Procesul de nursing în chirurgia generală-date generale privind nursingul în chirurgia generală

Fisura anală - este o ulceraţie cronică şi recidivantă a anusului a cărei patologie rămâne încă discutabilă. La fel de frecventă la bărbaţi cât şi la femei, fisura anală are localizarea cea mai frecventă la nivelul comisurii posterioare, apoi comisura ante­rioară, iar, foarte rar, se localizează pe o faţă la­terală sau bipolar. Macroscopic, fisura se carac­terizează prin lezarea mai mult sau mai puţin im­portantă a epiteliului canalului anal. In formele vechi, pe fundul fisurii se observă fibrele transver­sale albicioase ale sfincterului intern. Microscopic, putem găsi la acest nivel resturi epiteliale mai mult sau mai puţin inflamatorii, leziuni de fibromiozită ale sfincterului. Tabloul clinic este tipic şi sugerează diagnosticul. Durerea, simptomul central, este vie, atroce, sur­vine la 5-15 minute după scaun şi durează 2-3 ore, ca apoi să dispară spontan. Lipseşte în absenţa scaunului. Această secvenţă, scaun - interval liber - durere, este patognomonică. Sângerările şi sen­zaţia de scaun neterminat pot completa tabloul clinic. Examenul fizic pune în evidenţă de obicei la co­misura posterioară o fisură de formă cel mai ades triunghiulară. Fisura relativ nouă este acoperită de un epiteliu subţire, pe când fisura veche prezintă o margine bine delimitată iar în profunzime se observă sfincterul intern albicios, sau este acope­rită la marginea externă de o mariscă (hemoroid). Fisura se poate infecta şi complica cu o fistulă subcutaneo-mucoasă. Ultimul element clinic caracteristic este spasmul sfincte-rian, care face dificilă examinarea şi evidenţierea fisurii. Formarea fisurii nu este încă clar explicată. Unii autori explică formarea fisurii anale prin infecţia res­turilor epiteliale embrionare, dând acesteia aceeaşi origine cu criptita şi respectiv fistula anală. Alţi autori incriminează fibromiozită sfincterului intern sau ischemia locală. Constipaţia sau diareea au fost şi ele trecute ca posibile cauze ale fisurii anale prin leziunile parakeratozice ale mucoasei pe care le provoacă (4).

Mijloace terapeutice:

• 
  tratamentul medical - nu există un tratament medical specific; reglarea tranzitului intestinal, tra­tamentul constipaţiei, igiena locală şi alimentară pot duce la o ameliorare tranzitorie;
  
• 
  infiltraţia subfisurară - cu clorhidrat dublu de kinin-uree 5%, sau
  
• 
  infiltraţia locală intra-sfincteriană - cu aneste­zice locale, are rezultate asemă-nătoare bune;
  
• 
  excizia fisurii - sub anestezie locală, poate duce la vindecare fără recidive;
  
• 
  dilataţia anală - poate duce la vindecare dar poate induce şi o incontinenţă secundară;
  
• 
  sfincterotomia posterioară - este urmată de vindecare în 95-100% din cazuri dar în 15% din cazuri produce incotinenţă anală;
  
• 
  sfincterotomia internă laterală - neglijează fi­sura, practicându-se o secţiune musculară de 1,5 cm după o incizie de 1 cm la 1 cm de marginea anală la ora 3 în poziţie ginecologică. Rezultatele sunt bune, cu vindecări de 99% la un an, fără incontinenţă anală (4).
  

Supuraţiile perianale: abcesele şi fistulele perianale sunt cele mai frecvente supuraţii ale regiunii ano-rectale (70%). Originea lor este strict anală, ele fiind stadii evo­lutive diferite ale aceleiaşi boli. Etiologia supuraţiilor perianale este clasificată în: cauze specifice şi nespecifice:

• 
  supuraţiile nespecifice - îşi au originea în mod obişnuit în flora intestinală (enterococ, collibacil, staf'ilococ, streptococ, Proteus) precum şi germeni anaerobi (clostridium perfringens, bacteroides, fusobacterii, pseudomonas şi altele);
  
• 
  etiologia tuberculoasă - este foarte rară, dar poate fi găsit bacilul Koch în cultură ca germen în­soţitor, întâmplător, fistula tuberculoasă fiind foarte rară.
  

Dintre multiplele teorii asupra patogeniei supura­ţiilor perianale, cea mai acceptată este teoria glan­dular canaliculară. Conform acestei teorii, debutul este la nivelul criptelor Morgani. Infecţia criptei se produce pe două căi:

Direct - prin penetraţia germenilor în criptele Morgani. Scaunele lichide din bolile diareice pot fi factor favorizant; indirect - printr-o infecţie submucoasă în urma efracţiei mucoasei canalului anal, infecţie care se­cundar afectează criptele. Cauzele efracţiei de mu­coasă pot fi: constipaţia, corpii străini, paraziţii. Infecţia criptică poate fi favorizată şi de alţi factori, cum ar fi: hemoroizii, anomaliile congenitale cu traiecte glandulare complexe, funduri de sac anor­male ca şi ţesutul limfoid periglandular şi perilimfoanal. Infecţia criptică odată produsă se propagă în glandele Hermann şi Desfosses, iar prin interme­diul acestora spre spaţiul submucos în grosimea aparatului sfincterian sau spre ţesutul subcutanat din jurul canalului anal, formând o cale trans- sau perisfincteriană. Astfel rezultă traiectul viitoarei fis­tule. Conform acestei teorii, supuraţia perianală evo­luează în trei stadii:

a) abcesul iniţial centrat pe o glandă infectată se deschide într-o primă fază într-o criptă. Acesta este orificiul intern sau primar;

b) al doilea stadiu este de extensie în spaţiile intersfincteriene înalte şi joase urmând canalele glandulare excretoare Hermann şi Desfosses.

c) al treilea stadiu, sau terminal, este deschide­rea la piele printr-un orificiu extern sau secundar; mai rar, deschiderea se poate face prin peretele ampulei rectale, fiind considerat tot orificiu secun­dar (4). Orice abces anal diagnosticat constituie o ur­genţă chirurgicală.

Simptomatologia:

• 
  un sindrom dureros anal care nu lasă bolnavul să doarmă; este neritmat de scaun şi iradiază spre organele genitale şi provoacând în unele forme retenţie acută de urină în mod reflex;
  
• 
  stare febrilă sau subfebrilă cu alterarea stării generale;
  
• 
  tumefacţie vizibilă şi palpabilă cu caractere inflamatorii.
  
• 
  tuşeul rectal dureros, la tuşeul rectal se poate palpa o tumefacţie intracanalară, iar prin spargerea abcesului se poate elimina o colecţie sanghinolent-purulentă, dimi­nuând temporar durerea.
  
• 
  Fistulele anale: se manifestă printr-o mică tumefacţie perianală uşor sensibilă sau pruriginoasă, luată de multe ori drept furuncul. Printr-un orificiu centrat de tumefacţie poate să apară o scurgere mai mult sau mai puţin importantă, uneori pătând doar chilotul. Această simptomatologie poate surveni după deschiderea spontană a unui abces superficial sau poate persista după intervenţie chirurgicală pentru abces. Examenul clinic se impune în faţa acestei simptomatologii sugestive:
  

• 
  descoperirea orificiului secundar sau extern este uşoară prin inspecţie. Cel mai adesea, orificiul este unic dar poate fi dublu sau triplu şi corespund în mod obişnuit unui singur orificiu primar. El poate fi acoperit de un pliu cutanat sau obstruat complet. Traiectul fistulos se reperează prin palpare sub forma unui cordon indurat ce se îndreaptă spre canalul anal. El este simţit imediat sub piele sau mucoasa anală, dacă este jos situat.
  
• 
  descoperirea orificiului primar este timpul esen­ţial al examenului care condiţionează succesul tra­tamentului. Tuşeul ano-rectal este obligatoriu; el localizează la nivelul unei cripte o mică depresiune mărginită de un ţesut de granulaţie. Această zonă poate fi mascată de o papilă hipertrofiată de multe ori cu valoare pentru localizarea orificiului primar. Orificiul primar este întotdeauna jos situat şi nu tre­buie căutat mai sus pe peretele rectal. Dacă ori­ficiul primar nu este uşor de găsit, vom insufla aer sau albastru de metilen prin orificiul secundar. Explo­rarea completă şi cateterizarea traiectului fistulos este periculoasă în ambulator. Aceasta constituie primul timp al intervenţiei chirurgicale. Diagnosticul este deci clinic, dar există suficiente situaţii când explorarea radiologică sau tehnici exploratorii mai moderne ca ecografia sau RMN devin necesare. Fistulografia efectuată cu substanţă de contrast are drept scop confirmarea comunicării cu canalul anal şi stabileşte complexitatea traiectelor fistuloase (4).
  

Tratamentul fistulelor anale: acest tratament este exclusiv chirurgical.

Tratamentul medical ca şi cel sclerozant sunt sortite eşecului. Antibioterapia trebuie evitată în perioadele de reîncălzire, ea putând fi indicată în fistulele complexe sau complicate ce impun o disecţie largă sau în fistulele tuberculoase. Vaccinarea preoperatorie cu vaccin polimicrobian (0,20-0,25 ce la 2 zile, 5-6 inoculări) poate avea efect pregătitor favorabil.

Principii generale:

• 
  deschiderea şi excizia traiectelor fistuloase pentru a asigura un drenaj corect şi progresiv al fistulei, care este de fapt un abces trecut în stadiul subacut sau cronic;
  
• 
  respectarea integrităţii funcţionale a sfincterului şi arhitecturii canalului anal, fie prin segmen­tarea timpului operator, fie prin secţiune elastică lentă şi progresivă;
  
• 
  descoperirea şi deschiderea orificiului primar prin injectări de aer şi/sau colorant;
  
• 
  metode care urmăresc excizia traiectului fistulos şi secţionează sfincterul;
  
• 
  metode ce tind să desfiinţeze traiectul fistulos fără a secţiona sfincterul - metoda este indicată în fistulele simple liniare, subcutanate sau anale joase;
  
• 
  metode ce utilizează secţionarea lentă a sfincterului, asigurând totodată un drenaj continuu. Sec­ţionarea lentă se face prin ligatura traiectului fistu­los cu o ansă metalică, nylon sau fir elastic (4).
  

Capitolul 7

ELEMENTE DE PATOLOGIE A PERETELUI ABDOMINAL
Herniile abdominale reprezintă exteriorizarea par­ţială sau totală a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneală, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic. Această definiţie permite detaşarea din punct de vedere morfo- şi etiopatogenic de alte afecţiuni de tip protruziv asemănătoare clinic, ca:

• 
  eventraţii, evisceraţii, în care exteriorizarea viscerelor se face la nivelul unor zone slabe pa­rietale apărute secundar; plăgi operatorii, plăgi traumatice etc;
  
• 
  hernii interne, în care viscerele nu se exte­riorizează, ele pătrunzând în spaţii anatomice re­zultate din modalitatea de dispunere a organelor ca şi a continuităţii seroasei peritoneale;
  
• 
  fosete peri­toneale, hiatusuri, inele etc.
  

Herniile diafragmatice: deşi diafragma este unul din pereţii cavităţii abdominale, în alcătuirea căruia există numeroase zone slabe (inele, hiatusuri) si­tuaţia sa, la limita a două cavităţi, particularizează patologia herniară de la acest nivel.

Herniile abdominale pot fi congenitale sau do­bândite.

Herniile congenitale sunt aparente încă de la naştere sau pot fi observate ulterior, hernia congenitală fiind fie prin incompleta dezvoltare a peretelui abdomi­nal, fie existenţa canalului peritoneo-vaginal, neobli­terat, prin care se exteriori-zează viscerele (4). Categoria factorilor determinanţi, dictată de ele­mentul presional, este reprezentată fie de eforturi mici, dar repetate (tuşitori cronici, constipaţi, disurici), fie de eforturi mari brutal efectuate şi de re­gulă în condiţii ce se opun traiectelor liniilor de forţă ce caracterizează biomecanica musculaturii abdominale.

Determinismul oricărei hernii dobândite este re­zultanta interacţiunii a două categorii de forţe:

• 
  rezistenţa peretelui abdominal determinată de modul de alcătuire ca şi de calitatea structurilor sale;.
  
• 
  presiunea exercitată dinspre interior asupra acestuia reprezentată de gradientul presional al viscerelor abdominale, la care se adaugă forţe complementare ce strică la un moment dat echili­brul existent, şi care devine elementul determinant al producerii herniilor.
  

În morfopatologia oricărei hernii, clasic se des­criu trei elemente; defectul parietal, învelişurile herniei şi organul herniar: defectul parietal preexistă, real sau virtual, este specific anumitor zone topografice ale pere­telui abdominal şi este variabil în funcţie de acesta, de la un simplu inel (herniile liniei albe) la un adevărat traiect (hernii inghinale); învelişurile herniei, sunt de asemenea speci­fice zonelor topografice abdo-minale. Ele sunt re­prezentate de elementele musculo-aponevrotice ale regiunii respective, preluate şi împinse în exterior de organul ce herniază.

Elementul co­mun însă, al majorităţii herniilor este sacul herniar: - partea seroasei (peritoneu) angajată odată cu organul ce heniază prin defectul parietal.

Semnele clinice subiective sunt slab reprezen­tate, nespecifice şi de regulă ceea ce domină ta­bloul clinic este durerea, resimţită variabil de bol­nav, de la o senzaţie de greutate, tracţiune (hernii vechi voluminoase), la o durere vie accentuată de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici, hernii ombilicale, hernii epigastrice) (4).

La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal, cu evidenţierea a două caracteristici patognomonice a acesteia: reducţibilitatea şi tendinţa de expansiune la efort. De aceea examenul clinic al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu atât în ortostatism cât şi în clinostatism. În ortostatism, la inspecţie se poate remarca prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul unei zone recunoscută ca zonă slabă a peretelui ab­dominal. La palpare, se constată conturul mai mult sau mai puţin regulat al acesteia ca şi consistenţa variabilă după conţinut: renitent elastică (enterocel) sau moale, cu suprafaţa granulară (epiploocel). Prin palpare blândă se poate aprecia reductibili­tatea herniei. Odată redus conţinutul, de la gât sacului spre baza sacului, putem aprecia, prin palpare, dimen­siunile defectului parietal, traiectul acestuia ca şi consistenţa structurilor învecinate. Menţinând dege­tul palpator în traiectul intraparietal al sacului redus în cavitatea abdominală, vom putea sesiza şi cea de-a doua caracteristică a tumorii herniare, tendinţa de expansiune, de revenire spre exterior la eforturi mai mici sau mai mari pe care le solicităm bolna­vului (tuse). În clinostatism se poate constata reducerea spontană, parţială sau totală a formaţiunii tumorale (4).

Examenul general al bolnavului, poate aduce date complementare importante mai ales pentru orientarea terapeutică şi prognostică. Astfel, aso­cierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne permite să o catalogăm ca pe un epifenomen în cadrul unei tulburări metabolice, ce afectează calitatea ţesutului conjunctiv al bolna­vului, afecţiune cu caracter familial. Hernia apărută la un bolnav vârstnic, care a slăbit mult într-o pe­rioadă de timp scurtă, ridică suspiciunea unei boli cronice consumptive, de regulă neoplazică.

Examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tuşeul rectal, alături de investigaţiile paraclinice imagistice ce se impun, pot depista afecţiuni ce au iniţiat şi întreţinut apariţia herniei şi care constituie motive de recidivă ulterioară. Evolutiv herniile sporesc progresiv în dimen­siuni, fiind ireversibile spontan. Uneori, pot atinge dimensiuni gigante, astfel încât nu mai pot fi reduse decât parţial şi pentru scurtă vreme, reprezentând herniile cu „pierderea dreptului de domiciliu". Complicaţia cea mai frecventă, se referă la ireductibilitatea herniei, ce îmbracă două aspecte anatomo-clinice distincte:

1. Incarcerarea herniară - când elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a căror integritate se păstrează nefiindu-le afectată vascularizaţia. Motivele ireductibilităţii prin încarcerare sunt fie spo­rirea exagerată a dimensiunilor herniei cu „pierde­rea dreptului de domiciliu", fie contractarea de aderenţe între sac şi conţinutul său.

2. Strangularea herniară - conţinutul sacului se modifică rapid prin interceptarea pediculilor vascu­lari la nivelul gâtului sacului ce devine prea strâmt pentru elementele ce au herniat. Strangularea her­niară este cea mai frecventă şi mai nefastă compli­caţie a herniilor. Este apanajul herniilor mici la care defectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic şi inexten-sibil (hernii femurale, hernii ombilicale (4). Leziunile viscerului herniar (intestin subţire, mai rar colon) sunt gradate evolutiv în funcţie de ve­chimea herniei ca şi de intensitatea stricţiunii. Mezoul, prezintă leziuni trombotice difuze, este infiltrat, friabil. Lichidul din sac este tulbure, fetid. În toate fazele strangulării, ansele supradiacente obstacolului sunt destinse, cu leziuni morfologice şi clinice corespunzătoare în funcţie de vechimea strangulării, realizând sindromul de ocluzie intes­tinală. Ansele de sub obstacol sunt goale nemodi­ficate morfologic. În cavitatea peritoneală se remarcă de ase­menea prezenţa unui revărsat, iniţial limpede, ulte­rior tulbure, septic cu tendinţă de a se transforma într-o adevărată peritonită purulentă prin permeaţie.

Tabloul clinic - bolnavul purtător al unei hernii în mod brusc, în urma unui efort remarcă imposibilitatea reducerii acesteia. Progresiv apoi simptomatologia dureroasă devine dominantă, iniţial local, apoi cu­prinzând arii din ce în ce mai extinse ale abdome­nului în funcţie de organul herniat şi segmentul stricţionat al acestuia.

Tranzitul intestinal pentru materii fecale şi gaze, poate fi încă prezent în primele ore ale strangulării din segmentul de sub obstacol. Examenul complementar imagistic care se im­pune în faţa acestei situaţii, este radiografia abdo­minală simplă în ortostatism. Aceasta evidenţiază imagini, tipice ocluziei intestinale, imagini hidro-aerice comparate clasic după dispunerea lor ca „tuburi de orgă" sau „cuiburi de rândunică". După aspectul şi modul de dispunere al acestora se poate stabili uneori şi segmentul de tub digestiv strangulat (4).

Tratamentul herniilor - este exclusiv chirurgical are drept obiective: izo­larea sacului herniar, tratarea conţinutului acestuia şi mai ales refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare cât mai anatomic cu putinţă, res­pectând traiectele liniilor de forţă ce guvernează biomecanica musculaturii abdominale. Complexitatea structurală a regiunii inghinale a permis imaginarea unei multitudini de procedee şi artificii tehnice reconstructive (peste 400), dar care după comportamentul structurilor fibroase folosite pentru întărire, faţă de prezenţa funiculului spermatic la bărbat au putut fi sistematizate în pro­cedee care respectă traiectul inghinal (procedee anatomice) şi procedee care desfiinţează acest traiect (procedee pre- sau retrofuniculare). Procedeul anatomic (Bassini) imaginat în 1884 a reprezentat şi reprezintă în continuare cea mai elegantă cale de rezolvare a defectelor parietale in­ghinale. O reactualizare a acestui procedeu a fost făcută de Shouldice în clinica cu acelaşi nume din Toronto cu rezultate excelente (sub 1% recidive). Procedeul retrofunicular Postempski reface pe­retele într-un singur plan, suturând fascia trans­versalis, muşchii transvers, oblic intern şi extern la ligamentul inghinal înapoia funiculului spermatic cu realizarea unui orificiu inghinal unic, supero-extern.

Procedeul prefunicular Forgue în care funiculul este aşezat profund chiar properitoneal, iar în faţa sa se suturează la arcada inghinală toate planurile musculo-aonevrotice ale peretelui abdominal (4).

Capitolul 8

ELEMENTE DE PATOLOGIE A FICATULUI, TUMORI HEPATICE
Prima descriere anatomică a ficatului a fost fă­cută de Rex în anul 1888. Cantlie a fost creditat ca fiind primul ce a descris anatomia interioară a ficatului în anul 1898 stabilind structura sa seg­mentară pe baza distribuţiei pediculului glissonian.

Couinaud confirmă observaţiile lui Cantlie, definind terminologia precisă a anatomiei ficatului per­miţând lui Bismuth să enunţe principiile moderne de rezecţie hepatică, reglată anatomic. Cu­noaşterea diferitelor corelaţii între aspectul exterior al ficatului (anatomia morfologică) şi planurile vas­culare (anatomia funcţională) este indispensabilă chirurgului. Dimensiunile ficatului sunt variabile, greutatea organului în funcţie de sex şi talie este cuprinsă în medie, între 1.200 şi 2.000 g. De culoare roşie-brună, ficatul este ferm dar friabil, putând fi divizat cu degetele (digitoclazie), singurele ele­mente care rezistă la aceste manevre fiind struc­turile vasculare. Ficatul este caracterizat printr-o plasticitate relativă şi este învelit de o capsulăfi­broasă fină, numită capsula Glisson. Faţa supe­rioară sau diafragmatică este convexă în sens antero-posterior, mulându-se pe faţa inferioară a cupolei diafragmatice drepte.

Mai largă în partea dreaptă ea se îngustează progresiv spre stânga, prezentând la unirea celor două treimi drepte cu treimea stângă, inserţia ligamentului suspensor sau falciform. Ligamentul falciform reprezintă un repliu peritoneal sagital care suspendă ficatul de diafragm, prelungindu-se anterior prin ligamentul rotund, întins între marginea anterioară a ficatului şi peretele abdominal anterior. Ligamentul falciform împarte ficatul în două părţi: lobul drept şi lobul stâng.

În regiunea posterioară a feţei superioare, între foiţele ligamentului coronar şi marginea dreap­tă a venei cave inferioare, există o porţiune de ficat lipsită de peritoneu, numită „areea nuda". Faţa infe­rioară sau viscerală este parcursă de trei şanţuri, care descriu în mare caracterele literei „H". Aceste trei şanţuri divid faţa inferioară a ficatului în patru zone distincte:

1. 
   o parte situată la dreapta patului veziculei biliare care aparţine lobului drept hepatic;
   
2. 
   o parte centrală anterioară sau lobul pătrat (lobus quadratus), delimitat de şanţul ombilical la stânga, patul veziculei biliare la dreapta şi hilul în posterior, aparţine lobului drept;
   
3. 
   o parte stângă situată la stânga şanţului antero-posterior stâng, ce corespunde lobului stâng şi
   
4. 
   o parte centrală pos­terioară, lobul Spigel sau lobul caudat (lobus caudatus), care este situat între vena cavă inferioară în spate, porta hepatis în faţă şi şanţul Arantius la stânga (4).
   

Mijloacele de fixare a ficatului: vena cavă inferioară este principalul mijloc de fixare a ficatului prin intermediul celor trei vene suprahepatice (hepatice). Ligamentul freno-hepatic reprezintă o zonă de aderenţe laxe între regiunea posterioară a ficatului (areea nuda) şi porţiunea verticală a diafragmului. Ligamentele peritoneale reprezentate de: ligamentul falciform; ligamentul co­ronar, format prin reflexia peritoneului visceral he­patic pe diafragm (antero-superior) şi pe peretele posterior (inferior) şi ligamentele triunghiulare drept şi stâng, formate prin unirea celor două foiţe ale ligamentului coronar. Micul epiploon uneşte ficatul cu mica curbură a stomacului şi cu duodenul unu. Prezintă o margine diafragmatică care se întinde din dreapta esofagului subdiafragmatic, până la nivelul feţei postero-superioare a ficatului stâng, şi o margine gastroduodenală, de la marginea dreap­tă a esofagului de-a lungul micii curburi gastrice şi a feţei posterioare a duodenului unu. Diviziunea pediculului glissonian în hilul ficatului, pediculul hepatic se divide în două pedicule (drept şi stâng) separând ficatul în două părţi independente: ficatul drept şi ficatul stâng.

Venele hepatice.

Există trei vene hepatice principale care se varsă în vena cavă inferioară: vena hepa­tică stângă, vena hepatică mediană şi vena he­patică dreaptă. Vena hepatică stângă corespunde scizurii porte stângi şi separă ficatul stâng în două sectoare: anterior şi posterior (4). Vena hepatică mediană este formată din joncţiunea a două ramuri dreaptă şi stângă, în por­ţiunea mijlocie a ficatului. Vena hepatică dreaptă prezintă un trunchi venos gros, câteodată foarte scurt, care se varsă la nive­lul marginii drepte a venei cave inferioare şi dre­nează sectorul anterior şi posterior al ficatului drept. Venele hepatice dorsale în număr de 3-50, cu­prind venele posterioare, postero-laterale, postero-inferioare şi venele caudate.

Scizurile reprezintă frontiere între diferite teritorii hepatice. Scizura sagitală sau mediană reprezintă un plan ce trece prin marginea stângă a venei cave inferioare şi mijlocul fosei veziculei biliare şi cores­punde traiectului venei hepatice mediane. Scizura mediană separă elementele vasculo-biliare ale pe-diculului giissonian drept de cel stâng şi reprezintă linia de trecere a hepatectomiilor drepte, respectiv stângi. Scizura portă dreaptă corespunde pla­nului care trece prin vena hepatică dreaptă şi îm­parte ficatul drept în două sectoare: anterior şi posterior (4).



Reproducere după 4.
Segmentaţia ficatului: Anatomia segmentară (funcţională) a ficatului este definită prin distribuţia şi relaţiile între cele trei vene hepatice şi cei patru pediculi glissonieni care se întrepătrund alternativ. Ficatul prezintă opt porţiuni inde­pendente numite segmente. Segmentul 1 corespunde lobului caudat sau lobului Spigel, con­siderat autonom datorită aportului glissonian dublu drept şi stâng şi drenajului venos propriu prin venele caudate. Segmentul 2 corespunde secto­rului posterior stâng. Segmentele 3 şi 4 formează sectorul anterior stâng, segmentul 3 fiind situat la stânga, iar segmentul 4 la dreapta ligamentului falciform. Lobul pătrat reprezintă partea anterioară şi inferioară a segmentului 4, corespunzând sub-segmentului 4b. Partea superioară a segmentului 4, mai mică corespunde subsegmentului 4a.




Reproducere după 4.
Segmen­tul 5 corespunde părţii inferioare şi segmentul 8, părţii superioare a sectorului anterior drept. Seg­mentul 6 reprezintă porţiunea inferioară, iar seg­mentul 7.

Astfel ficatul stâng este construit din seg­mentele 4 (antero-medial), 3 (antero-lateral) şi 2 (posterior); iar ficatul drept din segmentele: 8 (antero-superior), 7 (postero-superior), 6 (postero-inferior) şi 5 (antero-inferior).

Reproducere după 4.
Arterele hepatice au o dispoziţie care prezintă o mare variabilitate. Astfel, trebuie avută în vedere vascularizaţia ficatului primitiv prin intermediul arterei hepatice stângi, arterei hepatice medii hepatice medii (ramură a trunchiului celiac) şi a arterei hepatice drepte ramură a arterei mezenterice superioare); în distribuţia obişnuită se constată absenţa arterelor hepatice stân­gă şi dreaptă şi prezenţa unei artere hepatice co­mune medii, ramură a trunchiului celiac, care după emergenţa arterei pancreatico-duodenale ia numele de artera hepatică medie (proprie).

Pe parcursul traiectului său artera hepatică medie dă mai multe colaterale: arterele pancreatico-duode­nale superioare, artera pilorică şi artera cistică; în alte situaţii artera hepatică medie vascularizează numai ficatul drept sau stâng, vascularizaţia ficatu­lui restant fiind asigurată fie printr-o arteră hepatică stângă fie printr-o arteră hepatică dreaptă (4).

Căile biliare extrahepatice - reprezintă porţiunea arborelui biliar vizibilă la examenul colangiografic, exceptând ampula Vater. Canalul hepatic stâng şi drept se unesc la nivelul convergenţei biliare formând calea biliară principală (hepatocoledocul). Căile biliare ac­cesorii sunt reprezentate de vezicula biliară şi ca­nalul cistic, care se implantează în calea biliară principală la nivelul marginii superioare a duode­nului unu. Canalul hepatic stâng (1,5 - 3,5 cm) este format prin unirea canalelor biliare ale segmentelor 2 şi 3 deasupra recesului Rex, primind pe parcursul traiectului său 1-3 canale de la segmentul 4 şi 1-2 canale de la segmentul 1. Canalul hepatic stâng, dispus iniţial desupra ramurei portale stângi, trece apoi anterior de aceasta pentru a se uni cu canalul drept. Canalul hepatic drept este format prin unirea a două canale sectoriale: anterior (vertical) şi pos­terior. Se găseşte anterior de ramura portală dreaptă şi evoluează extrahepatic, vertical, având un traiect scurt (0,5 - 2,5 cm) unindu-se cu canalul hepatic stâng la nivelul feţei anterioare a ramurii portale stângi sau a bifurcaţiei venei porte, dea­supra şi la dreapta bifurcaţiei arterei hepatice. Ra­mura dreaptă a arterei hepatice încrucişează faţa posterioară a hepato-coledocului la originea aces­tuia.

Convergenţa biliară formează un unghi variabil între 70° şi 90°, în situaţia în care canalul stâng este în cvasitotalitatea cazurilor orizontal şi prezintă o condensare numită placa hilară. Această particu­laritate permite abordul extrahepatic al canalelor biliare în cursul reparaţiilor biliare. Calea biliară principală are o lungime de 8 - 10 cm şi un diametru de 4 - 10 mm şi coboară la nivelul marginii libere a micului epiploon, pe faţa anterioară a venei porte, în dreapta arterei hepatice medii şi la acelaşi nivel.

Variaţiile anatomice ale canalelor biliare sunt diver­se şi relativ frecvente ceea ce im­pune, în anumite situaţii, necesitatea efectuării unei colangiografii în preoperator sau intraoperator. Vascularizaţia arterială a căii biliare principale pro­vine în special din artera pancreatico-duodenală superioară dreaptă, din care emerg două arteriole principale, paralele, care evoluează la stânga şi respectiv la dreapta hepatocoledo-cului (4).

Circulaţia limfatică se realizează prin două reţele: superficială şi profundă. Reţeaua limfatică superficială drenează limfa provenită din spaţiile interlobulare superficiale (subcapsulare) spre: pediculul hepatic, ganglionii retroxifoidieni supradiafragmatici (prin ligamentul suspensor), ganglionii retrocavi şi interaorticocavi (limfaticele din regiunea postero-inferioară) şi gan­glionii celiaci (prin ligamentul coronar stâng). Re­ţeaua limfatică profundă drenează limfa fie spre pediculul hepatic, urmărind pediculul portal în in­teriorul capsulei Glisson, fie spre ganglionii latero-cavi supradiafragmatici, urmărind traiectul venelor hepatice. La nivelul pediculului hepatic, există două canale limfatice paralele cu vena portă. Canalul drept, satelit căii biliare principale străbate ganglionul cistic, ganglionul intercisticohepatic (Quenu), apoi prin gan­glionii retroduodeno-pancreatici superiori se drenează în ganglionii periaortici. Canalul stâng, satelit al arterei hepatice, întâlneşte în traiectul său 2 - 3 gan­glioni limfatici, drenându-se în ganglionii celiaci.

Inervaţia ficatului provine în cea mai mare parte din plexul celiac, dar şi din ganglionii semilunari şi trunchiul pneumogastricului. Se disting două plexuri nervoase distincte: anterior (periarterial) şi poste­rior. Plexul anterior, provine din partea stângă a trunchiului celiac şi realizează o reţea în jurul ar­terei hepatice medii şi a ramurilor sale, inervând fi­catul stâng. Plexul posterior, este format din 3 sau 4 trunchiuri nervoase bine individualizate, care provin din partea dreaptă a trunchiului celiac şi inervează ficatul drept. El conţine nervul retrocoledocian, din care provin un filet pentru canalul cistic şi nervul extern al veziculei biliare (Latarjet); un grup retro-port format din 2 - 3 nervi şi un nerv retroarterial (4).

Fiziologia ficatului - hepatocitele sunt celule înalt diferenţiate, pre­zentând nume-roase funcţii: metabolice, sintetice, de stocare, catabolice şi excretorii.

Funcţia metabolică - ficatul este organul cen­tral implicat în homeostazia glu-cozei, răspunzând rapid la fluctuaţiile conceraţiei acesteia în sânge. În cazul unui metabolism încetinit, excesul de glucoza sangvină este şuntat în ficat pentru a fi stocat în glicogen, iar în cazul unui metabolism accelerat, fi­catul menţine nivelul glucozei sangvine prin glicogenoliză şi gluconeogeneză din aminoacizi, lactat şi glicerol.

Funcţia de sinteză. Majoritatea proteinelor serice, cu excepţia imunoglobu-linelor, sunt sinteti­zate în ficat. Albumina deţine rolul primordial în menţinerea presiunii oncotice plasmatice, scăderea acesteia în afecţiunile hepatice cronice, contribuie la apariţia edemelor şi a ascitei. În insuficienţa he­patică, scăderea nivelului protrombinei şi fibrinogenului sintetizate de hepatocite, determină apariţia unor hemoragii severe. Celulele endoteliale ale ficatului produc factorul VIII, fiind raportată o ame­liorare a hemofiliei după transplantarea hepatică. De asemenea, complementul şi alţi reactanţi ai fazei acute sunt secretaţi de ficat, ca, de altfel, şi anumite proteine ce intervin în legarea fierului, cuprului şi vitamina A.

Funcţia de stocare - la nivelul ficatului sunt stocate: glicogen, trigliceride, fier, cupru şi vitamine liposolubile. O stocare excesivă, poate determina afecţiuni hepa­tice grave, ca glicogenoza de tip IV şi hemocromatoza.

Funcţia catabolică - anumite substanţe endo­gene (hormoni, proteine serice) sunt catabolizate în ficat, menţinând o balanţă între producţia şi elimi­narea acestora. Ficatul are un rol primordial în detoxificarea organismului de substanţe xenobiotice ca: medicamente, produse chimice, anumite subs­tanţe ce provin din mediul înconjurător şi probabil produşi ai metabolismului bacteriilor intestinale.

Funcţia excretorie - principalul produs excretat de ficat este bila, sub forma unei mixturi apoase a bilirubinei conjugate, sărurilor biliare, fosfolipidelor colesterolului şi a electroliţilor. Bila pe lângă ex­creţia bilirubinei ca produs de degradare a hemului, are un rol important în absorbţia intestinală a gră­similor, în imunitatea mucoaselor diges-tive prin con­ţinutul de IgA şi participă la circulaţia enterohepatică (4).