Proje konusu

İNŞAAT TÜM RİSKLER SİGORTASI

ÖN BİLGİ FORMU

Kaynak No/İsim:................................. Başvuru Tarihi: ......../......./........

TEKLİF SAHİBİNİN
Adı Soyadı	:......................................................................................................................
Ünvanı	:.......................................................................................................................
Telefonu	:.......................................................................................................................
e-posta	:.......................................................................................................................
Adresi	:.......................................................................................................................
Vergi dairesi /Vergi no	:.......................................................................................................................

SİGORTALININ
Adı Soyadı	:......................................................................................................................
Ünvanı	:.......................................................................................................................
Telefonu	:.......................................................................................................................
Adresi	:.......................................................................................................................
Vergi dairesi /Vergi no	:.......................................................................................................................

(Şantiye sahası dışında proje kapsamında kullanılacak adresler var ise ayrıca belirtiniz.)

Başlangıç Bitiş

• 
  Proje kapsamındaki işleri açıkça belirtiniz. (Söz konusu işlerin sözleşme metni ve vaziyet planını forma ekleyiniz.)
  

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

TARAFLAR	İSİM	SORUMLULUKLAR
İşveren
Ana Yüklenici
Alt Yükleniciler

• 
  Yüklenici firma, sigortası yapılmak istenen inşaatın proje bedeli kadar ya da daha üstünde bir değere sahip iş yapmış mıdır?
  

Varsa isim ve proje bedellerini yazınız. (Ek Sayfayı kullanabilirsiniz.)

SİGORTA BEDELLERİ

İnşaat İşleri (Malzeme, işçilik dahil)	Toprak, Hafriyat İşleri Bedeli
	Temel İşleri Bedeli
	Kaba İnşaat Bedeli
	Tesisat, Elektromekanik İşler Bedeli
	İnce İşler Bedeli
	Diğer İşler (Detaylı bilgi için ek sayfayı kullanabilirsiniz.)
	TOPLAM
Geçici Şantiye Tesis Ekipman
İş Makinaları (Piyasa rayiç bedeli)

• 
  Yukarıdaki maddeler kapsamında özellik arzeden işler varsa lütfen ek sayfada detaylarını belirtiniz.
  

İŞVEREN SORUMLULUK

Bu teminat İnşaat Tüm Riskler Sigortası ile birlikte olması kaydı ile ve isteğe bağlı olarak verilmekte olup, talebiniz halinde lütfen aşağıdaki kısmı doldurunuz:
Teminat limiti:
Şahıs Başına Bedeni:............................
Olay Başına Bedeni:.............................
Çalışan personel Sayısı (bu proje ile ilgili):....................................
Brüt işçilik ücretleri (bu proje ile ilgili):.........................................
Sigortalı bu iş kolunda kaç yıldır faaliyet göstermektedir?.........................
Çalışanların aynı / benzer işlerdeki iş tecrübesi asgari kaç yıldır?.................
İş güvenliği konusunda alınan tedbirler/eğitimler nelerdir?.............................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Son 5 yılda yaşanan bir iş kazası var mıdır?...........................................................
Cevabınız “Evet” ise, lütfen kazaların herbiri için oluş nedeni, sonucu, tazminat miktarını belirtiniz.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

RİZİKO ÖZELLİKLERİ

(Aşağıdaki soruları cevaplarken ek sayfayı kullanabilirsiniz.)

• 
  İnşaat alanının yakınında mevcut yapı var mıdır?
  

İnşaat alanının yakınında yapı var ise mevcut yapıların niteliği ve inşaat sahasına uzaklığını belirtiniz.

• 
  İnşaat eğimli bir arazi üzerinde mi gerçekleşecektir?
  
• 
  Temel kazısında yüzeyden kaç metre derine inilecektir? ............m
  
• 
  Temel tipi nedir (Tekil, tek yöne sürekli, çift yöne sürekli, radye, v.s.)?
  
• 
  Zemin tipini (Kaya, çakıl, kum, kil, dolgu,v.s.) veya grubu (A, B, C, D) ve sınıfını (Z1, Z2, Z3,Z4) belirtiniz.
  
• 
  İnşaat alanında jeolojik fay geçişi var mıdır?
  
• 
  Yer altı su seviyesi kaç metrededir? ...........m
  
• 
  İnşaat sahasında su tahliyesi gerekli midir?
  

(Gerekli ise tahliye edilecek su miktarını , kullanılacak pompaların rezerv kapasitelerini, pompların elektirkle mi mazotla mı çalıştığını belirtiniz.)

• 
  Yapıların kalıp sistemi (Prefabrik, hazır kalıp, tünel kalıp, ahşap kalıp, vs.) nedir?
  
• 
  Yapının taşıyıcı sistemi (çelik, betonarme, ahşap, v.s.) nedir?
  
• 
  Proje kapsamında destek, askıya alma, kazık çakma, jet grouting ve ankraj işleri gibi çevredeki yapıların taşıyıcı sistemini etkileyecek çalışmalar yapılacak mıdır?
  
• 
  İnşaat işleri mevcut bir binada gerçekleştirilecek ise mevcut binanın taşıyıcı sisteminde herhangi bir çalışma yapılacak mıdır?
  
• 
  Şantiye sahasında yangın, sel-su baskını, yer kayması, hırsızlık gibi risklere ve üçüncü şahıslara gelebilecek zararlara karşı alınacak önlemleri belirtiniz.
  
• 
  Şantiye sahasına en yakın deniz, göl, akarsu gibi su kaynaklarını uzaklıkları ile belirtiniz.
  

TALEP EDİLEN EK TEMİNATLAR

Talep edilen ek teminatları işaretleyiniz.
KLOZ 001 GREV, LOKAVT, KARGAŞALIK, HALK HAREKETLERİ, TERÖRİZM TEMİNATI

Talep Edilen Limit:....................
KLOZ 002 ÇAPRAZ SORUMLULUK TEMİNATI

Talep Edilen Limit:....................
KLOZ 004 GENİŞLETİLMİŞ BAKIM DEVRESİ TEMİNATI

Talep Edilen Süre:....................
KLOZ 006 EKSPRES NAKLİYE, FAZLA MESAİ TEMİNATI

Talep Edilen Limit:....................
KLOZ 007 UÇAKLA TAŞIMA EK GİDERLERİ TEMİNATI

Talep Edilen Limit:....................
KLOZ 013 ŞANTİYE DIŞINDA DEPOLANAN İNŞAAT MALZEMELERİ TEMİNATI

Talep Edilen Limit:....................

Adres:

KLOZ 100 MAKİNE VE TESİSAT İÇİN TEST TECRÜBE DEVRESİ TEMİNATI
KLOZ 102 YERALTINDA ÖNCEDEN MEVCUT KABLOLAR, BORULAR VE BENZERİ TESİSAT

Talep Edilen Limit:....................
KLOZ 111 ENKAZ KALDIRMA( İnşaat işlerinin azami %5’i talep edilebilir.)

Talep Edilen Limit:....................
KLOZ 113 YURT İÇİ (DAHİLİ) NAKLİYE TEMİNATI

Talep Edilen Limit:...................
KLOZ 115 KUSURLU İŞÇİLİK (DİZAYN HATASI) ÖZEL ŞARTI

Talep Edilen Limit:....................
KLOZ 119 İŞVERENE AİT BİNA VE TESİSLER ÖZEL ŞARTI

Talep Edilen Limit:....................
KLOZ 120 VİBRASYON, TAŞIYICI ELEMANLARIN ZAYIFLAMASI VEYA KALDIRILMASI

Talep Edilen Limit:....................
-------- 3.ŞAHIS MALİ MESULİYET TEMİNATI

Talep Edilen Limit:....................


ÖNEMLİ NOT: Yukarıdaki soru formunda talep etmiş olduğunuz limitler KOBİ Sigortaları Departmanı kabul limitlerinin üzerinde ise, çalışmakta olduğunuz Acentemiz veya Acentemiz’in bağlı bulunduğu Bölge Müdürlüğümüz tarafından sağlayabileceğimiz azami limitler tarafınıza bildirilecektir.

BU BAŞVURU FORMU……/..…/………TARİHİNDE ve SAAT …………….. İTİBARİYLE DÜZENLENMİŞTİR. İŞBU FORMDAKİ CEVAPLARIMIN EKSİKSİZ VE DOĞRU OLDUĞUNU VE HAZIRLANACAK POLİÇEYE ESAS TEŞKİL EDECEĞİNİ BEYAN EDERİM.

ACENTE SİGORTA ETTİRENİN

ADI : ADI :

SOYADI : SOYADI :

İMZASI : İMZASI :

NOTLAR