Prefecture du haut-rhin

PREFET DU HAUT-RHIN

PREFECTURE DU HAUT-RHIN Direction de la Réglementation et des Libertés Publiques Bureau des Usagers de la Route Service de la Commission Médicale 7 rue Bruat – B.P. 10489 68020 COLMAR CEDEX  03.89.29.21.74  03.89.29.21.64

DEMANDE INITIALE D’UNE ATTESTATION PREFECTORALE D’APTITUDE A LA CONDUITE (CARTE JAUNE)

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D’UNE ATTESTATION PREFECTORALE D’APTITUDE A LA CONDUITE

(CARTE JAUNE)

Cette demande sera adressée, après la visite médicale, à la Préfecture.

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ETAT CIVIL NOM : …………………………………………………………NOM D'EPOUSE : ………………………………… (pour une femme mariée, indiquez le nom de jeune fille) Prénoms : …………………………………………………… Profession : ………………………………………… Né(e) le : …………………………… à : …………………………………….Département : ……………………... Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : …………………….. Commune : ……………………………………………………………………. Numéro de téléphone : ……………………………………. Portable : ………………………………………….... (obligatoire) email : …………………………………………………………………………………………………………………..

J'atteste l'exactitude des renseignements d'ordre personnel ou administratif donnés dans ce dossier. Fait à : ……………………… Le : ………………... Signature : …….

DOCUMENTS A PRESENTER AU MEDECIN

 L'original du permis de conduire,

 L'original de la carte jaune,
 3 photographies d'identité récentes prises de face et au format de 35 x 45 mm,
 La somme de 33€ correspondant aux honoraires du médecin.

APRES LA VISITE MEDICALE

Les documents dont la liste figure ci-dessous sont à envoyer à la Préfecture :

PREFECTURE DU HAUT-RHIN

Direction de la Réglementation et des Libertés Publiques

Bureau des Usagers de la Route

Service de la Commission Médicale

7 rue Bruat – B.P. 10489

68020 COLMAR CEDEX

PIECES A JOINDRE

Pour une demande initiale d’une attestation préfectorale d’aptitude à la conduite (carte jaune) :
 Le présent formulaire complété et signé,
 L’avis médical établi par le médecin agréé (volet 1 et 2),
 La photocopie recto/verso du permis de conduire,
 La photocopie recto/verso d'une pièce d'identité en cours de validité (carte nationale d'identité, passeport ou carte de séjour),
 1 photographie d'identité récente prise de face et au format de 35 x 45 mm,
 1 enveloppe timbrée au tarif en vigueur avec vos coordonnées.
Pour le renouvellement d’une attestation préfectorale d’aptitude à la conduite (carte jaune) :
 L'original de la carte jaune,
 Le 1^er volet de l’avis médical établi par le médecin agréé,
 La photocopie recto/verso du permis de conduire,
 La photocopie recto/verso d'une pièce d'identité en cours de validité (carte nationale d'identité, passeport ou carte de séjour)
1 photographie d'identité récente prise de face et au format de 35 x 45 mm Le présent formulaire complété et signé dentité, passeport ou carte de séjour),
 1 enveloppe timbrée au tarif en vigueur avec vos coordonnées.

INFORMATIONS PARTICULIERES

Vous pouvez passer la visite médicale à laquelle vous êtes astreint(e) au cabinet d'un médecin agréé par le Préfet consultant hors commission médicale dont le nom figure page 4 de ce dossier. Il vous appartiendra de prendre directement rendez-vous avec le médecin que vous aurez choisi.

Le montant de cet examen médical est de 33€. S'agissant d'un examen de prévention pour l'obtention ou le renouvellement du permis de conduire, il n'est pas pris en charge par la sécurité sociale et le médecin ne peut, en aucun cas, vous délivrer de feuille de soin.
N.B. Si le médecin ne peut conclure d'emblée à votre aptitude, il peut solliciter l'avis de la commission médicale qui statuera, au regard de la sécurité routière, sur votre aptitude médicale à la conduite.
Pour toutes les cartes délivrées sans photos, il faut joindre au dossier de renouvellement, une photo d’identité récente prise de face et au format 35 X 45 mm.

LISTE DES MEDECINS AGREES DANS LE DEPARTEMENT DU HAUT-RHIN

NOM	Adresse	N° de téléphone
SECTEUR D'ALTKIRCH
HOEHE SCHNOEBELEN Danièle	9 rue Charles de Gaulle 68130 ALTKIRCH	03.89.40.16.01
ESTRADE Jean	4 avenue Foch 68130 ALTKIRCH	03.89.40.24.00
SECTEUR DE COLMAR
BERNHARD Sylvain	54 rue de la Cavalerie 68000 COLMAR	03.89.41.24.37
BOUCHE Marc	14 route de Colmar 68320 MUNTZENHEIM	03.89.47.40.78
FREYD-HARLEAUX Solange	197 avenue d’Alsace 68000COLMAR	03.89.24.29.94
MEYER Marion	79 route de Neuf-Brisach 68000 COLMAR	03.89.23.54.00
SCHMITTER Claude	1 Grand’rue 68000 COLMAR	03.89.41.34.57
STRENTZ Patrick	79 route de Neuf-Brisach 68000 COLMAR	03.89.23.54.00
SECTEUR DE GUEBWILLER
JUNG Georges	2A rue de Réguisheim – Rés. St Michel 68190 UNGERSHEIM	03.89.48.24.00
SECTEUR DE MULHOUSE
AME-ROBERT Dominique	8 rue de Gunsbach 68200 MULHOUSE	03.89. 52.26.27
BAUMANN-PENNY Anne	18 A Rue Principale 68390 BALDERSHEIM	06.31.83.67.57
CARRERE Hans	81 rue de Strasbourg 68300 SAINT-LOUIS	09.89.69.97.98
COHEN SEBAN Félix	61 rue Vauban 68100 MULHOUSE	03.89.46.10.10
DEYBER Claudine	62bis rue de Strasbourg 68200 MULHOUSE	03.89.42.06.30
GANI Mohamed	7 rue Jean de la Bruyère 68200 MULHOUSE	03.89.56.46.93
ROBERT Jean-Pierre	83 Grand’Rue 68390 SAUSHEIM	03.89.45.71.41
SCHILDKNECHT Daniel	81 rue de Strasbourg 68300 SAINT LOUIS	03.89.69.97.98
SPINDLER Didier	2 rue de Hégenheim 68300 SAINT LOUIS	03.89.69.00.49
TISSERANT François	38 rue du Moenchsberg 68100 MULHOUSE	03.89.33.05.04
KLAUSSER Jean-Marie	7 rue de Mulhouse 68400 RIEDISHEIM	03.89.55.74.24
SECTEUR DE RIBEAUVILLE
BOUNIOT Michel	5 rue du 18 Décembre 68240 KAYSERSBERG	03.89.78.24.79
FUCHS Guy	5 rue de la Gare 68770 AMMERSCHWIHR	03.89.47.16.14
GABRIEL Denis	7bis route de Colmar 68150 RIBEAUVILLE	03.89.73.70.71
PFEFFER Josquin	2A Grand’Rue 68150 RIBEAUVILLE	03.89.73.81.81
SECTEUR DE THANN
CASTERRA Thierry	22A rue de Thann 68700 CERNAY	07.69.66.33.09
DECLOUX Olivier	18 rue des Prés 68700 CERNAY	03.89.75.80.22
JACQUES Valérie	30 rue Kléber 68800 THANN	03.89.37.94.34
VOGEL Jean-Yves	65 Grand’rue 68470 HUSSEREN WESSERLING	03.89.82.17.60

7, RUE BRUAT, B.P. 10489 - 68020 COLMAR CEDEX - TÉL. [phone] - www.haut-rhin.pref.gouv.fr