Programa capes/brafitec ufpb-2012 ficha de inscriçÃO

PROGRAMA CAPES/BRAFITEC UFPB–2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

NOME: _________________________________________________________

ENDEREÇO: ____________________________________________________

CEP: _________________________ CIDADE: ________________________

ESTADO:______________________

E-MAIL: ____________________________

FONE PARA CONTATO: _________________

DATA DE NASCIMENTO:_________________

SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO

CURSO: ______________________________

PERÍODO A SER CONCLUÍDO NA DATA DA VIAGEM:____________

MATRÍCULA: _____________________
JÁ FOI CONTEMPLADO COM ALGUMA BOLSA DE INTERCÂMBIO?

( ) SIM ( ) NÃO

INTERESSADO EM QUAL PROGRAMA? (Coloque apenas o número 1 se opção única ou, no caso de interesse nos dois programas, coloque 1 e 2 indicando a ordem de preferência):

( ) REDE INSA

( ) INP-GRENOBLE
OBS.: ESTA FICHA DE INSCRIÇÃO SÓ É VÁLIDA QUANDO ACOMPANHADA DA DOCUMENTAÇÃO COMPLETA REQUISITADA PELO EDITAL.