului malign in Romania
   

Numarul de cazuri noi de melanom malign luate in evidenta la nivelul cabinetului medicului de familie pe o perioada de 5 ani arata o evolutie ondulanta a cazurilor noi cu o rata de incidenta medie de 3,35 la 100.000 locuitori⁵. In perioada 2007-2012 inclusiv, incidenta melanomului malign a crescut cu 0,5% la 100.000 locuitori.

Fig2: Distributia cazurilor noi de melanom malign si a incidentei acestuia luate in evidenta la nivelul cabinetului medicului de familie (2007-2012)

Distributia pe grupe de varsta a incidentei melanomului malign in Romania in perioada 2007-2012 arata o frecventa de peste 3 ori mai mare a cazurilor noi de melanom malign la grupa de

varsta peste 65 ani fata de grupa de varsta 0-64 ani. Ambele grupe de varsta prezinta o evolutie crescatoare a incidentei fata de anul de baza (2007).

Fig.3:Distributia incidenteimelanomuluimalign pe grupe de varsta,luat in evidenta la nivelul cabinetului medicului de familie (2007-2012)

In general barbatii au in medie mai multe cazuri noi anual decat femeile cu exceptia anilor 2009 si 2012, dar diferentele intre grupe sunt minore. Ambele grupe de varsta prezinta o evolutie crescatoare a incidentei fata de anul de baza (2007) femeile avand totusi o rata de crestere mai accentuata.

Fig4:Distributia incidentei melanomului malign pe sexe,luat in evidenta la nivelul cabinetului medicului de familie (2007-2012)

Datele de incidenta prezentate de catre Agentia Internationala pentru Cercetarea Cancerului - AICC (www.iarc.fr) releva valori mai mari ale incidentei si cazurilor noi pentru Romania la nivelul anului 2012 si anume 1121 cazuri, cu o preponderenta a populatiei de sex feminin (5.76/100.000 femei vs 5.40/100.000 barbati). O estimare a numarului potential de cazuri de melanom malign in 2015 arata o crestere cu 2.67 la 100.000 persoane fata de 2012⁶(30 de cazuri noi suplimentare), iar in 2025 o crestere cu 7.67% la 100.000 persoane fata de 2012⁷(86 de cazuri noi suplimentare). Grupa de varsta cu cea mai mare incidenta este cea cu varste cuprinse intre 70-74 ani, urmata de cea cu varste peste 75 de ani si 65-69 ani, ele cumuland peste 35% din cazurile noi. Din punct de vedere al mortalitatii evitabile, al anilor de viata pierduri prin deces si nu in ultimul rand al productivitatii este importanta si grupa de varsta 40-65 de ani care cumuleaza peste 40% din totalul cazurilor noi intr-un an⁸.

3. 
   Prevalenta
   

Cercetarea literaturii de specialitate nu a relevat pana in prezent niciun studiu de prevalenta a melanomului malign in Romania. De asemenea, nici in sursele de date administrative locale nu s-au gasit date de prevalenta a melanomului malign. AICC ofera informatii referitoare la prevalenta melanomului malign in Romania la nivelul anului 2012 inregistrandu-se 941 cazuri (5,2/100.000 persoane). Prevalenta la trei si respectiv cinci ani fiind de 14.1 si respectiv 21.5/100.000 persoane.

4. 
   Morbiditate spitalizata
   

Avand in vedere gravitatea acestei afectiuni, cat si faptul ca in prezent nu exista un program de depistare precoce a melanomului malign efectuat sistematic la nivel national, se poate presupune cam area majoritate a pacientilor cu acest tip de cancer ajung sa fie diagnosticati si tratati intr-un serviciu spitalicesc fie in spitalizare de zi sau in spitalizare continua. Deoarece abordarea terapeutica a acestei afectiuni este una comprehensiva care necesita utilizarea unei echipe

multidisciplinare formata per-primam din dermatolog, chirurg plastician, oncolog, radioterapeut si in functie de zona anatomica afectata si medici din alte specialitati, analzia morbiditatii spitalizate a acestor cazuri nu a fost limitata la un anume tip de spital sau sectie. De asemenea, pentru a putea realiza estimari referitoare la numarul de pacienti potentiali care vor necesita terapie s-au avut in vedere datele de morbiditate spitalizata din perioada 2008-2013 inclusiv. Astfel:

• 
  s-au analizat episoadele de spitalizare cu codurile diagnostice CIM 10: C43x – Melanom malign al pielii; C79.2 Tumoara maligna secundara a pielii;
  
• 
  au fost analizate frecventa episoadelor de spitalizare, durata acestora si caracteristicele demografice ale pacientilor internati in spital;
  
• 
  codurile diagnostice selectate au fost luate in considerare atat ca diagnostice principale cat sica diagnostice secundare;
  
• 
  au fost identificate unitatile sanitare cu paturi care au avut cele mai multe episoade de spitalizare.
  

In perioada 2008-2013 inclusiv, numarul persoanelor cu diagnostic principal de melanom malign care au fost internate in spital in spitalizare continua s-a diminuat treptat dar in acelasi timp numarul de episode de internare / pacient au crescut sensibil de la 1,66 episoade / pacient / an (2008), la 1,83 episode / pacient / an in 2013. In spitalizare de zi in anul 2013 au fost internati un numar de 1210 pacienti si s-au inregistrat3179 episoade de spitalizare (aprox. 3 episoade / pacient / an).

An	Pacienti	Episoade	Episoade/ Pacienti an
2013	1.600	2.924	1,83
2012	1.611	2.733	1,70
2011	1.693	2.709	1,60
2010	1.779	2.964	1,67
2009	1.690	2.796	1,65
2008	1.782	2.959	1,66

Tabel1: Distributia numarului de pacienti, numar de episoade/an, numar de episoade/pacient/an pentru melanom malign (2008-2013)

Cu toate ca in general barbatii prezinta mai multe cazuri noudescoperite anual, in spital se interneaza mai multe femei cu melanom malign in fiecare an.

Fig5: Distributia pacientilor spitalizati cu melanom malign pe sexe (2008-2013)

Varsta medie a pacientilor internati a fost de 60 de ani, peste 55% din totalul pacientilor internati avand peste 60 de ani.

Durata medie de spitalizare pentru cazurile internate pentru melanom malign se pastreaza relativ constanta in ultimii 5 ani analizati, in jurul valorii de 5.5 zile de spitalizare.

Fig6: Distributia duratei medii de spitalizare pentru melanom malign (2008-2013)

Cele mai frecvente localizari ale melanomului malign sunt la nivelul trunchiului, membrelor inferioare, membrelor superioare si fetei reprezentand aproximativ 45% din totalul diagnosticelor internate intr-un an.

Cele mai multe cazuri spitalizate in spitalizare continua in anul 2013, au fost tratate in Cluj (IOC, SCJU), urmate de Bucuresti (IOB, SUUElias) si Iasi (IROI).

Fig7: Distributia pacientilor internati pentru melanom malign dupa tipul de spital (2013)

In conditiile in care se iau in calcul doar pacientii internati in sectiile de oncologie medicala, topul internarilor pentru melanoma malign este dupa cum urmeaza:

Fig 8: Distributia pacientilor internati pentru melanom malign in sectiile de oncologie medicala dupa tipul de spital (2013)

In 2013 au fost internati 101 pacienti (in medie de 2 ori) cu diagnostic principal Melanom malign (C43) si diagnostic secundar Tumora secundara a pielii (C79.2).

1. 
   Mortalitate
   

Mortalitatea prin melanom malign este una ridicata, anual inregistrandu-se un numar de peste 350 decese. De asemenea rata de deces prin aceasta afectiune creste cu varsta, riscul de deces peste 60 de ani fiind de 3-6 ori mai mare decat la varste mai tinere. De asemenea, AICC prezinta date similare de mortalitate cu o rata a mortalitatii standardizate de aprox. 1/100.000 persoane (364 decese in 2012)⁹.

Fig 9: Distributia deceselor prin melanom malign (2005-2012)

1. 
   Supravietuire
   

Deoarece in cercetarea efectuata nu s-au gasit date de supravietuire ale pacientilor cu melanom malign in context local, s-a utilizat o ipoteza de calcul a ratei de supravietuire a cohortei de pacienti internati in spitalizare continua cu diagnostic principal de melanom malign urmariti pentru o perioada de 4 respectiv 5 ani incepand cu 2008. Ipoteza utilizata presupune ca pacientii cu melanom malign diagnosticati si tratati in spital in 2008 si 2009 care nu s-au mai regasit ca si pacienti internati in spital pentru o perioada de 4 respectiv 5 ani, au decedat intre timp. Astfel, probabilitatea de supravietuire a acestei cohorte a fost de aproximativ 30% la 1 an diminuandu-se treptat pana la 8% la 5 ani.

Fig10: Probabilitatea estimata de deces a cohortei spitalizate pentru melanom malign in perioada2008-2009 in Romania
PREVENTIE
Societatea Nationala de Medicina Familiei (SNMF) a organizat inca din 2013 o ampla si ferma campanie – “Preventia in sanatate”. Prin intermediul acestei campanii, SNMF a tras un semnal de alarma asupra fondurilor insuficiente alocate programelor de preventie in Romania.

Dupa cum SNMF precizeaza, preventia reprezinta activitatea de baza a medicului de familie, datorita careia “procesul de imbolnavire a populatiei poate fi controlat, generand astfel speranta de viata si cresterea calitatii vietii.” Totusi, medicii de familie intampina numeroase obstacole in activitatea de preventie, din cauza unor factori ce tin de lipsa unui program national de profilaxie,rambursarea deficitara, lipsa timpului pe care medicul de familie il poate dedica activitatii de preventie, lipsa interesului din partea pacientului pentru profilaxia bolilor, scepticismul manifestat de catre pacienti, dar si de catre medici, in ceea ce priveste aceste servicii de preventie.

Astfel, au fost propuse idei și soluții pentru prevenția în sănătate privind:

• 
  planificarea strategică în domeniu, cu implementarea, evaluarea și controlul aferent acesteia, respectiv asumarea responsabilităților la nivelul decizional public;
  
• 
  finanțarea tuturor componentelor programului național de prevenție în sănătate;
  

• 
  prestațiile cadrelor medicale care derulează activități în program, inclusiv formare specifică conform ghidurilor de practica actualizate;
  
• 
  structuri, dotări, sisteme informaționale și proceduri specifice prevenției în sănătate;
  
• 
  servicii medicale și mecanisme de îmbunătățire continuă a calității prevenției în sănătate, cu evaluare axată pe proces și rezultate, prin comunicare transparentă;
  
• 
  componenta de informare, educare, responsabilizare și colaborare a actorilor implicați în prevenția în sănătate.
  

Pentru o bună, viabilă și durabilă fundamentare a programului național de prevenție în sănătate, ideile și soluțiile propuse pe fiecare dintre aceste categorii trebuie analizate interdependent și corelate, atât inter-categorii, cât și intra-categorie, astfel încât să se asigure o potențare reciprocă a lor și un caracter unitar, sinergic, coerent al programului în sine.

În privința nivelului strategic al măsurilor de prevenție în sănătate, propunerile vizează:

• 
  fundamentarea unei strategii a prevenției în sănătate pe termen lung și foarte lung, pe baza unor studii de impact și analize cost-beneficiu, bazate pe o abordare multidisciplinară și statistici relevante;
  
• 
  elaborarea unui plan de implementare a strategiei bazat peadaptarea clară și coerentă a cadrului legislativ;
  
• 
  responsabilizarea, în primul rând, a decidenților de care depind continuitatea și consecvența strategiei, dar și a comunității, a populației și a cadrelor medicalede care depind rezultatele imediate și de impact ale strategiei;
  
• 
  asigurarea și alocarea adecvată a resurselor umane, materiale, de timp,financiare;
  
• 
  elaborarea de instrumente, metodologii și indicatori specifici;
  
• 
  controlul riguros și permanent al utilizării resurselor, respectiv evaluarea periodică a impactului strategiei asupra stării de sănătate a populației.
  

Resursele financiare sunt resursele cheie pentru implementarea optimă a programului național de prevenție în sănătate. Astfel, ele sunt văzute ca resurse vitale pentru asigurarea continuității programelor de prevenție în sănătate, dat fiind, pe de o parte, timpul îndelungat până la înregistrarea unor prime rezultate concrete, dar și nevoii imediate crescute de resurse financiare pentru demararea programului.

De asemenea, resursele financiare sunt esențiale pentru creșterea și diversificarea performanțelor actului medical, atât prin prisma motivării și specializării cadrelor medicale, cât și a dotărilor cu aparatură medicală.

În acest sens, sunt amintite diverse soluții de optimizare financiară, cum ar fi finanțarea distinctă a prevenției de programele curative, finanțarea diferențiată, pe categorii de populație corelat cu gradul de risc, acordarea de stimulente sau facilități (de ex.: scutiri de impozitul pe venit, subvenționarea cheltuielilor de întreținere și funcționare a cabinetului medical, asigurarea de locuințe de serviciu de către autoritățile administrației publice locale din mediul rural pentru cadrele medicale și/sau participarea cu resurse materiale la activitățile de prevenție din comunitate, deductibilitatea cheltuielilor pentru asigurările private de sănătate atât pentru angajatori, cât şi din impozitul global pe venituri ale cetăţenilor care optează pentru complementaritatea acestora, decontarea de servicii și aparatură medicală prin intermediul sistemului public de sănătate).

Nu în ultimul rând, nevoia de resurse financiare este menționată și corelat cu asigurarea premiselor bunei derulări a programului, prin campaniile de informare în rândul populației.

EXAMENELE DE SCREENING

• 
  sunt intervenții preventive valoroase pentru depistarea in faza precoce bolilor, permițând instituirea unui tratament în timp util.  
  
• 
  Este lipsit de etică să organizezi un screening la sfârșitul căruia bolnavii nou depistați să nu poată primi îngrijirile corespunzătoare
  
• 
  Motivul principal pentru care se finanțează un program de screening urmareste cresterea sanselor de supravietuire si a calitatii si vietii si implicit a costurilor pe care le genereaza agravarea afectiunilor care fac obiectul screening-ului.
  

Detecția timpurie a cancerului de piele reduce atât morbiditatea, cât și mortalitatea provocate de această boală.

Melanomul este o tumora ideala pentru un program de screening, deoarece se pot observa modificarile pielii cu ochiul liber sau cu o lupa simpla, ceea ce face sa nu existe cheltuieli mari, este cunoscuta istoria naturala a bolii si nu necesita o supracalificare medicala pentru a pune un diagnostic.

MANAGEMENTUL PACIENTULUI

1. 
   Diagnostic
   

Cheia pentru a putea trata melanomul şi cea mai bună metodă de reducere a mortalităţii este recunoaşterea precoce a manifestărilor tumorii. Melanomul nu apare din senin şi nu creşte peste noapte..

Atunci când este depistat la timp, sunt şanse de vindecare. Iniţial se dezvolta ca un nev pigmentar (popular se foloseşte termenul de « aluniţă ») sau se dezvoltă pornind de la un nev nevocelular existent. Spre deosebire de aluniţele obişnuite, melanomul creşte rapid, cu formă şi culoare neregulate.

Apariţia pe piele a unei aluniţe noi, a unei aluniţe cu aspect mai mult sau mai putin neobişnuit (comparativ cu celelalte existente pe tegumentul pacientului), care se modifică rapid în timp ar trebui să fie un semnal de alarmă pentru că ar putea fi un melanom. Este foarte important ca pacientul să-şi cunoască pielea, realizând o auto-examinare periodica la interval de 30 de zile.

Pentru a putea depista melanomul, trebuie cunoscut alfabetul melanomului şi anume:

A = asimetria leziunii
B = bordură neregulată
C = culoare neomogenă
D = diametru peste 6 mm
E = evoluţie

Aceste semne nu sunt o dovadă certă a melanomului, însă orice modificare trebuie semnalată medicului de familie si ulterior medicului dermatolog care va stabili diagnosticul: melanom, nev nevocelular atipic sau alt tip de leziune a pielii.

Dintre toate semnele de alarmă cel mai important este E – evoluţia. Orice schimbare a mărimii, formei, culorii, reliefului sau alte evenimente: sângerarea, mâncărimea, apariţia de cruste – semnalează pericol!

Confirmarea sau infirmarea diagnosticului se face prin examinarea histopatologica a probei biopsice.

2. 
   Tratament
   

Îngrijirea pacienţilor cu  melanom malign  este o muncă de echipă.  Cooperarea interdisciplinară, precum şi cea dintre medic şi pacient sunt esenţiale pentru obţinerea celor mai bune rezultate.

Medicul de familie, atunci când vede o leziune cutanată suspectă, trimite pacientul la dermatolog (sau la oncologul medical, care îl va îndruma spre dermatolog).

După biopsie, anatomopatologul va confirma sau infirma diagnosticul de melanom malign şi va stabili extensia locală a bolii.  Investigatiilesuplimentare recomandate ulterior vor evalua eventuala extensie la distanţă.

Decizia terapeutica se ia in cadrul echipei medicale iar tipul de tratament este adaptat pentru fiecare caz in parte. În situaţiile în care nu există standarde de tratament sau opţiunile terapeutice curente au fost epuizate, includerea într-un trial clinic (care investighează tratamente noi) reprezintă o opţiune importantă.

Nu toţi pacienţii cu melanom malign vor primi acelaşi tratament.  Planurile de tratament sunt individualizate, fiind stabilite de către echipe de specialişti, buni cunoscători ai posibilităţilor şi limitelor diverselor metode de tratament,  în funcţie de anumiţi parametri, rezultaţi din evaluările anterioare.

Atunci când boala este localizată (limitată la piele)  intervenţia chirurgicală este tratamentul primar.  În funcţie de extensia bolii (profunzimea invaziei tegumentare, invazia sau absenţa invaziei ganglionare),  se apreciază dacă este sau nu nevoie de tratament postoperator (radioterapie  sau imunoterapie).  Când boala este avansată (în stadiul metastatic), chimioterapia sau şi imunoterapia sunt indicate. Uneori, deşi tumora este localizată, intervenţia chirurgicală nu poate fi efectuată cu limită de siguranţă (din considerente cosmetice sau de localizare anatomică).  În această situaţie pot intra în discuţie diverse tratamente nechirurgicale.

În afară de extensia bolii, statusul de performanţă şi bolile asociate sunt luate în considerare atunci când se face planul de tratament  postoperator (sau preoperator, după biopsie, atunci când excizia nu este posibilă sau boala este diagnosticată într-un stadiu avansat, nechirurgical).

Opinia şi preferinţele pacientului sunt, de asemenea, foarte importante, mai ales în situaţia în care nu există standarde terapeutice, existând mai multe opţiuni; aceasta, desigur, după o informare clară  asupra eficienţei şi reacţiilor adverse ale tratamentelor indicate şi disponibile.  În acest scop, este esenţială o înţelegere corectă a conceptelor şi termenilor de bază.

TRATAMENTE LOCOREGIONALE

Aceste tratamente vizează tumora primară şi boală din ţesuturile învecinate acesteia.

1. 
   Chirurgia
   

Interventia chirurgicala are doua obiective principale:

• 
  Excizie largă a tumorii cutanate pentru a îndepărta toate celulele tumorale (îndepărtând tumora şi o parte din ţesutul sănătos peritumoral).
  
• 
  excizieganglionară loco-regionala pentru a îndepărta ganglionii limfatici posibil invadaţi.
  

Aproape toţi pacienţii cu melanom malign vor fi supuşi intervenţiei chirurgicale după biopsie (desigur, atunci când biopsia nu a fost realizată prin excizia primară a tumorii). Excepţiile sunt reprezentate de cei cu boală metastatică şi de cei cu boală inoperabilă din motive medicale (risc operator major) sau legate de extensia locală mare sau o localizare anatomică  ce face imposibilă îndepărtarea tumorii. Anatomopatologul va examina ţesutul îndepărtat pentru a vedea dacă există margine de siguranţă (pe piesa de excizie celulele tumorale să fie la distanţă de marginea de excizie).  Dacă marginea de excizie prezintă la examinare celule tumorale (sau acestea sunt la distanţă prea mică de marginea de excizie) este necesară o nouă intervenţie chirurgicală.

Chiar în boală avansată (metastatica) intervenţia chirurgicală poate fi indicată (dacă investigaţiile imagistice arată că este o metastază unică, ce poate fi excizata în totalitate).

2. 
   Imunoterapia
   

Imunoterapia creşte activitatea sistemului imun. Consecinţă directă este ameliorarea capacităţii organismului dumneavoastră de a găsi, recunoaşte şi distruge celulele tumorale.

Unele imunoterapii sunt utilizate local, atunci când boala locală nu a putut fi îndepărtată chirurgical (injecţii intratumorale cu bacil Calmette-Guerin  sau cu interferon alfa).

Folosită iniţial ca tratament local, imunoterapia a devenit o componentă tot mai importantă a tratamentului sistemic (utilizat atunci când celulelele tumorale s-au răspândit în organism, la distanţă de tumora primară sau când se bănuieşte pe baza unor factori de risc, că acest lucru ar fi posibil).

3. 
   Radioterapia
   

Acest tip de tratament utilizează radiaţii cu energii înalte pentru a ucide celulele tumorale.

Este utilizată relativ rar ca tratament primar, atunci când intervenţia chirurgicală nu este posibilă. De obicei este utilizată ca tratament local adjuvant, după chirurgie, când tumora are o grosime mare sau când  intervenţia nu poate obţine margini de siguranţă (în scopul distrugerii bolii reziduale).

Radioterapia mai poate fi utilizată ca tratament primar în situaţii de recidivă locală sau pentru tratamentul local al unei metastaze generatoare de simptome (prin compresia sau invazia structurilor locale).   În această situaţie, diminuarea volumului tumoral aduce o diminuare a simptomelor.

4. 
   Terapia ablativă cu laser
   

Terapia laser cu dioxid de carbon esteutilizatapentru realizarea ablaţiei la pacienţii cu boala satelit, care nu poate fi îndepărtată chirurgical.
TRATAMENTUL SISTEMIC

Melanomul se poate extinde dincolo de piele şi în alte părţi ale organismului. Oncologii medicali utilizează diverse medicamente pentru a trata acest tip de complicatie. Tratamentul se numeşte sistemic pentru că ajunge în tot corpul, pentru a ataca celulele tumorale oriunde s-ar afla ele.

Este important să înţelegeţi scopul tratamentului sistemic, ca parte a planului dumneavoastră de tratament.

Chiar dacă tumora primară a fost îndepărtată chirurgical, nu poţi fi absolut sigur că celule tumorale nu s-au răspândit în organism înaintea intervenţiei.  Diseminările repective fiind de dimensiuni mici, pot fi sub limita de rezoluţie a testelor imagistice folosite pentru evaluarea extensiei bolii. Ca urmare, nu vor putea fi diagnosticate iniţial. Probabilitatea diseminării este cu atât mai mare cu cât invazia în profunzimea pielii a fost mai mare şi creşte semnificativ dacă a existat invazie ganglionară. Celulele diseminate formează colonii şi tumori acolo unde s-au fixat.

Scopul tratamentului sistemic este în acest caz prevenirea recurenţei (reapariţiei bolii) prin distrugerea bolii microscopice reziduale după intervenţia chirurgicală.

Investigaţiile pot să indice însă faptul că boala este deja diseminata încă de la momentul diagnosticului. În această situaţie de boala metastatică confirmată tratamentul sistemic este esential.

Există mai multe tipuri de tratament sistemic. Pe lângă tratamentul clasic(chimioterapia) în ultimii s-au dezvoltat puternic imunoterapia şi tratamentele ţintite. Ca urmare, rezultatele terapeutice s-au ameliorat semnificativ.

1. 
   Chimioterapia
   

Aceste medicamente au efecte toxice asupra celulelor tumorale, ucigându-le sau împiedicându-le multiplicarea. Efectele lor se exercită din păcate şi asupra celulelor sănătoase cu rată de multiplicare mare, generând anumite reacţii adverse. Celulele tumorale, având rate de multiplicare mult mai mare, sunt afectate într-o măsură mult mai mare. Selectivitatea redusă ramâne însă un factor major de limitare a eficienţei chimioterapiei.

Chimioterapia este administrată în cicluri de tratament (perioade de administrare urmate de o perioadă de pauză până la tratamentul următor). Scopul perioadelor de pauză este să ofere o perioadă de refacere celulelor sănătoase afectate (în special celulele sanguine şi cele ale epiteliului digestiv), conducând şi la remisiunea simptomelor legate de aceste toxicităţi. Intervalele de administrare depind de medicamentul sau medicamentele utilizate.

Chimioterapia poate utiliza un singur medicament (monochimioterapie) sau mai multe (polichimioterapie). Mai multe citostatice şi-au demonstrat activitatea împotriva melanomului malign. Dacarbazina, teozolamida, sărurile de platină, derivaţii de nitrozoure, alcaloizii de vinca şi paclitaxelul sunt printre cele mai folosite. Nici unul nu a demonstrat o superioritate clară (în termeni de activitate terapeutică) asupra celorlalte. Ratele de răspuns sunt în jur de 15%. Alegerea unuia sau a altuia este influenţată major de situaţia medicală a pacientului (boli asociate, status de performanţă) vizavi de profilul de toxicitate a medicamentului. Polichimioterapia este superioară monochimioterapiei în termeni de rată de răspuns, ceea ce poate fi util în situaţii când este necesară obţinerea rapidă a unui răspuns antitumoral major (boala voluminoasă care exercită efecte de masă cu simptomatologie semnificativă). Polichimioterapia poate creşte de peste două ori rata răspunsului obiectiv faţă de monochimioterapie. Că rezultate la distanţă, în termeni de supravieţuire, nu este însă superioară monochimioterapiei. Nici unul dintre diversele regimuri de chimioterapie utilizată nu şi-a demonstrat superioritatea asupra celorlalte. Alegerea regimului terapeutic pentru un anumit pacient se face utilizând aceleaşi criterii ca cele menţionate mai sus pentru monochimioterapie.

2. 
   Imunoterapia
   

Importanţa răspunsului imun în evoluţia melanomului a fost observată de mult. Au fost documentate cazuri (rare) de remisiuni clinice spontane (cu dispariţia completă a bolii) în absenţa oricărui tratament, precum şi cazuri de ameliorare a bolii metastatice după excizia tumorii primare, în absenţa tratamentuui sistemic. Sunt diagnosticate cazuri de boală metastatică

în care tumora primară a dispărut. Aceste situaţii nu pot fi explicate decât printr-un răspuns imun eficient. Există, de asemenea, date care sugerează că celulele tumorale pot inhiba prin diverse mecanisme eficienţa sistemului imunitar al organismului.

Cele mai cunoscute molecule utilizate în terapia sistemică a melanomului malign sunt interferonul alfa şi interleukina 2(IL-2).  Interferonul alfa este utilizat în terapia adjuvantă a melanomului malign cu invazie ganglionară. În această situaţie terapeutică, regimurile cu doze mari ameliorează intervalul liber de boală (intervalul de timp de  la intervenţia chirurgicală până la eventuala recidiva) şi supravieţuirea globală. În boală metastatică, interferonul oferă rate de răspuns de 10-15%. Combinaţia interferon-IL-2 permite obţinerea unor remisiuni complete în boală metastatică, cu preţul unor toxicităţi semnificative. Dat fiind aceste toxicităţi, tratamentul poate fi efectuat numai în centre specializate, cu experienţă în managementul acestora.

În ultimii ani, au fost dezvoltate o serie de medicamente bazate pe o mai bună înţelegere în termeni moleculari a răspunsului imun, a punctelor cheie în activarea sau inactivarea sistemului imun (receptorii implicaţi, funcţia lor în activarea celulelor citotoxice).  Primul din această serie, ipilumumabul, un anticorp monoclonal anti CTLA4, a determinat o restabilire a eficienţei sistemului imun cu consecinţe clinice favorabile (remisiuni parţiale de lungă durată (ani)la un număr semnificativ de pacienţi).  Au fost înregistrate şi câteva remisiuni complete. Există şi probleme-reacţii adverse legate de reacţii autoimune, îndreptate împotriva celulelor sănătoase, care pot fi însă controlate. Un alt anticorp monoclonal, nivolumabul, având o altă ţintă moleculară axa PD-1, a demonstrat efecte terapeutice semnificative. Recent au fost raportate rate de răspuns de peste 50% în boală metastatică prin utilizarea în combinaţie a anticorpilor monoclonali mai sus menţionaţi. Domeniul rămâne o arie de cercetare activă şi sunt aşteptate noi dezvoltări în perioada următoare.

În curs de evaluare sunt şi o serie de vaccinuri care încearcă să stimulezerăspunsul imun al organismului împotriva antigenelor tumorale.

3. 
   Medicamente ce influenţează transducţia semnalelor de proliferare la nivelul celulelor tumorale
   

În organismul sănătos, proliferarea şi diferenţierea celulară sunt strict controlate prin diverse semnale moleculare. În celulele tumorale aceste mecanisme sunt alterate.  Înţelegerea căilor moleculare prin care se realizează proliferarea necontrolată la nivelul acestora a permis conceperea unor medicamente care să blocheze transmiterea acestor semnale. Este esenţial să fie identificate mutaţiile specifice la nivelul celulelor tumorale, pentru ca celule sănătoase să nu fie afectate. Un exemplu de astfel de medicament este vemurafenibul, activ la pacienţii care au o mutaţie genetica specifică BRAF V600. Circa 50 % dintre pacienţii cu melanom malign au această mutaţie. Ratele de răspuns sunt de circa 50%. Din păcate rezistenţa la tratament se instalează relativ rapid, în mai puţin de 1 an.  Mecanismele acestei rezistenţe sunt investigate în mod activ, fiind deja în curs trialuri clinice care testează agenţi (MEK inhibitori) ce ar bloca căile de instalare a rezistenţei terapeutice.

Strategii combinate (de utilizare în combinaţii succesive a moleculelor ce restabilesc eficienţa sistemului imun şi a celor care influenţează transducţia semnalului)  sunt în curs de evaluare.

Trialurile clinice vor aduce răspunsuri la întrebări importante legate de selecţia tratamentului cel mai potrivit pentru un anumit pacient, ordinea şi durata lor, modalităţi de combatere a instalării rezistenţei terapeutice, prevenirea şi combaterea efectelor adverse semnificative. Disponibilitatea pacienţilor de a participa la aceste trialuri este esenţială pentru obţinerea rapidă a unor răspunsuri clare la aceste întrebări.

PLAN FUNCTIONAL DE DEPISTARE PRECOCE, TRATAMENT SI MONITORIZARE A MELANOMULUI MALIGN

RADIOGRAFIE A NEVOILOR PACIENTILOR

• 
  Diagnostic tardiv.In continuare, pacientii sunt diagnosticati TARZIU cu melanom, atunci cand sansele de supravietuire scad considerabil; intre timp, incidenta bolii creste de la an la an.
  
• 
  Lipsa informarii. Populatia nu cunoaste indeajuns de bine metodele de prevenire si de testare si faptul ca dermatoscopia este singura metoda care poate depista in stadiu incipient cancerul de piele.
  
• 
  Lipsa accesului la screening. Pacientii nu au acces facil la screening pentru a se depista boala in stadii incipiente. Romania nu are un program national de screening pentru cancerul de piele si nu a luat nicio masura pentru reducerea imbolnavirilor.
  
• 
  Acces limitat la tratament.Pacientii diagnosticati cu melanom in stadiu avansat (melanom metastatic) au acces discriminat la tratament inovator care ofera celor care raspund la tratament o durata mai mare si o calitate mai buna a vietii
  

Avand in vedere epidemiologia, incidenta, prevalenta, diagnosticul, tratamentul, monitorizarea acestui tip de cancer in Romania, precum si preocuparile SNMF pentru activitatea de medicina preventiva, dar si ale FABC referitoare la informarea publicului larg se propun cateva directii de actiune cu obiective indraznete :

• 
  Scaderea cu 10% pana in 2022 a numarului de cazuri de melanom metastazat
  
• 
  Scaderea cu 25% pana in 2027 ani a numarului de cazuri de melanom metastazat
  

Sa nu uitam ca melanomul malign este curabil in procent de 98%, daca este depistat precoce si tratat imediat.

Pentru Romania la nivelul anului 2013 :

Cazuri noi de cancer

• 
  67.300 (35% >1990)
  
• 
  O treime sunt prevenibile (OMS)
  

Decese cauzate de cancer

• 
  41.400 (21% >1990)
  

RECOMANDARI:

1. 
   Organizarea unui screening la nivel national care sa se desfasoare pe o perioada de 5 ani
   

Pentru un screening național cât mai reușit, studiile au arătat că trebuie îndeplinite două condiții simultan:

1. 
   Campanii de educare și informare a populațieicu privire la evitarea factorilor de risc si autoexaminare și cum se realizează corect aceasta. Pentru campanii eficiente in randul publicului larg recomandam 3 directii:
   

• 
  Promovarea de catre MS la principalele posturi TV a Codului European Împotriva Cancerului –jumătatedin decese provocate de cancer ar putea fi evitate. Pentru melanom mesajul recomandat este: ”EVITATI EXPUNEREA EXAGERATA LA SOARE, IN SPECIAL IN CAZUL COPIILOR. UTILIZATI PRODUSE DE PROTECTIE SOLARA. NU UTILIZATI APARATE DE BRONZAT.”
  

• 
  Parteneriat cu SNMF, Ministerul Educatiei si FABC pentru desfasurarea unor campanii de informare in scoli.
  
• 
  Promovarea direct catre populatie prin intermediul medicilor de familie a necesitatii prezentarii periodice la control a persoanelor aflate la risc, a autoexaminarii cel putin la 2 luni pentru aceste persoane, dar si masurile igienico-sanitare ce trebuie luate.
  

2. 
   Acces facil la testare atât în cabinetul medicului de familie, cât și la dermatolog:
   

• 
  Includerea prevenției melanomului malign în CoCa incepand cu 2017cu prevederea ca aceste servicii, precum si monitorizarea ulterioara vor fi platite, iar medicul de familie, dermatologul va fi motivat pentru realizarea acestei activitati.
  

• 
  Definirea metodologiei de efectuare a consultațiilor preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic, a materialelor de suport pentru aceste activități, a unui ghid de prevenție adaptat realităților din România, agreat de
  

• 
  medicii de familie, a instrumentelor care să vină în sprijinul medicilor(cursuri online, etc).
  

• 
  Realizarea unei retele eficiente, functionale in care sa fie implicati medicii de familie, dermatologii, oncologii, anatomopatologii si chirurgii.
  

• 
  Realizarea si implementarea unui Registru de Melanomcu personal conform recomandărilor IARC şi standardelor europene, instruit în domeniul înregistrării cancerului, capabil să pregătească rapoarte, analize epidemiologice şi publicarea de date. Precizam ca FABC are deja un soft pentru registru de cancer si care ar putea fi armonizat cu software-urile CNAS si MS.
  

• 
  Realizarea cadrului normativ pentru înregistrarea şi stocarea datelor privitoare la cancer. Elaborarea si aprobarea unei forme standard de raportare a cazului nou de melanom. Elaborarea unui regulament privind raportarea obligatorie a tuturor cazurilor de cancer diagnosticate de către toti furnizorii de servicii medicale si stabilirea clara a responsabilitatilor.
  

SNMF si FABC propun Ministerului Sanatatii organizarea de urgenta a unei comisii speciale, care sa stabileasca din punct de vedere tehnic metodologia de organizare a unui program complex de depistare precoce, tratament si monitorizare a melanomului malign. Aceasta comisie ar trebui sa conceapa normele dupa care sa functioneze acest program astfel incat implementarea sa fie posibila incepand cu 1 Aprilie 2017, odata cu intrarea in vigoare a noului COCA a CNAS.

De acest program, ar trebui sa beneficieze in prima faza persoanele care sunt la risc de a dezvolta un asemenea cancer De aceea, consultul initial la nivelul medicului de familie este atat de important, in conditiile in care acesta isi cunoaste foarte bine pacientii de pe lista si poate face o selectie corecta a celor cu risc crescutde a dezvolta maladia.

Din punct de vedere financiar, un astfel de program este perfect justificat. Un calcul simplu arata faptul ca fondurile necesare unui program de prventie (care doar in primii ani ar reduce cu cca 150 de pacienti/an numarul celor care ajung in faza de metastazare) sunt echivalente cu costurile tratamentului pentru cca 10-15 pacienti/an cu melanom malign metastazat.

1^ Bray F et al., Lancet Oncology, 2012; Cancer Burden, The Cancer Atlas 2014 (IARC-ACS-UICC)

2^ Planning and developing population-based cancer registration in low- and middle-income settings, IARC 2014, pag 12; The Cancer Atlas 2014, page 19

3^http://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-the-development-of-melanoma?source=machineLearning&search=melanoma+epidemiology&selectedTitle=1%7E150§ionRank=1&anchor=H5112797#H5112797

4^Infomelanom.ro, accesat septembrie 2016

5^http://www.insp.gov.ro/index.php/cnsisp

6^ http://globocan.iarc.fr/old/burden.asp?selection_po

p=162642&Text-p=Romania&selection_cancer=16120&Text-c=Melanoma+of+skin&pYear=3&type=0&window=1&submit=%C2%A0Execute%C2%A0

7^ http://globocan.iarc.fr/old/burden.asp?selection_pop=162642&Text-p=Romania&selection_cancer=16120&Text-c=Melanoma+of+skin&pYear=13&type=0&window=1&submit=%C2%A0Execute%C2%A0

8^ http://globocan.iarc.fr/old/age-specific_table_r.asp?selection=162642&title=Romania&sex=0&type=0&stat=0&window=1&sort=0&submit=%C2%A0Execute%C2%A0

9^http://globocan.iarc.fr/old/age-specific_table_r.asp?selection=162642&title=Romania&sex=0&type=1&stat=0&window=1&sort=0&submit=%C2%A0Execute%C2%A0