Programul impact

1. Aplicantul, titlul proiectului, localizarea si referinte

Programul	IMPACT			Tipul Proiectului
Acronimul Proiectului
Titlul Proiectului
Domeniul de interventie					Operaţiunea
Domeniul S/T al proiectului (UNESCO)					Sectorul economic

1.1 Aplicantul

Informatii despre Aplicant

Tip

Denumirea Organizaţiei

Numele abreviat

Sediul social

Localitatea

Judet/Sect.

Regiunea de dezv.

Strada/Nr.

Cod postal

Punct de lucru

Localitatea

Judet/Sect.

Regiunea de dezv.

Strada/Nr.

Cod postal

Act de constituire

Forma de proprietate

Nr. de inmatriculare

Cod Fiscal

Banca si Nr de cont

Capitalul Social in lei

Activitate principală (CAEN)

Domeniul S/T (UNESCO)

Activitate CD (CAEN 73)

DA / NU

Cifra de afaceri (din bilanţul contabil, în mii lei )

Realizat în anul anterior

Ultimul bilanţ contabil

Personal Angajat

în producţie

în cercetare-dezvoltare

în marketing/desfacere

în administraţie

Total

Studii superioare

Reprezentant legal

Titlu

Funcţia

Nume

Prenume

Nr. telefon

Nr. fax

E-mail

http:

Persoana responsabilă de realizarea proiectului în cadrul organizaţiei

Titlu

Nume

Prenume

Nr.telefon

Nr. fax

E-mail

http:

Produse / Servicii principale

Certificăm pe propria răspundere că datele înscrise mai sus sunt în conformitate cu realitatea

1.2 Capacitatea de a realiza proiecte
1.2.1 Experienţa în derularea unor proiecte similare
Vă rugăm să furnizaţi o descriere detaliată a celor mai relevante proiecte realizate în instituţia dvs de către membrii echipei de proiect în ultimii 5 ani (pt. max. 3 proiecte), menţionând pentru fiecare proiect:

6. 
   Scopul şi amplasamentul proiectului.
   
7. 
   Rezultatele proiectului.
   
8. 
   Rolul instituţiei solicitante (lider, partener) în etapele proiectului.
   
9. 
   Costul proiectului. Sursele de finanţare pentru pentru proiect şi sumele cu care au contribuit.
   
10. 
    Managementul proiectului.
    

Această informaţie va fi folosită la evaluarea experienţei necesare pentru managementul proiectelor din acelaşi domeniu şi de o amploare comparabilă cu aceea pentru care solicitaţi finanţarea.
1.2.2 Resurse
Maxim 2 pagini. Vă rugăm să descrieţi în mod detaliat diferitele resurse aflate la dispoziţia organizaţiei dvs, dar în special, următoarele:

5. 
   Venitul anual pe ultimii trei ani, menţionând, dacă este cazul, pentru fiecare an, numele principalelor surse de venit precum şi proporţiile din venitul anual la care au contribuit fiecare dintre acestea.
   

6. 
   Laboratoare, echipamente, software etc, relevante pentru proiect.
   

7. 
   Alte resurse relevante (e.x. voluntari, organizaţii asociate, reţele care ar putea, de asemenea, să contribuie la procesul de implementare).
   

8. 
   Drepturi de proprietate intelectuala realizate sau achizitionate relevante pentru proiect.
   

Aceste informaţii vor fi utilizate pentru a evalua dacă dispuneţi de suficiente resurse în vederea realizarii unui proiect la dimensiunea cerută de proiectul pentru care se solicită finanţarea.

1.3 Finantari anterioare din partea unor Institutii Europene
Aplicantul a primit finantari nerambursabile, contracte sau imprumuturi de la Instituţii UE, bănci europene (EBI, EBRD,EBCD, etc) sau State Membre UE in ultimii 5 ani?
DA / NU

Daca DA, va rugam sa specificati sursa de finantare si sa completati datele solicitate in tabelul urmator:

Titlul proiectului şi numărul de referinţă	Fondul , programul, EBI, etc. sau din altă sursă	Suma (EUR)	Data obţinerii

Cereri de finanţare, depuse (sau pe cale de a fi depuse) Instituţiilor UE, băncilor europene sau Statelor Membre UE în anul curent:

Titlul proiectului şi numărul de referinţă	Fondul , programul, EBI, etc. sau din altă sursă	Suma (EUR)