Programme optionnel

Formulaire d’inscription

Si vous souhaitez vous inscrire à l’un des programmes ci-dessus, veuillez remplir le formulaire ci-dessous et le retourner par fax ou par courriel à l’agence de voyage HanaTour ITC) au plus tard le 6 juillet 2012.

* Ce formulaire est également disponible sur le site officiel du congrès : www.penkorea2012.org

■ Coordonnées

Titre M. / Mme
Nom	(prénom) (nom de famille) (Veuillez indiquer votre nom complet, tel qu’il apparaît sur votre passeport)
Centre PEN / Organisation		Pays
Tél		Fax.
Adresse courriel		Portable
N° passeport		Nationalité
Nom de votre hôtel à Gyeongju

■ Programme

Programme		Date	Prix (chambre double /chambre individuelle)
 OT-1	Séoul	15-17 septembre 2012	 685 USD  910 USD
 OT-2	île de Jeju	15-17 septembre 2012	 835 USD  1 045 USD
 OT-3	île de Jeju et Séoul	15-19 septembre 2012	 1 240 USD  1 615 USD
Nombre de participants		Total (USD) :
Chambre double :  deux lits  un grand lit		Je souhaiterais partager ma chambre avec ________________________

■ Règlement VISA MASTER Virement

Carte bancaire	Titulaire de la carte		Date d’expiration (mm/aa)
	Numéro de la carte		Signature du titulaire de la carte
Virement	Banque : Insa Branch, Korea Exchange Bank			Numéro de compte : 150-JSD-100978-9
	Code Swift : KOEXKRSE	Adresse : #192-18, Kwanhun-dong, Jongno-gu, Séoul, Corée du Sud		Bénéficiaire : HANATOUR ITC Inc.

* Veuillez envoyer ce formulaire accompagné d’une photocopie de votre passeport et de votre carte bancaire, le cas échéant à l’attention de Sue Lee, adresse courriel : [e-mail].

Signature : Date :